Брой 12/2017
Д-р Н. Георгиева, доц. д-р Хр. Златанов, д-р К. Асенова
УНГ клиника ВМА – София
Въведение
Тонзилектомията е най-честата хирургична интервенция в УНГ практиката.
Има исторически данни за хирургичното лечение на сливиците отпреди 2 000 години. Основните оперативни техники са въведени в края на 19-ти и началото на 20-ти век.
До откриването на пеницилина индикациите за оперативна интервенция са обхващали повече критерии. По данни на американското дружество по УНГ заболявания в периода 1943 г. и 1983 г. са се извършвали между 1 и 2 милиона тонзилектомии годишно. Днес бройката в САЩ е средно 250 000 – 350 000 годишно, като това остава втората по честота операция в областта на главата и шията.
Съществуват доста спорове по отношение индикациите за операция. Най-общо
тези индикации могат да бъдат разделени на :
АБСОЛЮТНИ :
– увеличени по размер небни тонзили, предизвикващи обструкция на горни дихателни пътища (ГДП), sleep apnea, дисфагия, белодробни и сърдечно-съдови усложнения
– данни за прекаран перитонзиларен абсцес
– тонзилити, съпроводени с фебрилни гърчове
– съмнения за туморен/малигнен процес на тонзилата и необходимост от хистологично изясняване на диагнозата
– дифтерийно носителство.
ОТНОСИТЕЛНИ ИНДИКАЦИИ :
– 3 или повече тонзиларни инфекции за 1 календарна година
– хроничен тонзилит, неповлияващ се от медикаментозна терапия, с наличие на неприятен дъх и вкус
– стрептококов тонзилит, неповлияващ се от бета-лактамаза резистентни антибиотици
– едностранна хипертрофия на тонзила със съмнение за неоплазма
– системно заболяване, възникнало вторично от бета-хемолитично стрептококова инфекция (ревматизъм, нефрит).
КОНТРАИНДИКАЦИИ :
– хеморагична диатеза
– висок анестезиологичен риск или нелекувани хронични заболявания
– анемия
– остър инфекциозен процес.
Материали и методи
Съществуват множество противоречия по отношение на оперативните техники за извършване на тонзилектомия.
Най-прилагана е конвенционалната тонзилектомия, извършвана с помощта на инструментите на Фрир, Хурт, Маршек, ножица и „студена” тонзиларна примка.
При “ултразвуковата техника” се използва хармоничен скалпел, чрез който едновременно се отпрепарира тонзилата и се извършва коагулация. Повърхността на скалпела прорязва чрез вибрации с честота 55 500 Hz. Коагулацията се осъществява не чрез топлина, а чрез денатурация на протеините.
При “коблатор-техниката” накрайникът едновременно осъществява аблация (при минимална термична увреда на околната здрава тъкан), резекция, коагулация и хемостаза. Методът работи на принципа на радиочестотната аблация, при която се разкъсват молекулярни връзки без да се използва топлина. Тази оперативна техника изисква използването на операционен микроскоп.
В УНГ клиника на ВМА – София за период от три години са тонзилектомирани 274 пациента на възраст от 3 до 18 години.
В настоящата статия сме направили паралел между тези 3 метода на тонзилектомия, като сме сравнявали данни от анкетна карта за пациента (дадена от нас на пациентите), оперативния и постоперативен период.
Интраоперативно оценявахме следните критерии:
– продължителността на интервенцията
– степента на интраоперативно кървене (обилно, умерено, оскъдно)
Постоперативно оценявахме:
• ранно и късно кървене
• време за отпадане на фибриновите налепи
• болка, налагаща непрекъснат прием на аналгетици
• субективните данни от въпросника на пациента.
Във „Въпросник на пациента” (попълван с помощта на родителите) се оценява наличието на болка, температура, прием на храни и течности, физическа активност на 1-ви, 3-ти, 5-ти и 10-ти постоперативен ден.Тези показатели се оценяват по следната скала:
Оценка на болката: 0 – липсва , 1 – лека, 2 – умерена, 3 – много силна
Температура: 0 – липсва, 1- до 37,5 градуса, 2 – над 37,5 градуса
Прием на храни и течности: 0 – нормален, 1 – прием на течности и кашава храна, 2 – прием само на течности , 3 – невъзможност за прием на храни и течности.
Физическа активност – 0 – нормална, 1 – леко ограничена, 2 – силно ограничена, 3 – постелен режим.
