Диетичен режим при бъбречнокаменна болест

Брой 6/2002

Д-р А. Забунов

Честотата на бъбречнокаменната болест (БКБ) сред популацията е около 3%. Продължителността на лечението е различна, а социалноикономическите последствия значителни. Клиничната карти­на е достатъчно характерна, а „диагнозата“ понякога е и „в ръцете на пациента”…

Съвременната медицина разполага с голем и възможности за диагностика и лечение на кризисно-болковия стадий, включително и с редица инвазивни и оперативни техники. Проблема­тично е противорецидивното лечение, предвид неговата продължителност и страничните ефекти на повечето от прилаганите медикаменти. Това обуславя лош комплаянс и прекъсване на терапията при голяма част от пациентите.

Ето защо е обясним интересът на болните и на техните близки към диетичните ограни­чения и препоръки, които налага заболяването БКБ. Този инте­рес се усилва и от факта, че в медицинската литература се препоръчват диети, които на практика изключват почти всички храни. Съвременната наука за диетите предлага актуална информация и за ефекта на отделните хранителни компоненти върху pH и състава на урината, имащи отношение към образуването и растежа на конкрементите.

Предлагаме основни диетични препоръки, които ОПЛ и специалистът-нефролог трябва да имат предвид като част от лечебната схема на БКБ.

Течности

Хидратацията увеличава уринния ток, ограничава контактното време с потенциални адсорбтивни повърхности и намалява концентрацията на съставки ка­то калциев фосфат, калциев ок­салат и мононатриев урат. Паралелно с това обаче, се намаля­ва и концентрацията на основни инхибитори на кристализацията цитрат, магнезий и т.н., като сумарният ефект е решително в полза на хидратацията. Установено е, че приемът на 2500 мл течност за 24 ч. понижава литогенезата със 70% при хиперкалциурия и с 40% при урикозурия. Препоръчват се немлечни, хипооксалатни течности, като „меката“ вода няма предимства пред „твърдата“.

Нощното уриниране е показател за адекватна хидратация (особено показна през нощта), когато урината е най-концентрирана. Достатъчно е да се изпива чаша вода преди сън и през нощта след уриниране.

Тест-лентичките за изеледване относително тегло на урина­та са много удобни за обективизиране на хидратацията и в домашни условия.

При дневна диуреза над 2500 мл., и относително тегло на урината по-ниско от 1010, е постигнат консенсус за прием на 250 мл вода на четири часа и след всяко хранене, включително и през нощта.

Готварска сол

Повишеният прием на натрий с диетата стимулира калциевата екскреция, поради сходен тубулен механизъм на излъчване и повишава уринната концентрация на калциев фосфат и моно­натриев урат, като същевременно намалява уринния цит­рат. Хипонатриевият режим е наложителен, тъй като готварската сол индиректно увеличава диурезата и води до редица други полезни ефекти, като;
❖ намалено артериално налягане;
❖ подобрена хемодинамика при сърдечно-съдови заболявания;
❖ забавяне на атерогенезата;
❖ противооточен и косвен калий-съхраняващ ефект.

Белтъчини

Доказана е връзка между уве­личения белтъчен внос и развитието на уролитиаза. Вегетарианската диета, независимо от повишеното съдържание на оксалат, намалява риска от образуване на бъбречни конкременти. Белтъчното претоварване повишава гломерулната филтрация и екскрецията на калций, оксалат и урати. Наблюдава се преходна метаболитна ацидоза, която повишава резорбцията на калций от кости­те и калциурията, докато уринният цитрат и реабсорбцията на калция в дисталните тубули намаляват. Съдържащите сяра аминокиселини в животинските белтъци имат значително поизразен калциуретичен ефект. Уринният сулфат самостоятелно, не се приема за рисков фактор, но при хиперкалциурия се предполага, че свързва кал­ция в комплексни съединения, които са трудно резорбируеми в дисталните тубули. Вероят­но, освен калция, сулфатите и уринното pH, има и други неизвестни фактори, определящи по-високата честота на литиазата при прехранване с бел­тъци.

