Брой 3/2018
Д-р Д. Влахова, Доц. д-р Р. Георгиева, д.м., Д-р В. Томова, Д-р Д. Дянкова,
Д-р С. Симеонова, Д-р В. Данкова
СБАЛДБ, Клиника по неонатология – София
Катедра Педиатрия, Медицински факултет, Медицински университет – София
Бронхопулмоната дисплазия (БПД) е най-честото усложнение на преждевременното раждане и остава един от съществените проблеми в детско пулмологично отделение. Решението за изписване от неонаталното отделение се основава на пълна оценка на състоянието на пациента и при изпълнение на определени изисквания, включително стабилност на дишането и храненето и обучение на полагащите грижи за пациента по отношение на проследяването на пациент с БПД и разпознаване на симптомите на влошаваща се белодробна функция. За осъществяване на добър контрол на заболяването, трябва да се подготви предварителен план за консултации и проследяване на белодробната функция, както и препоръки за предотвратяване на влошаване на състоянието и приложение на подходяща терапия при необходимост.
Определениие
БПД е хронично белодробно заболяване причинено от нарушено развитие на белодробната тъкан и белодробната съдова система, в следствие на въздействие на множество перинатални фактори (i, ii). БПД засяга най-често новородените с екстремно ниско тегло под 1000 г и е най-честата причина за белодробна заболеваемост в тази популация.
Консенсус на Националния Институт за Детско Здравеопазване и Развитие (NICHD) предлага определение за БПД основано на нуждата от кислородотерапия за най-малко 28-дни и класификация на лека, умерено тежка и тежка въз основа на нуждата от кислород и подпомагане с механична вентилация на 36 постменструална седмица (ПМС) (iii) за новородените преди 32 г.с. и на 56-дневна възраст за новородените след 32 г.с.. БПД се класифицира в зависимост от необходимото кислородно подпомагане в 36 РМА/56 д.в. за поддържане на tcsatO2>89%.
• Лека БПД: Новородени, които нямат допълнителни кислородни нужди.
• Умерена БПД: Новородени, които имат до 30% кислородни нужди.
• Тежка БПД: Новородени, чиито кислородни нужди надвишават 30% и/или имат нужда от СРАР/PPV.
Бронхопулмоналната дисплазия е свързана с удължаване на хоспитализацията, по-висока честота на белодрбони и сърдечно-съдови проблеми в първите две години от живота и изоставане в невропсихическото и физическото развитие (iv). Децата с анамнеза за БПД могат да продължат да имат белодробни проблеми през юношеството и като млади възрастни (v).
Патогенеза
Патогенезата на БПД остава сложна и ненапълно разбрана. БПД е следствие от действието на различни фактори, които могат да увредят малките дихателни пътища и това от своя страна може да наруши алвеоларизацията (алвеоларно септиране), водещо до обедняване на алвеоларната структура с намаляване на общата повърхност за осъществяване на газообмен. Развиващата се белодробна съдова мрежа може също да бъде засегната. Развитието на алвеолите и прилежащите съдове е свързано и съответно травмата и нарушеното развитие на алвеоларната структура води до нарушаване на развитието на белодробната съдова система и обратно. Увреждането на белия дроб в критичен период за развитието може да доведе до значителна белодробна дисфункция. Преждевременното раждане и последващата серия от събития (кислород, механична вентилация, инфламаторни агенти, инфекция) вероятно променя развитието на белия дроб състоящо се от алвеоларен и съдов растеж към преждевременно съзряване, което е свързано със стоп на алвеоларизацията и васкуларизацията и загуба на функционална белодробна тъкан (vi).
