Брой 9/2014
Д-р Д. Марчов, д-р В. Трайков
МБАЛ „Токуда Болница София”
1. Въведение
Предсърдното мъждене (ПМ) е най-честата аритмия в клиничната практика. Тя се характеризира с „хаотична“ предсърдна електрическа активация. На повърхностната ЕКГ се визуализира като неправилни модулации на изоелектричната линия познати като f-вълни (Фигура 1). В резултат се губи ефективна механична предсърдна контракция. Неправилната предсърдна активност определя хаотичното провеждане през AV възела, което се наблюдава на ЕКГ като аритмична камерна активност. Загубата на ефективна предсърдна контракция и аритмичната сърдечна дейност определят редукцията на сърдечния дебит с 10-20% при пациентите с ПМ. В резултат на това се изявяват най-честите симптоми на аритмията – лесна умора, сърцебиене, задух, хипотония. Персистиращата тахиаритмия може да доведе до потискане на левокамерната систолна функция – т.нар. тахикардно индуцирана кардиомиопатия.
ПМ възниква както при пациенти със структурно здраво сърце (т.нар. идиопатично ПМ), така и при наличието на структурно съдечно заболяване – напр. ИБС, артериална хипертония, клапни пороци, кардиомиопатии, миокардити и др. Някои несърдечни заболявания също са свързани с повишена честота на предсърдно мъждене. Класически примери за това са тироидната дисфункция, електролитни нарушения, затлъстяването, синдромът на обструктивна сънна апнея. От клинична гледна точка се различават следните типове ПМ:
- Пароксизмално ПМ – епизодите прекъсват спонтанно или след лечение в рамките на 7 дни от изявата.
- Персистиращо ПМ – епизодът на ПМ продължава над 7 дни
- Дълготрайно персистиращо ПМ – давност над 12 месеца
- Перманентно ПМ – когато след дискусия между лекаря и пациента се взема решение да не се правят по-нататъшни опити за възстановяване на синусов ритъм.
Освен медикаментозните подходи за лечение на ПМ, през последните две десетилетия се разработиха и редица методики за повлияване на аритмията чрез катетърната аблация, които са разгледани накратко в настоящия обзор.
2. Електрофизиологични механизми и патофизиологични основи на катетърната аблация при предсърдно мъждене
За възникването на ПМ са необходими тригери, които да инициират епизода, както и субстрат в предсърдията със съответни анатомични и електрофизиологични свойства, който да осигури поддържане на аритмията. Съвременната методика за аблация е насочена както към тригерите, така и към субстрата на ПМ. Счита се, че при пароксизмалните форми на ПМ ролята на тригерите е водеща, докато при персистиращото ПМ нараства ролята на субстрата.
1.1 Тригери
Това най-често са залпове на високочестотна ектопична предсърдна активност. В основната си част те произхождат от белодробните вени. Тези вени по част от протежението си, от остиума към дистално, притежават мускулни ръкави от предсърден миокард. Този миокард има особени електрофизиологични свойства, позволяващи изявата на ектопична активност, която служи за тригер на ПМ.
2.1. Аритмогенен субстрат
В резултат на редица процеси в предсърдния миокард настъпват различни промени в неговата структура и електрически свойства и изявата на аритмогенен субстрат – т.нар електроанатомично ремоделиране. В резултат на тези промени предсърдният миокард се променя по начин, който улеснява възникването на ПМ. Изявата и персистирането на аритмията сама по себе си способства развитието на това електроанатомично ремоделиране, а в други случаи то настъпва в резултат на други болестни процеси – обременяване при клапен порок, възпалителни процеси в миокарда. Това ремоделиране може да обясни хронично–прогресиращия ход на ПМ (от пароксизмални форми към по-продължителни персистиращи епизоди и перманентно ПМ). Съвременният подход към аблацията на ПМ е насочен както към повлияването на тригерите, така и към модифициране или елиминиране на аритмогенния субстрат.