Установена е пряка зависимост между количеството бел­тъци в диетата, съпътстващите урикозурия и оксалурия, и вероятността от калциево-оксалатна литиаза. От друга стра­на, подкисляването на урината след белтъчен внос, повишава тубулната реабсорбция на цит­рат и повишава риска от калциева кристализация.

Очевидно е, че повишеният прием на белтъци в диета е по­тенциален рисков фактор за развитие на уролитиаза, както поради увеличаване на уринна­та концентрация на калций, ок­салат и пикочна киселина, така и във връзка с „оптимизиране на средата11 за „нарастване на конкрементите11 чрез подкисляване и хипоцитратурия.

Калций

I.  Традиционното ограничаване на приема на калций с храната понастоящем се приема за несъстоятелно, предвид стимулирането на чревната абсорбция на оксалати с последваща хипероксалурия. Същевременно се повишават нивата на витамин D и паратхормона, което засилва костната резорбция с последваща хиперкалциурия и риск за развитие на БКБ. При жени в менопауза, които са на продължителна хранителна добавка с калций, появата на нефролитиаза е по-малко вероятна, тъй като в тази възраст стойностите на паратхормона и вита­мин D са значително понижени.

Алкохол

Алкохолните напитки обикновено съдържат калций, оксалат и гуанозин, който се метаболизира до пикочна киселина. Дока­зана е пряка зависимост между нивото на алкохолемията, урикемията и урикозурията. Острото покачване на алкохолното съдържание в кръвта води до хипероксалурия, магнезиурия и хиперкортизолизъм, който засилва костната резорбция. Хипер­калциурия и хиперфосфатурия се наблюдават при хроничен алкохолизъм, без да се променят серумните нива на калция и фос­фора. Преходно намаление на уринното pH се наблюдава след обременяване с етанол.

В същото време, алкохолът во­ди до магнезиурия и подчертана полиурия с хипосатурация достатъчно основание за отхвърляне на мнението, че консумацията на алкохол е съществен рисков фактор за БКБ. Приема се, че нискоалкохолни напитки като бирата популярни с диуретичния си ефект, са по-скоро полезен компонент в диетичната профилактика на БКБ.

Оксалати, цитрат и фибри

При повечето болни с БКБ се установява хипероксалурия в резултат на ендогенния метаболизъм на някои аминокиселини, напр. глицин и хидроксипролин (60%), на аскорбиновата ки­селина (25 30%) и на оксалатите от хранителен произход (10 15%). Ендогенният оксалат е постоянна величина. Прави впечатление, че хипероксалурията при пациентите с литиаза не се променя след ограничаване на оксалатния прием в диетата. При нормални условия, чревната абсорбция на оксалата е пасивна понижава се от чревните бактерии, които го разграждат, и от свободния калций, с който формира неразтворими комплексни съединения. При стеаторея калцият преципитира с нерезорбираните мастни киселини. Освоводеният окса­лат образува с натрия разтворими съединения с последваща хипероксалурия.

Предвид нормално ниското съ­държание на оксалат в често използваните храни и незначителната степен на неговата абсорбция, ефектът от диетичното му ограничаване е съмнителен, при условие, че се изключи заболяване на тънките черва.

Като природен инхибитор на литиазата, цитратът в урината свързва хелатно калция в силно разтворим калциево-цитратен комплекс и намалява вероятността от преципитация на калциеви оксалати и фосфати. Абсорбираният в червата цитрат се превръща в бикарбо­нат. Последващата метаболитна алкалоза повишава уринния цитрат, докато ацидозата при хронична диария, бъбречната тубулна ацидоза, тази при тежки физически натоварвания, при хипокалиемия и при дие­та с високо белтъчно съдържа­ние, имат обратен ефект. Препоръчва се прием на калиебонатриев цитрат късно вечер, предвид високата концентра­ция на нощната урина. Естествените източници на цитрати плодовете и зеленчуците, не се предвиждат в диетата, както поради ниското им съдържа­ние на цитрат, така и във връзка с относително високия риск от хипероксалурия.