Резултати и обсъждане
По отношение на времетраене на оперативната интервенция – най-кратко време е необходимо при техниката, използваща хармоничен скалпел, следваща по времетраене е техниката с коблатор, а конвенционалната техника е най-дълготрайна за изпълнение.
По отношение на интраоперативно кървене – най-минимално е кървенето при техниката с коблатор, следваща е техниката, използваща хармоничен скалпел. При тези 2 метода операцията протича практически „безкръвно”, което осигурява комфорта на хирурга (оперативното поле е чисто) и спестява излишна кръвозагуба на пациента.
По отношение на постоперативно кървене – най-минимално е кървенето при техниката с коблатор, а следваща е техниката, използваща хармоничен скалпел. Близо 4-5 пъти бе намален този показател. Причина за това са параметрите на коблатора и хармоничния утразвуков скалпел, при които наред с отпрепарирането на тонзиларната тъкан се прави и хемостаза на подлежащите малки съдове. Това облекчава ранния постоперативен период и обезсмисля прилагането на венозни кръвоспиращи медикаменти. На фигура 3 са представени процентите на пациентите с ранно постоперативно кръвотечение:
Пациентите, оплакващи се от кървене след оперативната интервенция (в първите 24 часа) са близо 10 пъти по-малко.
По отношение на постоперативна болка – най-безболезнена е техниката с коблатор, а най-болезнена – техниката с хармоничен скалпел, което се обяснява с по-голямата дълбочина на проникване на ултразвука и съответната увреда на околните тъкани . По-ранното отзвучаване на болката дава възможност за по-ранен прием на течности от пациентите и по-бързото им връщане към тяхната нормална ежедневна активност.
По отношение времето за отпадане на фибриновите налепи – най-бързо налепите отпадат при конвенционалната тонзилектомия, а най-бавно при техниката с хармоничен скалпел , поради по-голямата дълбочина на проникване на ултразвука.
Дни за отпадане на фибриновия налеп:
– при конвенционална тонзилектомия – 7-8 ден
– при употреба на коблатор – 8-9 ден
– при употреба на ултразвуков хармоничен скалпел – 10 ден.
По отношение на възстановяване на нормалната физическа активност и нормален прием на храни и течности – най-бързо възстановяване се регистрира при техниката с коблатор, а най-бавно – при тази с ултразвуков скалпел. Това е така, тъй като тези показатели са в пряка зависимост от наличието на постоперативна болка.
При наблюдаваните групи пациенти не бяха намерени съществени различия по отношение късните хеморагии между оперираните с трите вида оперативни техники. Това най-вероятно се дължи на патофизиологичния им механизъм, а именно – отпадане на постоперативния налеп и ерозия на подлежащ съд.
Изводи
Иновациите и разработките в областта на хирургичното лечение на сливиците доведоха до подобрение на ефикасността, безопасността, цената на процедурата и болничния престой.
Всеки един от трите сравнявани метода има своите предимства и недостатъци. Съвременните оперативни техники, използващи ултразвуков хармоничен скалпел и коблатор са лесни, бързи за изпълнение и значително по-безопасни от гледна точка на интра- и постоперативната хеморагия, а възстановителният процес при тях е по-краткотраен.
Недостатъците на съвременните техники са свързани с необходимостта от скъпо струваща апаратура, съответните консумативи и медицински персонал, обучен да борави с нея.
Книгопис:
1.Graham, John M.; Glenis K. Scadding, Peter D. Bull (2008). Pediatric ENT.
2.Kramer SP, Pasha R. (2005). Otolaryngology: Head and Neck Surgery – A Clinical & Reference Guide, Second Edition. Plural Publishing.
3.Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S. „Hemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in 15,218 patients“. Otolaryngology-Head & Neck Surgery(2005).
4.Stuck, B. A. et al.: „Die Tonsillektomie im Kindesalter.“ Dtsch Arztebl 2008
5.Hornibrook J (2009). „Response to: The role of tonsillectomy in reducing recurrent pharyngitis: A systematic review, from Jeremy Hornibrook”
6.Belloso A, Chidambaram A, Morar P, et al. “Coblation tonsillectomy versus dissection tonsillectomy: postoperative hemorrhage”.Laryngoscope 2003;113:2010-3
7.Fenton R.S., Long J. “Ultrasonic tonsillectomy” J otolaryngol 2000; 29:348-350
8.Parsons S.P., Cordes S.R., Comer B. “Comparasion of posttonsillectomy pain using the ultrasonic scalpel, coblator and electrocautery”.Otolaryngology – Head and Neck surgery (2006) 134, 106-113
