Брой 7/2018
Д-р И. Демирчева, офталмолог
Спешен център, УМБАЛ „Царица Йоанна ИСУЛ” – София
Глаукомата е една от водещите причини за слепота в света и се посочва като приоритетна очна болест от Световната здравна организация (СЗО). Днес глаукомата засяга приблизително 60,5 милиона души в света като се очаква броят им да достигне 79.6 милиона до 2020 г. В България се предполага, че от глаукома страдат 80 000 души. Глаукомата е хроничнo прогресиращo дегенеративно заболяване, увреждащо зрителния нерв и ганглийните клетки на ретината, т.е постепенно се губят ретиналните нервни снопчета. Според съвременните определения глаукомата обединява група от дегенеративни заболявания засягащи нервните клетки в ретината и самия зрителен нерв, като в патогенезата им основна роля играе стойността на вътреочното налягане (ВОН). В прогресията на заболяването се уврежда очния нерв, което ограничава периферното зрение, снижава зрителните функции до необратима слепота – едноочна и двуочна. Обикновено в началото глаукомата няма видими симптоми. Зрението остава нормално и няма болка. С развитието на глаукомата в зрителното поле на човека започват да се появяват бели петна. Страдащите от глаукома обикновено не забелязват тези петна в ежедневните си дейности, докато зрителният нерв не бъде съществено увреден и петната на станат по-големи. Възможно е да съществува очна хипертония без глаукома.
Какво означава очна хипертония?
Очната хипертония представлява повишено вътреочно налягане (ВОН) в окото без загуба в зрителното поле или глаукомно увреждане на зрителния нерв. То е съществен рисков фактор за бъдещото развитие на глаукома. Очната хипертония не е идентична с глаукомата, която е заболяване на окото, често причинено от повишено ВОН. При хората с очна хипертония зрителният нерв изглежда нормален и няма признаци на глаукома при изследване на зрителното поле, което проверява периферното зрение. Както и при глаукомата, всеки може да развие очна хипертония. Факторите, които повишават риска са наследствена обремененост за очна хипертония, диабет, възраст, африкански произход и миопия. В зависимост от отделния случай и от това колко високо е ВОН, офталмологът преценява каква терапия да започне. Важно е и редовно проследяване на ВОН чрез регулярно планирани изследвания. Освен повишеното ВОН съществуват и други рискови фактори за развитие на глаукома – голяма денонощна амплитуда на очното налягане, фамилна обремененост, късогледство и дебелина на роговицата. Повишеното ВОН се смята както за основен рисков фактор за развитие на глаукома, така и основен компонент в патогенезата на заболяването. За нормални стойности на ВОН се приемат от 10 до 21-22 mmHg. Денонощни колебания 3-4 mmHg се приемат за нормални. Възрастта като рисков фактор е право пропорционална на риска. Разпространението на заболяването е значително по-често във възрастовата група над 40. Някои международни източници посочват дори 35 годишна възраст като минимална възраст. Смята се, че на всеки 10 години рискът за развитието на глаукома се увеличава два пъти. Наследствеността като рисков фактор е също съществена и има прогностична стойност. Ако даден човек има кръвен роднина с глаукома, това увеличава риска при него до 8 пъти.
Доказано е и наличието на дефекти в различни гени, които могат да доведат до развитието на глаукома. В последните години се отдава голямо значение и на централната роговична дебелина като характерна находка, както при пациенти рискови за развитие на глаукома, така и при такива с доказано заболяване. Измерената централна роговична дебелина ни помага да определим, с колко трябва да се преизчисли ВОН, измерено чрез различните методи. Относно прогресията на заболяването когато едното око е засегнато от глаукома, съществува голяма вероятност от въвличането в процеса и на другото око. В повечето случаи глаукомата засяга последователно, а не едновременно двете очи. Други рискови фактори за развитие на глаукома могат да бъдат и заболявания на щитовидната жлеза, диабет, очни травми, дълга употреба на стероиди – локални и системни и др.