Мултисистемно засягане при новородени с тежка БПД
Малка група от новородени с тежка БПД се нуждаят от значително подпомагане на 36 ПМС и представляват предизвикателство по отношение на лечението и проследяването. Новородените в тази група са с най-висок риск за дълготрайни усложнения. Препоръките по отношение на поведението при деца с тежка БПД са насочени към поддържане на адекватна оксигенация и газообмен, намаляване на риска от инфекция и оптимизиране на растежа. Познати са няколко големи терапевтични категории, които се използват при лечение на деца с тежка БПД:
1. Кислородотерапия;
2. Вентилация (инвазивна или неинвазивна);
3. Противовъзпалителна терапия;
4. Намаляване на продължаващата външна увреда (аспирация);
5. Лечение на вторичните увреждащи последици (белодробна хипертония).
Кислородотерапия. Оптималната таргетна сатурация за подпомагане на растежа при избягване на токсичността остава неизвестна. Високата оксигенация може да доведе до токсичност, включително ретинопатия и повишен риск от инфекции (vii, viii). Механизмите на директна кислородна токсичност към белите дробове включва пролиферация на тип II алвеоларни клетки и фибробласти, промени в сърфактант системата, повишаване на възпалителните клетки и цитокините, увеличено отлагане на колаген и намалена алвеоларизация и васкуларизация (ix). От друга страна неадекватно ниската оксигенация подпомата развитието на белодробна хипертония (x), изоставане в растежа (xi) и изоставане в невропсихическото развитие (xii). Липсата на консенсус по отношение на кислородотерапията води до големи разлики между неонатологичните отделения. Последни данни показват, че поддържането на по-ниска таргетна сатурация не засяга комбинирания изход по отношение на РОП или летален изход, но увеличава смъртността при значително намалена честота на РОП при преживелите (xiii). Възможно е да има нужда от различни таргетни нива на сатурация при различните стадии на развитие. За новородени, които са близо до корегирана 40 ПМС, кислородната сатурация трябва да бъде около 93%; за кърмачета с пулмонална хипертония, тази граница трябва да се увеличи на 95%, недоносени новородени деца <32 г.с. 89-93% през първата седмица от живота.
Вентилация. Адекватна вентилация е необходима за поддържане на адекватен кръвно газов анализ, на физиологичен киселинно-алкален статус и в някои случаи за поддържане на оксигенацията. Въпреки че, пермисивната хиперкапния е подходяща стратегия за неонатологичното интензивно отделение за намаляване на вентилаторната токсичност при кърмачета с тежка БПД, пермисивната хиперкапния не може да бъде за сметка на декомпенсирана респираторна ацидоза. В тези случаи продължителна вентилация може да е необходима за подобряване на прогнозата. Наличните методи на вентилация – NIPPV, CPAP или интубация с механична вентилация са подходящи до определена възраст, в по-късна възраст е необходимо да се обсъди трахеостомия при необходимост от продължаване на механичната вентилация. След поставянето на трахеостома пермисивната хиперкапния все още трябва да е част от вентилаторното лечение на кърмачетата с тежка БПД. Трахеостомите са свързани с усложнения, включително инфекция на стомата, честа обструкция от секрети, формиране на гранулом и кървене. Подобряване на техниката и интензивните грижи допринасят за намалената заболеваемост и усложненията на трахеостомите в последните години (xiv).
Кортикостероиди. Кортикостероидната терапия при БПД се прилага по-рядко в последните години. Проучванията показват намаляване на честотата на БПД при приложение на кортикостероиди. Позитивните ефекти върху честотата на БПД са зависими от времето на приложение – ранно преди 96 ч като профилактика, умерено рано (7-14 ден) и късно (след 3 седмична възраст), продължителност и доза на приложение (xv, xvi, xvii). Доказано е, че стероидите подобряват продукцията на сърфактант, намаляват белодробния оток и намаляват възпалителните медиатори. Стероидите обаче, имат множество странични ефекти. Кратковременната токсичност включва хипергликемия, хипертония и хипертрофична кардиомиопатия (xviii, xix). Най-същественото, за което стероидите са известни, е значителния негативен ефект върху развитието на белия дроб, водещо до намалена алвеоларизация (xx). Един от най-важните странични ефекти на употребата на стероиди при недоносени новородени е свързан с изоставане в невропсихическото развитие, включително и повишен риск за церебрална парализа (xxi, xxii, xxiii, xxiv, xxv). Като резултат от тези проучвания, ранното и във висока доза профилактично приложение на кортикостероиди не се препоръчва. Поради риска от токсичност на стероидите, няколко стратегии могат да се обсъдат преди тяхното приложение:
1. Обсъждат се кърмачето, при които ползата от приложението надвишава значително рисковете;
2. Препоръчително е да се използва препарат, който е достатъчно ефективен при намалена токсичност.
