Ентеровирусни инфекции

Брой 6/2001

Д-р В. Зарчева

Основни общи свойства на ентеровирусите са: дребни по раз­мер (20-30 пт), РНК-съдържащи и ентерорезистентни. Тези характеристики са основание те да бъдат обединени в една група, наречена Пикорна вируси.

Подиомиедитни 3 типа:

• Коксаки А вируси 23 типа (от 1 -ви до 24-ти, без 23-ти);
• Коксаки вируси в 6 типа (от 1-ви до 6-ти);
• ЕСНО 32 типа (от 1-ви до 33-ти).

Новоизолираните ентеровируси се наричат 68-ми, 69-ти, 70-ти и 71-ви тип. Вирусът на хепатит А се кдасифицира като Ентеровирус 72-ри тип. През 1975 г. Ентеровирус 71 причини в Бъдгария епидемия от енцефаломиелит и подиоподобни заболявания. Ентерови­руси, които не са патогенни за хората, са изодирани и от животни (маймуни, говеда, свине, птици и др.).

Единственият резервоар на ентеровирусната инфекция е човекът. Заразяването се осъществява чрез личен контакт, по въздушно-капков и фекално-орален механизъм. Мухите са преноситеди на чревните вируси. Фекално-оралният механизм е основен, поради продължителното чревно носителство (1-3 и повече месеци). Вирусоносители са най-често децата до 3 год. При всяка епидемия броят на носителите на един или няколко ентеровируса и на заболелите с леки клинични прояви значително надвишава случайте с проявена клинична картина. Процентът на вирусоносителство намалява с увеличение на възрастта.

Възможно е и трансплацентар­но заразяване на плода с последващо развитие на малформации. Ен­теровирусите са чувствителни на Ув лъчи и изсушаване. При нагряване до 50-55°0 се разрушават за 30 мин. Устойчиви са на кисело и алкално рН (рН от 4 до 10). При стайна температура запазват ак­тивностям си за седмици. Най-подходящи дезинфектанти за външната среда са 3-5% хлорамин и 0,3% формалдехид. Термичната обра­боткапастьоризация, изваряване и др., ограничава възможностите за заразяване.

Заболеваемостта от ентеровирусни инфекции в Бъдгария е с изразена лятно-есенна сезонност. Протичането на инфекцията зависи от състоянието на клетъчния и хуморалния имунитет. След проникване през стомашно-чревния тракт и/или горните дихателни пътища, вирусите се имплантират в носоглътката и/или в дисталната част на червата и в локалните лимфни възли.Три дни след заразяването се развива „малка“ виремия, при която се засягат и други органи.

Размножението на вирусите в тях съвпада с появата на клиничните симптоми. Следващата „голяма“ виремия, се осъществявя след 3 до 7 дни от началото на заболяването и е обусловена от размножаването на вирусите в огнищата на вторична ло­кализация. При повечето ентеровирусни инфекции ЦНС се засяга едновременно с другите органи, но при някои случаи неврологичните симптоми се появяват по-късно, което обуславя предположението за проникване на вирусите през кръвно-ликворната бариера само по време на „голямата“ виремия или по периневрален път.

Клинични форми на ЕСНО и Коксаки вирусните инфекции

Тези вируси често се изолират от фекални проби на здрави деца. При част от тях се установяват анамнестични данни, съмнителни за леко протекла инфекция един до три месеца преди изследването на фекалната проба. Инкубационният период е от един до десет дни.

Около 50 % от ентеровирусните инфекции с ЕСНО и Коксаки ви­руси протичат безсимптомно.

