Брой 11/2017
Доц. д-р К. Праматаров, д.м.
Болница „Лозенец” – София
Крастата обикновено се приема като белег на лоша хигиена. Безспорно, лошите хигиенни условия допринасят за нейното по-бързо и мащабно разпространение. Но тъй като заразяването с краста става чрез директен телесен контакт, то има значение за разпространението й, половото сношение между инфектирани индивиди, по-близкия контакт на майката с децата и спането в общи легла. В някои затворени заведения като детски домове и ясли, или домове за отглеждане на стари хора и такива с умствени увреждания, крастата може да вземе размерите на епидемия. Приемът на имуносупресирани лекарства, наркотици правят инфекцията твърде възможна. Крастата продължава да се среща дори и в страни с висок жизнен стандарт каквито са повечето европейски страни и САЩ.
Причинителят на крастата е кърлеж Sarcoptes scabiei variation hominis. Зрелият женски акар е с размери 0.3-0.4 мм и може да се види даже с просто око. Мъжкият акар е наполовина по-малък. След оплождането мъжкият акар умира, докато женският акар търси подходящо място за преживяване. Женският акар има силно изразена долна челюст и прониква в дълбоките слоеве на роговия слой на епидермиса. Там той пробива тунел с дължина 0.5 – 5 мм като снася между 2 и 3 яйца в този тунел ежедневно. След 3-7 дни се оформя новата популация на кърлежите. Възрастният женски акар може да преживее до 2 месеца. Обикновено в кожата на човека могат да се открият 10-15 кърлежа. При малките деца и имуносупресирани индивиди броят им е значително по-голям.
При по-големи деца и възрастни най-същественият клиничен белег е силният сърбеж, още по-силно изразен през нощта, в резултат на което по кожата на засегнатия индивид се виждат следи от разчесване. Местата на инфестация с кърлежа са тези, при които кожата е сравнително по-тънка и нежна, например кожата между пръстите на ръцете, по воларната страна на китките, корема и при мъжете – препуциума. Обикновено, типичните клинични белези на крастата не се срещат по гърба, лицето и шията при възрастни, тъй като там кожата е по-дебела. При възрастни обривът на крастата не се среща по дланите и стъпалата по същата причина.
Най-типичният клиничен белег на краста е откриването на тунела, който е пробит от женския акар ductus femellae. /Фиг. 1/ Тунелът се вижда и с просто око. Представлява нишковидна белезникава лезия, като в единия край може да се види входа на акара, а в другия край като малка черна точка се вижда самия акар. Освен този типичен белег, по кожата на пациента се вижда дисеминиран дребен папулозен обрив, по-рядко с малки мехурчета, които са израз на алергична реакция спрямо инфекцията с кърлежа. /Фиг. 2/ Този папулозен обрив се счита като алергична реакция от бавен, късен, IV тип алергична реакция. Много често най-изразеният клиничен белег са обширните екскориации – белези от разчесване, които се дължат на интензивния нощен сърбеж и най-често именно екскориациите са причина пациентът да потърси лекарска помощ.
Диагнозата се поставя лесно, ако са налице всички типични кожни прояви – наличие на тунелче в гореспоменатите участъци, папулозен дисеминиран обрив по тялото и екскориации. Понякога се налага да се приложат две елементарни техники за доказване на диагнозата. Както вече се спомена, в единия край на тунелчето се вижда и с просто око черна точка, която е женският акар. Той може лесно да се отнеме със стерилна карфица и да се огледа на микроскоп без допълнително оцветяване. Другата техника предвижда в тунела, и по-точно в неговото отвърстие, да се вкара някакво багрило, което оцветява характерния за болестта скабиесен ход. Крастата има и няколко особени клинични варианти, които биха могли да създадат диференциално-диагностични трудности. Такъв е вариантът на крастата при малките деца. Тогава скабиесният ход, който показва проникването на акара в кожата, много често се вижда и с просто око по дланите и ходилата на кърмачето. /Фиг. 3/ Наличието на ход по длани и стъпала при възрастни е необичайно, тъй като там кожата е дебела, но при кърмачета кожата на дланите и стъпалата е все още твърде тънка и достъпна за всякакъв вид инфекции. В случая на краста при малки деца изисква и щателна проверка на възрастните, които са в контакт с бебето. При краста с няколко месечна давност в резултат на разчесването е възможно да се развие Scabies impetiginisata.
При този вариант преобладаващият обривен елемент са пустули, които са резултат на вторична бактериална инфекция, дължаща се на непрекъснатото разчесване. Обичайните клинични белези на крастата – скабиесен ход, папули и екскориации, в този случай не са така демонстративни, а се виждат предимно пустули. Не рядко пациенти с предразположение към алергични заболявания развиват кожни лезии, отговарящи на представата за екземен процес – Scabies eczematisata. Диагнозата не рядко е твърде трудна, тъй като върху основните лезии на крастата се развиват подмокрящи еритемни лезии с различна големина. Особен, но не рядък вариант на крастата е т.нар. краста на чистоплътните. Става въпрос за индивиди, които са допуснали да бъдат инфектирани с краста, но тъй като те спазват правилата за хигиена в голяма степен, то дисеминацията на скабиозните лезии е силно ограничена. Налице са единични лезии, отговарящи на първичната краста, а преобладаващият обрив е папулозният, който както вече споменахме е алергична реакция от късен, бавен тип. Дълго време тези пациенти се лекуват за алергична реакция, но безуспешно, тъй като основният причинител на състоянието – скабиесният кърлеж не е открит и съответно лекуван. Тези пациенти подчертават значението на щателния и подробен преглед на всички участъци на кожата.