3. Техники на катетърна аблация при предсърдно мъждене
Основни техники, прилагани при аблацията на предсърдното мъждене
Първите докладвани данни в областта на катетърната аблация при ПМ датират от края на 90-те години на XX век, когато се установява ролята на белодробните вени за възникване и поддържане на ПМ. Докладваната тогава методика включва фокални лезии дълбоко в пулмоналните вени, в зоните откъдето произхождат тригерите. Впослествие този подход е изоставен поради висок риск от развитие на стенози на белодробните вени и се преминава към т.нар сегментна изолация, при която се откриват зоните на преференциално провеждане от лявото предсърдие към аритмогенните миокардни ръкави на белодробните вени. Чрез къса линейна лезия това преференциално провеждане бива елиминирано, което води до електрическа изолация на белодробните вени от останалата част от лявото предсърдие. По-нататъшната еволюция на методиката доведе до въвеждането на антралната изолация на белодробните вени, при която се създават циркулярни лезии в зоната на антрумите на белодробните вени, с което се постига изолация на белодробните вени от останалата част от лявото предсърдие. По този начин освен постигане на „изолиране“ на тригерите от лявото предсърдие се постига и повлияване на аритмогенния субстрат локализиран в антрума. Апликацията на енергия далеч от тубуларната част на белодробната вена елиминира риска от развитие на стеноза на белодробните вени (Фигура 3). Описаните лезии при антрална изолация на белодробните вени се постигат чрез разположени една до друга точковидни лезии от приложението на радиофреквентна енергия или чрез използване на специални катетри, които позволяват приложение на енергия от няколко полюса и лесно и бързо създаване на циркулярна лезия в зоната на антрума. В последния случай се използва радиофреквентна енергия, както и криоенергия посредством специален криобалон. При класическия метод за антрална изолация на белодробните вени чрез приложение на точковидни лезии е необходимо използването на нефлуроскопска система за триизмерен мепинг. Последната позволява изграждане на анатомична карта на лявото предсърдие, върху която да се маркира локализацията на лезиите. Повечето системи позволяват към картата да се интегрира образ от компютърна томография или магнитно-резонансна томография на сърце с контраст. Използването на система за триизмерен мепинг значимо редуцира дозите на рентгеново лъчение. Изолация е постигната когато се елиминират електрическите потенциали от мускулните ръкави в белодробните вени. В някои случаи тези потенциали персистират, но остават дисоциирани от останалата предсърдна активност.
Антралната изолация на белодробните вени е основна стъпка при аблацията на белодробните вени и при по-голямата част от пациентите с пароксизмално ПМ е единствената стъпка, осигуряваща дългосрочен процедурен успех. При пациенти в персистиращо ПМ и в частност тези в дълготрайното персистиращо ПМ, се налагат и допълнителни аблационни лезии. Обикновено те се изразяват в линейни лезии на покрива на лявото предсърдие, свързващи антрумите на лява и дясна горна белодробна вена или линейна лезия, свързваща лявата долна белодробна вена и митралния анулус в зоната на, митралния истмус. Целта на тези линейни лезии е да модифицират аритмогенния субстрат извън антрумите на белодробните вени. За модификация на аритмогенния субстрат се използват и други методики, използващи възможностите на съвременните системи за триизмерен мепинг. Такава е аблацията на комплексни фракционирани предсърдни електрограми (CFAE). Това са зони от предсърдния миокард, които по време на аритмия се характеризират с много висока честота на активация или демонстрират силно фрагментирана активност.
4. Индикации и резултати
Катетърната аблация при ПМ значимо повишава качеството на живот. Според действащите в момента препоръки катетърната аблация трябва да се включи рано в терапевтичния алгоритъм (Фигура 5). Индикациите за катетърна аблация според последните препоръки на Европейското кардиологично дружество са представени на таблица 1. За отбелязване е факта, че индикацията за катетърна аблация при пароксизмално ПМ, неповлияващо се от антиаритмични медикаменти е клас I с ниво на доказателственост А.
Ефективността на процедурата според проучванията показва по-добри дългосрочни резултати в сравнение с медикаментозното лечение. Публикуваните данни сочат дългосрочна ефективност от процедурата над 80%. Типът на ПМ определя и изходът от процедурата, като най-добри резултати се получават при пациенти с пароксизмално ПМ, а най-висока честота на рецидивите се получава при пациенти в дълготрайно персистиращо ПМ. При около 30% от пациентите се налага повторна процедура поради рецидив на аритмията. Механизмът на рецидивите при огромния брой пациенти с пароксизмално предсърдно мъждене след изолация на белодробните вени включва възстановяване на провеждането към една или повече белодробни вени.
Усложнения от процедурата се срещат в около 3% от пациентите. По- чести са перикардна тампонада, усложнения от съдовия достъп и тромбоемболичните усложнения.
5. Заключение: Катетърната аблация при ПМ е немедикаментозен метод с висока дълготрайна ефективност, значително надвишаваща тази на антиаритмичната терапия. Пациентите с пароксизмално ПМ и неефективност от медикаментозното лечение са показани за процедурата с висок клас индикации. Изолацията на белодробните вени е ключов момент в процедурата, като допълнителна субстратна модификация, включваща линейни лезии или аблация на комплексни фракционирани потенциали намира приложение основно при пациенти в персистиращо ПМ.