• Летен грип (ентеровирусна тресна) причинява се от Коксаки вирус тип А (21), по-рядко от тип В. Началото е остро, с фебрилитет, главоболие, миалгии, повръщане, неустойчива дефекация, хиперемия на лицето, склерит. При част от случайте се установява леко уголемяване на субмандибуларните лимфни възли, черния дроб и слезката. Заболяването протича доброкачествено, с продължителност 3-5 дни.
• Фарингит, тонзилит и назофарингит. Коксаки и ЕСНО-вирусите са чести причинители на тези заболявания. Температурата при тях се повишава 1 до 3 дни преди да се проявят възпалителните изме­нения. Засягането на горните дихателни пътища може да бъде самостоятелно или едновременно с други органни локализации на ен­теровирусната инфекция менингит, екзантем, чревна форма и др. Неусложнените ентеровирусни инфекции на горните дихателни пътища са с продължителност от три до шест дни.
• Херпангина. Причинява се от Коксаки вируси тип А (2-ри, 5-ти, 8-ми, 10-ти), по-рядко тип в и ЕСНО вируси. Херпангината може да протече самостоятелно или едновременно с други ентеровирусни клинични форми. Началото е винаги остро с висока температура (до 40°С) и първоначална поява на червени папули с диаметър 1-2 мм, които бързо се превръщат в нежни везикули по лигавицата на фаринкса, мекото и твърдото небце, увулата и тонзилите. Мехурчетата са обикновено 5-10, но е възможно да бъдат овидно проявени, с размер от 1 до 4 мм. Везикулите бързо се оформят в ерозии, изпълнени със сивкав детрит, с хиперемичен вал. Диагнозата на херпангината е трудна. Когато случайте са спорадични, ерозията се развива много бързо и няма възможност да се визуализират ве­зикулите. При тези случаи е необходимо да се отдиференцира херпангината от афтозен стоматит, при които афтите са разпространени по цялата устна лигавица, с много силна болезненост при дъвчене и гълтане. Херпесната инфекция на устната кухина се различава от ентеровирусната по наличието на обриви по устните и околната кожа.
• Остър лимфонодуларен фарингит. Причинява се от Коксаки А 10-ти тип. Локализацията е подобна на херпангината. Обривите са папулозни с бял или жълтеникав цвят, разположени изолирано, с размер от 1-3 мм, с хиперемичен вал. Екзантемът е с продължител­ност 6-10 дни.

Ентеровирусите, с изключение на полиовирусите, могат да при­чинят спорадични случаи на паротит, круп, бронхит, пневмония, стоматит и др.

Епидемична плевродиния, епидемична миалгия, Борнхолмска болест.

Заболяването е описано за първи път през 1930-32 г., на датския остров Борнхолм. Причинява се от Коксаки в вируси (тип 1-ви и 2-ри) и ЕСНО типове 1-6. При около 25% от болните болестта започва с неспецифични продромални симптоми анорексия, отпадналост, фебрилитет, повръщане, диария, с продължителност 1-10 дни. Повечето случаи протичат остро: с температура 38 40°С и едновременна поява на мъчителни мускулни болки („дяволска прегръдка“), които по-големите деца описват като пробождане с нож, а възрастните като стенокардия. Болките се локализират най-често в областта на гръдния кош, имат плеврален характер и се усилват при дишане и движение.

По време на пристъп дишането е зат­руднено, със страх от задушаване. възможно е да се появи цианоза, апнея. При около 50% от болните се засяза диафрагмата с проя­ви на упорито, мъчително хълцане. Продължителността на пристъпите е минути (15|-30|) до часове или 1-2 дни, след което състоянието се подобрява. Засегнатите мускули са без установими обективни изменения, рядко са чувствителни при натиск. Засягането на коремните мускули имитира остър корем или колит, но резистентност на коремната стена се установява само по време на пристъп без постоянен дефанс и промени в кръвната картина, характерни за острите хирурзични коремни заболявания. Често абдоминалната форма протича едновременно с торакална. При екстремитетната форма, засязането на мускулите обуславя състояние, подобно на парализа.

Епидемичната миалгия често протича еднов­ременно с други клинични форми на Коксаки вирусната инфекция. Тежките пристъпи се съпровождат с обилно потоотделяне и кли­нични прояви на шок. Пристъпите се повтарят през интервал от 1-3 дни при 50 % от болните. Рядко се появява „трети пристъпен период”. Продължителността на заболяването е от 2-5 до 10-14 дни. Засязането на мускулите от ентеровирусна инфекция причинява миозит некроза и разпад на мускулни влакна.

