Гастроезофагеална рефлуксна болест – определение, класификация, честота

Брой 3/2002

Доц. Д-р Л. Матева

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) принадлежи към групата на пептичните заболявания. Възниква в резултат на действие на попаднал в хранопровода стомашен сок. Основна клинична изява и критерий за диагно­за са парещата болка зад гръдната кост и киселите регургитации. Болестта може да протече и с атипични симптоми. Лечението е продължително, тъй като заболяването има хронично-рецидивиращ ход. Сериозните усложнения са относително редки, но рязко намаляват качеството на живот на пациентите или са животозастрашаващи. ГЕРБ се среща се и като симптом при други заболявания на хранопровода (аксиална хиатална херния), на стомаха или на дванадесетопръстника (язвена болест).

Определение, класификация, честота

ГЕРБ е състояние, при което клиничните симп­томи се появяват вследствие на рефлукс на сто­машен сок в хранопровода при липса или наличие на увредена лигавица (езофагит).
В зависимост от липсата или наличието на езо­фагит, ГЕРБ се подразделя На:

• ендоскопски негативна ГЕРБ клиничните симп­томи са сбързани с гастроезофагеален рефлукс, но не се устанобяват ендоскопски видими промени по лигабицата на хранопробода;
• ГЕРБ с езофагит (рефлукс-езофагит) клинич­ните симптоми се съпътстват от различии по степен промени в лигавицата на хранопровода (в резултат на увреждащото действие на стомашния сок).

Степента на езофагита се определя ендоскопс­ки най-често по модифицираната класификация на Savary-Miller:

I-ва степен единична/и ерозии върху една лигавична гънка;
II-ра степен множествени ерозии, които е възможно и да се сливат, но без циркумферентно обхващане на хранопровода;
III-та степенконфлуиращи ерозии с циркумфе­рентно засягане стените на хранопровода;
IV-ma степен-хронични промени: язва/U, стриктура/и, къс хранопровод;
V степен метаплазия на Barrett (Barrett синд­ром)

Клиничните симптоми са често наблюдавани в общата лекарска практика: пареща болка зад гръдната кост и регургитации се срещат съответно в 14% и 10% от населението у нас, тъй ка­то се касае за най-честото заболяване на хранопровода. Рискът за появата му е по-голям при мъжете, в сравнение с жените, като нараства с възрастта.

Рискови фактори:

• затлъстяване
• тютюнопушене, злоупотреба с алкохол
• прием на лекарства (особено нестероидни противовъзпалителни медикаменти, аспирин, нитрати, калциеви антагонисти, b-блокери, трициклични антидепресанти, доксициклин, теофилин/новфилин, витамин С, антихолинергици, прогесте­рон)
• хиатална херния

Клинична картина и диагноза

Клинична симптоматика

1. Типични (основни) симптоми:

• пареща ретростернална болка или диском­форт зад гръдната кост: възниква 30 мин. след ядене, в резултат от физическа активност в на­ведено положение, респ. в легнало положение (нощем); изчезва след прием на антиациди; ирадиира към гръдния кош и гърба
• регургитации на кисело или горчиво стомашно съдържимо.

2. Придружаващи симптоми:

• гадене; тежест (дискомфорт), парене или бол­ка в епигастриума (излъчват се нагоре); подуване на корема; ранно засищане; безапетитие; хълцане или уригване.

3. Атипични симптоми (единствена изява на заболяването):

• стенокардноподобна гръдна болка (задължително изключване на ИБС!)
• хронична кашлица, бронхоспазъм
• хронично дрезгав глас
• повишена саливация, зъбни ерозии
• кръвоизлив от хранопровода.

4. Алармиращи симптоми:

• дисфагия/одинфагия
• анемия
• загуба на телесна маса
• кръвоизлив
• анорексия

Предсказват тежко увреждане на гастроинтестиналния тракт, развитие на усложнения или злокачествено заболяване. Установаването им изисква незабавна консултация с гастроентеролог!

Диагноза

Базира се на клиничните симптоми и инструменталните изследвания, основно от които е езофагогастроскопията.

Инструментални изследвания:

Езофаго-гастроснопия: методът спомага за доказване на лигавични промени, развитие на услож­нения, вкл. на диафрагмална херния, определяне тежестта на езофагита, отхвърляне и/или потвърждаване съществуването на други заболявания.

• Комбинира се с биопсия с цел патохистологично доказване на промени, съмнителни за ме­таплазия на Barrett и/или неоплазма.
• Контрастното рентгеново изследване на хранопровода има допълнително значение: разкрива наличие на стриктури, язви, хиатална херния, неоплазма.

За потвърждаване на диагнозата ГЕРБ:

Ендоскопското изследване е незадължително при:

• типични клинични симптоми у млади хора

Задължително е при:

• възраст над 40 години
• алармиращи симптоми
• хроничен етилизъм
• атипични симптоми
• нощни симптоми (обичайно се установяват при по-тежък езофазит)
• липса на клинична ремисия след първоначалното лечение

Естествен ход на болестта:

Заболяването има хронично-рецидивиращ харак­тер.

Честота на рецидивите:

• при рефлукс езофазит в 90% от случайте на 6 месеца
• при ендоскопски негативна ГЕРБ в 75% на 6 месеца

Както бе вече споменато, при пациентите с ГЕРБ съществува риск от усложнения:

• рефлукс-езофагит в 30-40%
• язви на хранопровода в 2-7%
• стриктури на хранопровода в 4-20%
• язва (метаплазия) на Barrett в 10-15%.