Развитието на заболяването се дължи на затруднено оттичане на вътреочната течност през дренажната система на окото. Това затруднено оттичане увеличава очното налягане до стойности, увреждащи зрителния нерв. Развитието на заболяването протича без болка, поради което не се усеща от пациентите. Високото налягане не означава, че човек има глаукома. Очният лекар трябва да направи редица изследвания, за да установи наличието или риска за развитие на глаукома. При около 15% от пациентите с глаукома ВОН е със средностатистически нормални стойности, поради което то не винаги е критерий за наличието или отсъствието на глаукома.
Видове глаукома
Глаукомите се разделят на първични и вторични. Първичните глаукоми не са свързани с други очни или системни заболявания, които да причиняват повишено съпротивление на оттока на вътреочна течност. Вторични глаукоми – свързани са с други очни или системни заболявания водещи до влошаване на оттока на вътреочната течност. Допълнително глаукомите се диференцират като откритоъгълни и закритоъгълни, в зависимост от находката в иридо-корнеалния ъгъл. Съществуват и вродени форми на заболяването. Откритоъгълната глаукома е най-честата форма на заболяването. В повечето случаи засяга и двете очи, по-често последователно, а не едновременно. В началните стадии липсва субективна симптоматика. Най-често заболяването се диагностицира случайно. Пациентите идват с оплакване от намалено зрение, като обикновено те го отдават на катаракта или промяна на диоптрите, което ги кара да мислят, че проблемът им е лечим и отлагат посещението при лекаря. Това са причините те да се обърнат към специалист едва когато вече са загубили необратимо част от зрението си. Повечето пациенти осъзнават, че имат заболяване когато зрението е намалено с около 40%. Когато очното налягане се повиши рязко, говорим за наличието на закритоъгълна глаукома. В тези случаи вътреочната течост не може да премине през зеницата. Пациентите усещат болка, замъглено зрение, цветни кръгове около светлинен източник, понякога гадене и повръщане. При наличието на тези симптоми трябва веднага да се потърси помощта на очен лекар. Ако очното налягане не се понижи веднага, за няколко дни може да настъпи необратима слепота. Вродените глаукоми се наблюдават веднага след раждането, с проява между 3 и 5 годишна възраст – инфантилна глаукома и между 5 и 35 годишна възраст – ювенилна. Както обърнахме внимание, не всяко повишение на ВОН означава диагноза глаукома. Необходима е прецизна диагностика, която да докаже наличието на заболяване, степента на увреждане на засегнатите очни структури – ретина, оптичен нерв, пигментен епител и т.н. Има много изследвания, които се използват в офталмологията за диагностика на глаукома – тонометрия, офталмоскопия, гониоскопия, пахиметрия, периметрия, оптична кохерентна томография, фотографиране на неврофибрилерния слой на ретината и др.
С напредването на заболяването, прогресират и измененията в зрителния нерв, изтъняването на неврофебрилерния слой на ретината и дефектите в зрителното поле.
Лечение
Целта на лечението при глаукома е спирането или поне забавянето на прогресията на патологичните структурни промени и съхранение на останалото функционално зрение. Търсят се лечебни методи за съхранение на нервната тъкан. В очната практика има стандарти, по които се работи – консервативно и оперативно лечение. В последните години предвид подмладяването на заболяването все повече навлизат допълващи продукти от природен произход за невропротекция. Съществено предимство на природните продукти, е че те са подходящи за ранна профилактика. При наличие на рискови фактори за глаукома те могат да се приемат още от по-млада възраст . Освен това, когато глаукомата се докаже, невропротекцията е основна цел за съхранение функцията на оптичния нерв и респективно зрението.Коадювантните природни продукти трябва да подпомагат терапевтичните цели при глаукома, както и да повишават успеха от лечението. Необходимо е да имат мощно антиоксидантно действие, съдово- и невропротективно действие, да възстановяват и поддържат пигментния епител на ретината и да преминават хемато-ретиналната бариера. На тези изисквания отговарят астаксантин, лутеин, зеаксакнтин и проантоцианидин. Те се съдържат в продуктът Ocolut Combi.