Чревна форма. Диспептичните прояви са типични за ентеровирусните инфекции. Чревната форма засяга предимно деца до 1 год. Началото е ос­тро с фебрилитет, кашлица, хрема. Повръщането е симптом, проявен при 50% от епидемичните вирусни инфекции. Диарията е също основен симптом, с продължителност 2-4 дни. Изпражненията са неустойчиви или воднисти, понякога с примес на слуз, дефекацията е 6-8 пъти в денонощие. Рядко дехидратацията е тежка. Коремните болки са около пъпа, постоянни или пристъпни и поняко­га по степен обуславят съмнение за остър корем. Коксаки в 4-вирусите, както и вирусите на рубеола и паротит, увреждат панкреасните клетки, вследствие на което се развива захарен диабет.

Установени са високи титри на антитела срещу вирус Коксаки в 4 при деца в първите 3 месеца от поставяне на диагнозата „Захарен диабет”. вирусите ЕСНО 6, 9,14,19 причиняват хепатит с некротични промени на чернодробните клетки. Характерно за чревната форма на ентеровирусните инфекции е наличието на възпалителни промени на горните дихателни пътища, често хиперемия на лицето, склерит. Значение за диагнозата имат епидемичните данни и наличието на друзи ентеровирусни клинични пряви (миалзия, ме­нингит, енантем и др,).

Остър хеморагичен конюнктивит

• Причинява се от ентеровирус 70. Началото е с внезапни силни болки в очите, светобоязън и сълзотечение. Клепачите и конюнктивите са оточни, зачервени, появяват се конюнктивни кръвоизливи, развива се кератит. Температура и нарушение на общото състояние се наблюдава рядко. възможни са усложнения полинев­рит, миелит или паралитичен полиомиелит. Засягат се предимно възрастни между 20 и 30 години. Децата рядко боледуват.

Ентровирусен екзантем

• ЕСНО вирусите причиняват спорадично или епидемично екзан­тем с остро начало: фебрилитет, миалзия, катарални и диспептични симптоми, в продължение на 1-3 дни. Характерна е появата на екзантем едновременно със спадането на температурата. Обривът е генерализиран розово-петнисти или петнисто-папулозни елементи, които преминават в обратно развитие за часове или де­нонощие. Ентеровирусната екзантема е подобна на обрива при рубеола, при която обаче, се уголемяват периферните лимфни възли (тилно и задно-шийно), и липсват свойствени за ЕСНО вирусните инфекции симптоми (коремни болки, миалзия и друзи).

Екзантем на крайниците и устната кухина

• Коксаки вирусите от група А (по-рядко в) са причинители на везикуларен екзантем на букалната лизавица, езика, небцето, по-ряд­ко на фаринкса и тонзилите. Предимно по дорзалната повърхност на дланите и стъпалата се появяват везикули и/или папули, с големина 3-7 мм. Рядко обривът се локализира по лицето, тялото и седалището. Преминава в обратно развитие за седмица. Общото със­тояние е леко засегнато. Боледуват предимно деца в ранното детство, вкл. и новородени. Синдромът е описан по време на епидемия с ентеровирус 71, самостоятелно или едновременно с менингити и енцефалити.

Заболявания на отделителната система

Вирусите Коксаки в (2,4,5) са на второ място след епидемичния паротит в етиологията на инфекциозния орхит. Орхитът се раз­вива около 2 седмици след клиничните прояви на ентеровирусна ин­фекция (чревна форма, менингит и др.), често едновременно с епидидимит. Ентеровирусите причиняват хеморагичен цистит, хемолитично-уремичен синдром, остър гломерулонефрит наблюдавани при деца с имунен дефицит.

Заболявания на опорно-двигателния апарат

Мускулните болки са чест симптом при ентеровирусните инфек­ции, но липсват преки (изолация на вируса от мускулите) и косвени (повишена активност на мускулните ензими) доказателства за ви­русен възпалителен процес в мускулите. Описани са случаи на дер­матомиозит при пациенти с имунен дефицит, развил се по време на ЕСНО-вирусна инфекция. Много рядко при ентеровирусни инфек­ции се съобщава за артрити.