Рядък, но не необичаен вариант на крастата е Scabies norvegica. Този вариант е описан най-напред в Норвегия в дом за стари хора с умствени увреждания. Този вариант може да се срещне при силно имуносупресирани болни и при болни със СПИН. По-коректно е този вариант да се нарича Scabies crustosa. При този вариант на крастата се обхваща кожата на цялото тяло и се стига до еритродермично състояние, което значи че е засегната кожата на цялото тяло с интензивен еритем, покрит със сквами и крусти с различен размер. Необичайно е за крастата, но в този вариант се среща образуването на голямо количество сквами по окосмената част на главата, което е нетипично за класическия вариант на крастата. Ноктите също се засягат – те са силно хиперкератотични с проява на субунгвална хиперкератоза. Не е сигурно, че пациентите съобщават за сърбеж, тъй като не рядко те са дементни, и дори да съобщават за сърбеж, наблюдаващият лекар рядко се насочва към диагнозата краста. При този вариант на крастата броят на акарите върху кожата е силно увеличен, надвишава многократно споменатите 10-15 акара при класическия вариант на крастата. В описан от нас случай акари се откриха и в роговата материя на ноктите.
Тъй като краста все още съществува, дори и в цивилизованите страни, то тя изисква широка диференциална диагноза. Силният сърбеж и алергичният обрив изисква диференциална диагноза с атопичния дерматит. Атопичният дерматит при децата специално започва с екземен процес по лицето, което не е характерно за крастата. При възрастни атопичният дерматит се характеризира с лихенифицирани участъци по флексорните повърхности. При себорейния дерматит сърбежът е незначителен. Еритемо-сквамозните лезии са разположени в себорейните области – назо-лабиална гънка, брадичка, чело, престернално и интерскапуларно. При контактния дерматит лезиите са ограничени и рядко са дисеминирани както е при крастата. При инсектния дерматит не се наблюдава генерализиране на обрива и се представя с групирани, често силно сърбящи папуло-везикуларни лезии.
Лечението за краста трябва да се прилага при всички членове на семейството и близките, които са имали контакт със заразения. Ако не се направи това, се рискува да се развие т.нар. „пинг-понг” инфекция, при която нелекуваните близки на пациента по-късно развиват симптомите на болестта и инфекцията започва отначало при лекувания преди това.
Класическото лечение за краста е със сярна маз – Ung. Sulfuri praecipitati 10-30%, в зависимост от възрастта на пациента. Лечението се прилага в 5 последователни дни, вечер, като сярната маз се намазва върху кожата от шията до пръстите на краката. След приключване на лечението болният се изкъпва и всички дрехи и спално бельо се сменят. Това лечение има своите неудобства – трае сравнително дълго време, сярата мирише, което е неприятно и за болния, и за околните. Същевременно, тя трайно зацапва дрехите. Сравнително често след лечение със сяра се развива постскабиозен дерматит, който изисква съответното лечение. По-приемливо е лечението с бензил бензоат в рициново олио 10-30% в зависимост от възрастта. Лечението бензил бензоат трае 3 дни като болният се намазва два пъти дневно, след което следват хигиенните процедури. Бензил бензоатът не мирише и се понася добре. Крастата не оставя имунитет, така че са възможни рецидиви, а също така и суперинфекции.
Особените варианти на крастата изискват по-различен начин на лечение. Импетигинизираната краста изисква най-напред да се овладее допълнително добавената бактериална инфекция със съответните антисептични разтвори и кремове и след това да се приложи антискабиозното лечение. Това се отнася и за екзематизираната краста. Първо се прилага лечение, с цел да се излекува екземния процес, а след това да се приложи терапията за краста. Крустозната краста изисква по-дълъг период на лечение, като специфичното лечение се налага да бъде приложено няколко пъти през една седмица. В останалите дни обилните крусти и сквами по тялото и главата на болния трябва да се третират със салицилови унгвенти, с цел да се премахнат крустите и сквамите и след това да стане възможно лечението за краста. При краста, която е с няколко месечна давност дори и след адекватна терапия, на местата на инфестация остават възелчета с големина на лещено до грахово зърно. Тези възелчета са хистиоцитоми, които не изискват антискабиозно лечение, а локално приложени кортикостероиди, особено ако са придружени с умерен сърбеж. Те не са симптом на неизлекувана краста. Понякога остава умерен сърбеж по цялото тяло и това налага приема на антихистамини и локални противосърбящи средства.
Особено внимание трябва да се обърне на хигиенните мерки след приключеното лечение. Личното и спалното бельо трябва да бъдат изпрани след приключване на лечението. Тези дрехи и тъкани, които са били в контакт с болния, но не могат да бъдат изпрани, трябва да бъдат изнесени навън за една седмица и да се избягва контакта с тях. Килими, тапицирани предмети и завивки трябва да бъдат почистени също, като рядко се налага специално почистване с химикали.
Литература
1. Праматаров К., Попова Л., Василева Сн. Scabies crustosa (norvegica) Дерматол венерол /1990/, 51-53
2. Brandy O. Scabies. In: Common Skin Diseases in Children (2003) Springer p. 105-110
3. Montag A. Extensive Outbreak of Scabies in a Nursing Home. Akt Dermatol (2017) p. 354-357