В заключение, постнаталните кортикостероиди не трябва да се използват в рутинната грижа за пациенти с БПД. Изключение в случая са кърмачета, които са с тежка БПД и се нуждаят от вентилаторно подпомагане в 36 ПМС, като тогава се прилагат в кратък и ниско дозов курс.
Инхалаторни кортикостероиди. Понастоящем има малко проучвания показващи полза от приложението на инхалаторни кортикостероиди при кърмачета с БПД (xxvi, xxvii). При метаанализ на пет проучвания сравняващи ефективността на системните и инхалаторни кортикостероиди, не се установят статистически значима разлика, по отношение на смъртността, продължителност на кислородотерапия и механична вентилация, или честота на БПД и странични ефекти (xxviii). Няма данни по отношение на дълготрайния ефект.
Въз основа на наличните към момента данни, не се препоръчва ранното приложение на инхалаторни киртикостероиди. Въпреки недостатъчното проучвания по отношение на ефективността на инхалаторните КС, при по-големи кърмачета с тежка БПД, които са зависими в значителна степен от апаратното подпомагане и кислородотерапията, и имат данни за тежки и чести бронхиални спазми, приложението им може да е полза. Целта при тези пациенти е да се подобри белодробната функция и съответно да се намали броя на дните на механична вентилация и приложението на висока кислородна концентрация. Не са известни подходящите дози и дълготрайния ефект при този подход. При данни за подобрена белодробна функция (намален рСО2, подобрена оксигенация или намаляла обструкция), лечението може да се продължи за 7 до 10 дни. Не се препоръчва хроничното приложение на инхалаторно стероиди при пациенти с БПД, освен в случаите, в които кърмачето развива типична клиника на астма.
Намаляване на риска от гастроезофагеален рефлукс/аспирация. Гастроезофагеалния рефлукс е известно усложнение при новородени с БПД. ГЕР може да усложни респираторния статус при кърмачета с БПД, поради асоцииране с чести аспирации, пневмонии, апнея и невиреене (xxix, xxx, xxxi, xxxii, xxxiii, xxxiv). ГЕР при недоносените новородени може да доведе до повтарящо се белодробно увреждане поради аспирация на стомашно съдържимо и непреодолима обструктивна апнея. Фундопликацията е ефективна за контролиране на рефлекса в случаите, в които медикаментозното повлияване не е достатъчно (xxxv, xxxvi). Въпреки, че не може да се установи директна причинно следствена връзка между ГЕР и БПД, ясно е, че при малка група от кърмачета, лечението на ГЕР може да подобри белодробния статус. Постпилорно хранене може да предотврати аспирациите докато долния езофагеален сфинктер съзрява, удължава се интраабдоминалния сегмент на хранопровода и се подобрява БПД. Може да се опита назо-йеюнално хранене и да се прецени постигнатото подобрение. За новородени с гастростома, поставянето на гастройеюнална стома може да бъде обсъдено. Усложненията на йеюналното хранене включват нуждата от постоянно хранене и проблеми с поддържане на позицията на стомата. Специфични допълнителни проблеми с гастройеюналната стома са повишен риск от запушване и ентерална непроходимост. Емпиричен опит може да се направи с пост-пилорно хранене при кърмачета с тежка БПД. Подобрение трябва да се установи до 3-4 седмици. Ако постпилорното хранене продължава, нов опит за гастрално хранене трябва да се направи при регистрирано постоянно подобрение на белодробния статус.