Заболявания на нервната система

Асептичният менингит е честа спорадична или епидемична фор­ма на ентеровирусните инфекции. Обикновено боледуват деца. Причинява се предимно от Коксаки в (3, 4, 7,9) и ЕСНО (4,6,9) вируси. Началото е винаги остро с фебрилитет, интоксикация, ка­тарални и/или диспептични прояви. Екзантем се появява при 3050% от заболелите с ЕСНО вирусна етиология, който понякога е петехиален, подобен на обрива при менингококцемия. Често лицето е хиперемирано, склерите инициирани, гърлото е зачервено със зърнистост по задната фарингеална стена и мекото небце. Менингеалният синдром може да бъде проявен напълно, само с едностранен симптом на Керниг или липсващ симптом на Брудзински. Пос­тоянно се установява вратна ригидност. Количествените проме­ни в съзнанието са краткотрайни, варират от сомнолентност до ступор.

При част от пациентите предимно по време на хиперпирексия, се появяват гърчове. Цереброспиналната течност е проз­рачна, безцветна, при лумбална пункция изтича на бързи капки или като струя. в началото в ликвора се установява неутрофилия и/или лимфоцитоза, а впоследствие предимно лимфоцитоза. Съдържанието на белтък, захар, хлориди, както и реакцията на Панди са нормални. възможно е да се установят промени в ликвора и без на­личие на типични менингеални симптоми (асимптоматичен ликво­ро-позитивен менингит), както и липса на промени в ликвора, но при съмнителни за менингит клинични прояви (хипертензионен син­дром, мозъчен едем). Клиничната картина на менингита продължава 3-4 дни, но ликворът се нормализира след 3-4 седмици. възможни са рецидиви на менингита.

Ентеровирусните енцефалити протичат с тежки промени на съз­нанието, гърчове, вяли и спастични парализи. Боледуват деца и въз­растни. При изследване на кръвната картина и цереброспиналната течност не се установяват специфични отклонения. В редки случаи е описана малкомозъчна атаксия с ентеровирусна етиология.

Паралитичната форма на заболяването се причинява от Коксаки А (4-и, 9-и, 10-и) и някои щамове ЕСНО-вируси. Боледуват предимно деца до 3 години. Засягат се малък брой мускули при задоволително общо състояние, запазени сухожилии и бързопреходни патологични рефлекси. Прогнозата е добра, възстановяването се осъществява в срок от 30 до 120 дни.

Изследването на ликвора не показва патологични промени. За разлика от полиомиелита, при паралитичните Коксаки и ЕСНО-вирусни форми се засягат освен моторните неброзанздийни клетки и прободникобата система от нербни влакна. Наблюдавани са случаи на изолирано засягане на лицевия и други черепномозъчни нерви.

Ентеровирусни инфекции при новородени

При новородени деца ентеровирусите причиняват разнообразни клинични форми: от безсимптомно протичаща инфекция до тежки енцефалити и миокардити с висок леталитет.

Новородените доносени и здрави деца боледуват сравнително леко с фебрилитет, хиперестезия, безапетитие, по-рядко повръщания и диария, с продължителност на заболяването 2-4 дни.

Изследването на ликвора показва често промени като при асептичен ме­нингит, дори и при липса на изразена неврологична симптоматика. Ентеровирусните менингити и менинзоенцефалити протичат с гърчове, бързопрогресиращи промени на съзнанието и промени в ликвора, подобно на невроинфекции с бактериална етиология.

Коксаки в вирусите и ЕСНО 27-ми тип причиняват миокардит и енцефало-миокардит при новородени и кърмачета в първите месеци на живота. Възможно е и вътреутробно заразяване. Протичането на инфекцията с тази органна локализация е фундроянтно, с бързоп­рогресиращи промени на съзнанието до кома, сърдечна декомпен­сация и с много висок леталитет. Коксаки А и в вируси причиняват миокардити и миокардо-перикардити и при по-големи деца, но при тях прогнозата е значително по-добра.

В неонатална възраст са наблюдавани ентеровирусни хепатити и екзантеми. Диференцирането на ентеровирусната бакте­риална инфекция се основава на данните от изследването на кръвната картина и резултатите от вирусологичните и серологичните проби.