Диетичните фибри се препоръчват като хранителна добав­ка при различни заболявания, включително и при калциевата литиаза. Установено е, че фитокиселините свързват калция и намаляват чревната му аб­сорбция, без да променят съществено уринния оксалат и фосфат. Те се различават и по съдържание на оксалат:

• житни трици 240 мг/100 г;
• оризови трици -123 мг/100 г;
• трици от соя 17 мг/100 г.

При пациентите с хиперкал­циурия е показан приема на 10-15 г трици дневно, като вто­рична профилактика на литиа­зата. Липсват данни за БКБпротективен ефект на фибрите при здрави хора.

Витамини

Витамин С се метаболизира до оксалат. Не съществуват категорични данни за връзка на метаболизма му с калциевата литиаза независимо от дозата (понякога до 20 пъти над допустимата).
Като кофактор в оксалатната метаболитна верига, дефицитът на пиридоксин (витамин в6) увеличава оксалатната продук­ция и оксалурията, но проучванията в тази насока са недостатъчни, за да се направят практически заключения. В литературата липсват убедителни данни и за връзка между честотата на уролитиазата и ексцесивния диетичен прием на витамин D (например при мъже, оставени на диета с висок прием на витамин D) и/или излагането на слънчева светлина.

Други

Въглехидратната диета не повишава риска от БКБ, докато мазнините вероятно променят концентрацията на уринните съставки, но на този етап резултатите от изследванията са доста противоречиви.

Приети орално, магнезиевият окис и магнезиевият цитрат повишават уринната концент­рация на магнезия и цитрата и намаляват тази на оксалата, вкл. и на калциевия оксалат, понижавайки съответно и броя на рецидивите от уролитиаза. Не е ясно обаче, доколко може да се разчита на диетичните храни за компенсиране на магнезиевия дефицит.

„Алкалното натоварване” от цитрусови източници на калий повишава както съдържанието на цитрат, така и уринното pH.

Приема се, че добавката на ка­лий не увеличава честотата на уролитиазата, докато хипокалиемията потенциално повишава риска, поради съпътстващата калциурия.

При нефосфатна калциева литиаза, включването на неутрален фосфат към диетата, води до фосфатурия и хипокалциурия в резултат на по-ниските стойности на витамин D и на намалената калциева абсорб­ция.

При наличие на магнезиевоамониево-фосфатни конкременти, са желателни ниски нива на уринния фосфат. В диетата се препоръчва озраничаване прие­ма на фосфати и включване на калциева добавка, на свързващи фосфатите съединения, както и на алуминий-съдържащи антиациди.

Изводи

Уролитиазата е системно заболяване. При повечето пациенти с БКБ е налице вродено или придобито нарушение на абсорбцията, метаболизма или екскрецията на литозенните съставки, на промоторите и инхибиторите на кристализацията и/или отклонение в уринното pH. Диетичните препоръки са неизменна част от лечебната схема. Особено важно е в диетата да се озраничи приемът на белтъци и на готварска сол (до 6.0 з/дн.). Необходимо е да се увеличи диурезата (до над 2.5 л) предимно чрез приемане на несъдържащи мляко течности. Препоръчват се и нискооксалатните фибри (напр. Прием на трици до 15 г/дн.). Диетич­ните източници на магнезий и цитрат променят уринните ни­ва на калция при значителна част от случайте с уролитиаза. Фармакологичният внос на магнезий и цитрат е показан само при съответно доказан де­фицит, а консумацията на по-големи количества цитрусови плодове няма съществени предимства.

Заключение

В патогенезата на уролитиа­зата най-вероятно се съчетават няколко метаболитни нару­шения. Диетичното повлияване на един рисков фактор може да се окаже „вред­но” за друг. Затова пълноценното изследване на болния с БКБ включва и щателна диетична анамнеза с последващи индивидуални пре­поръки за найподходя щ диетичен ре­жим.

Диетичната профилактика и метафилактика на БКБ разполага с възможен, но по редица причини все още недостатъчно използван потен­циал. Интересен е и фактът, че препоръчваните диетични насоки почти съвпадат с насоките при най-честите социалнозначими заболявания артериална хипертония и атеросклероза. Ето защо, адекватната диета при БКБ обикновенно лесна за изпълнение, излиза извън рамките на едно заболяване и придобива важно и широкообхватно здравно значение.