Белодробна хипертония. Белодробната артериална хипертония (пулмонална хипертония, ПХ) е усложнение на тежката БПД, което се установява с нарастваща честота (xxxvii). При много пациенти с БПД, пулмоналната хипертония може да е лека и да се подобри с подобрения растеж на пациента. Обаче, при група от пациентите с тежка БПД, наличието на ПХ може да допринася за значителна заболяваемост и смъртност (xxxviii, xxxix, xl, xli). Рискови фактори за развитие на ПХ при БПД остават не напълно проучени, и вероятно е многофакторен процес. Новородени, които са малки за гестационната възраст (SGA) са с повишен риск за развите на ПХ в сравнение с новородени родени с адекватно за гестационната възраст тегло. Тежестта на белодробното заболяване вероятно също спомага за развитието на ПХ. Относителната роля на недоразвитите алвеоли, прееклампсията и олигохидрамниона остават противорчиви. Диагнозата на ПХ при БПД е често ехографска, въпреки че при клинично подозрение за поставяна на диагнозата може да е необходима сърдечна катетеризация, тъй като ехографията понякога може да подцени белодробното съдово налягане (xlii, xliii). Оценка с ехография трябва да се обсъди при всяко недоносено новородено с тежка БПД, което се нуждае от кислородотерапия и/или вентилация с позитивно налягане около 36 ПМС. Сърдечна катетеризация трябва да се обсъди и когато би имало полза от приложението на белодробни вазодилататори. За повечето пациенти с тежка БПД, лечението може да се ограничи до осигуряване на адекватен растеж и развитие. За пациентите с тежка ПХ, доказана с данни за дяснокамерна дисфункция и рефрактерна белодробна болест, може да е необходимо лечение с белодробни вазодилататори. Емпиричен опит с инхалаторен азотен окис може да бъде с благоприятен ефект, но е скъпо и може да е трудно да се преустанови. Силденафил може да се използва при кърмачета с тежка ПХ и БП (xliv, xlv, xlvi, xlvii, xlviii). В скорошна публикация на FDA се подчертава риска от приложението на силденафил при деца с ПХ между 1 и 17 години, поради увеличена смъртност при продължително лечение (xlix). Това вероятно ще ограничи още повече употребата му при пациенти с ПХ и БПД. Като всички вече споменати терапевтични подходи, при започване на това лечение трябва да се има предвид съотношението полза-риск за пациента.
Грижа за изписан пациент с тежка БПД
Първи преглед:
2 седмици след изписването, или на 40 седмици корегирана възраст, в зависимост от датата на изписване от неонатологичното отделение;
Втори преглед и последващи прегледи през първата година от живота:
На всеки 1 до 3 месеца в зависимост от нуждите на пациента (кислородотерапия, трахеостомия, диуретици….)