При болните с метаплазия на Barrett рискът за развитие на аденокарцином е 30 -40 пъти по-висок, в сравнение с този при здравите индивиди.

Лечение

Цел:

1. Клинична (симптоматична) ремисия
2. Предпазване от усложнения (язви, стрик­тури, метаплазия, неоплазми)

Принципи:

• Повлияване на мотилитетните нарушения на хранопровода и стомаха (намаляване на рефлукса) прокинетици, общи мероприятия, хирургия
• Намаляване на увреждащото действие на киселинния фактор (pH на хранопровода >4) Н2 рецепторни антагонисти, инхибитори на протонната помпа, антиациди

Подобряване защитата на лигавицата мукозопротектори.

Поведение:

Общи мероприятия (промени в начина на жи­вот):

• корекция на телесното тегло
• повдигане на горната част на тялото при сън с 15-20 cm
• избягване на: носенето на твърде тесни дрехи и колани, продължителен престой в наведено и/или клекнало положение, голямо физическо натоварване особено след нахранване
• хранене: често, бавно, на малки порции, не късно нощем, храната да се сдъвква добре, да се ляга 2-3 часа след нахранване
• да се ограничи приема на: пържени, пикантни и мазни храни; яйца, лук, чесън, краставици, домати и доматен сок; шоколад, кафе, кока кола, черен чай; оцет, цитрусови плодове и сокове от тях, газирани напитки
• да се преустанови : тютюнопушенето и консумацията на алкохол
• избягване на (корекция в) приема на медикамен­та (виж рискови фактори)

Стратегии за лечение:

1. Възходяща стъпаловидна терапия

Индикации са леките и средно-тежките форми на заболяването ендоскопски негативна ГЕРБ, рефлукс езофагит I-ва и II-ра степен.
Предимства на този вид терапия: подходяща е за общата практика, включва малък брой медикаменти (с ниска цена и добър комплайанс).

Схема на лечение:

Първа стъпка: промени в начина на живот + ан­тиациди

• за предпочитане гелни форми, съдържащи алуминиев и магнезиев хидроокис Almagel (Almalox и други) в доза 4×1 супена л., 30 мин. преди хранене и/или преди сън
• при употреба на таблетки смучене или сдъвкване
• или Sucralfate 3×1,0 д преди храна и 1,0 д — пре­ди сън
• продължителност на лечението: 4-8 седмици
• следва прием на антиациди (при нужда) или поддържащо лечение със Sucralfate в продължение на 4-6 седмици

При липса на ефект се преминава към втора стъпка прокинетици или Н2 блокери

• прокинетици Cisapride (Coordinax)* 30-40 тд/дневно 3 х 10 тд 30-15 мин. преди хранене и 10 тд преди сън
• или Н2 блокери (Ranitidine 300-600 мг/дневно 2 х 150 мг, 2 х 300 тд или 3-4 х 150 тд; или Famotidine 40-80 мг/дневно 2 х 20 тд до 2 х 40 тд)
• продължителност на лечението: 4-8 седмици
• следва поддържащо лечение със Cisapride 20 тд/дневно, за 4-6 седмици

*внимателно при риск от ритъмни нарушения!

При липса на ефект: трета стъпка инхибито­ри на протонната помпа

• Omeprazole 40 мг/дневно 2 х 20 тд
• продължителност на лечението: 4-8 седмици
• следва поддържащо лечение със Cisapride 20 тд/дневно, в продължение на 4 6 седмици

При липса на ефект или рецидив консултация с гастроентеролог и контродна ендоскопия!

2. Низходяща стъпалобидна терапия

Желателно е да се провежда съвместно с гаст­роентеролог.
Индикации: изразени клинични симптоми, рефлукс-езофагит III-та V-ma степен.
Предимства: бързо овладяване на симптомите и въздействие върху лигавичните промени

Схема на лечение:

Първа стъпка:

• Omeprazole 40 мг/дневно + Cisapride 40 тд/дневно
• продължителност на лечението: 4-8 седмици
• следва поддържащо лечение с Omeprazole 20 мг/дневно (ежедневно или интермитентно според оплакванията), или Н2 блокер (Ranitidine 300 мг/дневно или Famotidine 40 мг/днебно) + Cisapride 20 тд/дневно, в продължение на 3 месеца

При липса на ефект се преминава към втора стъпка задължително съвместно с гастроен­теролог:

• Omeprazole 80 мг/днебно (2 х 40 mg) + Cisapride 40 тд/дневно
• продължителност на лечението: 3 месеца
• следва поддържащо лечение с Omeprazole 20 мг/дневно ежедневно или интермитентно (спо­ред оплакванията) + Cisapride 20-30 тд/дневно, в продължение на 3 месеца.

При липса на ефект или поява на рецидив е за­дължително да се направи консултация с гастро­ентеролог и контролна ендоскопия!

Обсъждането за оперативно лечение (съвмест­но с гастроентеролог и хирург) може да се има предвид при:

• неспазване на лекарските предписания от страна на пациента включително нежеланието му да проведе продължително медикаментозно лечение
• неповлияване на заболяването, въпреки адек­ватно проведеното лечение
• поява на усложнения
• поява на алармиращи симптоми
• високостепенна метаплазия на Barrett с опасност от развитие на карцином на хранопровода.