Астаксантин е червен пигмент, който принадлежи към групата на каротеноидите. Според някои източници те са 600, а според други 700 вида. Каротеноидите се разделят в 2 отделни групи. Първата група се нарича каротени, която е най-познатата група. Към тази група принадлежи бета каротена, ликопена, алфа каротена и др. Другата група, към която спада астаксантина се нарича ксантофили. Към групата на ксантофилите се числят и добре познатите ни лутеин и зеаксантин. Kсантофилите имат хидрофилен край в молекулата си, което ги прави многократно по-реактивоспособни.
Най-активен в човешкото тяло от всички ксантофили е астаксантин.Той преминава кръвно-ретиналната бариера и осигурява антиоксидантна и противовъзпалителна защита на очите. Работи ефективно като протектор на нервните клетки. Преминава през клетъчните мембрани. Действа като мощен антиоксидант, бързо елиминира свободните радикали и неутрализира синглетния кислород.
Астаксантин е и мощен инхибитор на оксидацията на DHA (докозахексаенова киселина – ненаситена мастна киселина, съдържаща се в клетъчните мембрани, която съставлява 30% от сухата очна маса). В научната документация има данни за ролята на астаксантин и като невропротектор. Прилаган е с успех в началани стадии на Алцхаймер (Chang, et all, 2010). Астаксантин може да протектира уврежданията от исхемия (Curek, et al, 2010). Интересно доказателство за невропротективните ефекти на астаксантин се получава от това проучване. Според него 5 часа преди исхемията, както и непосредствено 1 час преди исхемията астаксантин осигурява протекция срещу мозъчно увреждане (Lu, et al, 2010). Според това проучване невропротективният ефект се обяснява с предотвратяване разрушаването на клетките (Kim et al, 2009). Антиоксидантната мощност на астаксантин се подпомага от проантоцианидин. Названието проантоцианидини се отнася за група вещества, известни като олигомерни проантоцианидини. Проантоцианидинът е природен продукт от растителен произход. От химическа гледна точка е производно на флавоноидите. Досега са идентифицирани над 4000 флавоноида и все повече се потвърждава ключовата им роля за здравето и дълголетието. Проантоцианидин разширява действието на Ocolut Combi като заздравява колагена и еластина. Той увеличава устойчивостта на капилярите, намалява капилярния хиперпермеабилитет и ускорява циркулацията на периферна кръв и лимфа. Проантоцианидин действа като антиоксидант и съдов протектор, което е от голямо значение за ретината и съответно за доброто зрение при глаукома.
Според някои нови данни комбинирането на проантоцианидин с лутеин повишава синергично защитата на ретината от липидна пероксидация с 60%. Лутеин и зеаксантин допълват ефектите на Ocolut Combi по отношение на пигментна и антиоксидантна защита. Лутеин и зеаксантин действат като интраокуларни филтри.
Лутеин и зеаксантин избирателно се натрупват в макулата и ретината чрез специфичен транспортен белтък туберлин и увеличават плътността на пигментния епител. Прием на лутеин 140 дни значително увеличава пигментната плътност на макулата (Landrum et al., Exp. Eye Res. 1997; 65:57-62).
За максимален ефект е уместно Ocolut Combi да се комбинира с биологично активни омега 3 мастни киселини. Те разширяват невропротективния ефект, действат противовъзпалително и подобряват дренажа на вътреочната течност, което намалява риска от повишаване на ВОН. Такъв продукт е например Triomega 1000+. Комбинирането на Ocolut Combi и Triomega 1000+ е удобно, тъй като се назначава по 1 капсула и от двата продукта – Ocolut Combi – по 1 растителна капсула след хранене и Triomega 1000+ – по 1 течна капсула по време на хранене. За удобство на пациента е възможно Ocolut Combi и Triomega 1000+ да се приемат едновременно. Необходимо е употребата им да бъде продължителна – минимум 6 месеца.
Съвременните технологии на екстракция на растителни вещества и научните доказателства за тяхната полза при различни заболявания правят възможно приложението им при редица социално значими заболявания каквото е глаукомата. Употребата на Ocolut Combi и Triomega 1000+ при риск или наличие на глаукома забавят прогресията на заболяването и подпомагат функцията на оптичния нерв и зрението.