Прегледи между първата и втората година от живота:
На всеки 3-6 месеца
Прегледи между 2 и 3 годишна възраст:
Ако прогнозата при пациента е добра: по един преглед годишно до 14-18 годишна възраст (или на всеки 2 години след 10 годишна възраст)
При лоша прогноза: прегледите трябва да се насрочат според нуждите на пациента
След 18 годишна възраст:
Насочване към белодробна клиника за възрастни, особено в случаите на умерено тежка до тежка БПД
По време на първия преглед:
• Дайте на пациентите кратка и лесно разбираема информация за БПД и дългосрочната прогноза, времето за следващите прегледи и вероятните диагностични тестове. Подновете информацията и отговорете на всички въпроси при следващите срещи
• Семейна анамнеза: брой на сиблингите, анамнеза за алергии, астма и белодробни заболявания при роднини първа линия
• Фактори на средата: тютюнопушене на майката по време на бременността, пушещи членове на домакинството, домашни любимци
Антропометрични показания и персентили (растежни криви)
Хранене: количество, разнообразие, метод на хранене (сукане – лъжичка, назогастрална сонда, гастростома)
Документ за проведена профилактика с паливизумаб
Схема за провеждане на ваксинациите: получени ваксини, с документиране на проведени ваксини за пневмококи и грип
Данни за:
• Посещения на спешно отделение и хоспитализации поради белодрони проблеми (резултати от вирусологични белодробни тестове, ако са проведени)
• Епизоди на бронхообструкция или други белодробни заболявания лекувани извънболнично от педиатър
Оценка на основната терапия (бронходилататори, кортикостероиди, диуретици, медикамент за БХ): възможности за промяна на терапията
Специфична оценка за пациенти на кислородотерапия или с трахеостомия: кислороден поток, устройство, постигната сатурация на кислорода
Статус по системи:
• Дихателна система: кашлица, диспнея (в покой, по време на хранене или по време на физическа активност)
• Оториноларингологичен статус: хрипове, стридор, апнеи
• Гастроинтестинална система: регургитации/повръщане, тегловна крива, епизоди на задавяне и аспирация
Статус: общо вид, състояние на дихателната система в покой, аускултиране на сърце и бели дробове
Препоръки за предотвратяване на белодробни инфекции и мерки срещу пасивното тютюнопушене
Определя се индивидуално за всеки пациенти според нуждите:
Образна диагностика: рентгенография, КТ на бял дроб, сцинтиграфия по показания
Кръвно-газов анализ (умерено тежка и тежка БПД с кислородотерапия в дома)
Електролитен баланс (при пациенти на диуретично лечение)
Мониторинг за апнеи
Фибробронхоскопия (при съмнение за структурна аномалия на дихателните пътища)
рН-метрия при съмнение за ГЕР
Пулсоксиметрия (показана при пациенти на кислородотерапия в дома преди нейното окончателно преустановяване)
Ехокардиография:
Показана в ранните месеци на проследяване като скрининг за ПХ в случаите на тежка БПД (на 2-3, 4-6 и 10-12 месеца)
Периодичен контрол при пациенти с пулмонална хипертония – необходимо е да се осъществява от детски кардиолог
Белодробна функция:
При деца преди 2 годишна възраст: зависи от наличните възможности за провеждане на белодробни функционални тестове за проследяване на пациентите
Започвайки от 3 годишна възраст: форсирана спирометрия с бронходилататорен тест. Годишен спирометричен тест. Белодробен обем. Отговор на бронходилататори след физическо усилие
Други тестове, като плетизмография, белодробен дифузионен тест и други – само с научна цел
Тестове за алергии: да се обсъдат при деца над 3 годишна възраст при персистиращи епизоди на бронхообтрукция.
Заключение
Преживяемостта при пациентите с бронхопулмонална дисплазия се подобри значително с използуване на новите методики за дихателна реанимация и профилактика на белодробното увреждане. В първата година от живота тези деца са с повишен риск от повтарящи се тежки белодробни инфекции (напр. RSV), астма, сърдечносъдова дисфункция и изоставане в невропсихическото развитие. Кърмачетата с тежка БПД остават с повишен риск от белодробна заболеваемост и смъртност в първите две години от живота. Тези пациенти са с повишена честота на рехоспитализации поради влошена белодробна функция в първите две години от живота. Hakulinen и сътрудници установяват постепенно намаляване на честотата на белодробни симптоми при децата 6-9 годишна възраст в сравнение с деца 0-2 години (l). При деца и възрастни с анамнеза за БПД, КТ с висока разделителна способност показва белодробни аномалии, които корелират със степента на белодробна дисфункция. Кърмачетата с БПД са с повишен риск от дългосрочни белодробни и неврологични последици. Персистираща дяснокамерна хипертрофия или фиксирана ПХ неотговаряща на кислородотерапията е свързана с лоша прогноза.
