Мултирезистентна туберкулоза

Брой 5/2000

Д-р А. Торосян

През средата на осемдесетте години във връзка с развитието на HIV-епидемията, усилените миграционни процеси, намаленото субсидиране на противотуберкулозните програми и други негативни фактори се установи, че епидемиологичните показатели на туберкулозата се променят в неблагоприятна посока.

В момента около една трета от населението на земята е инфектирано с Micobacterium Tuberculosis (МТ). Ежегодно заболяват около в милиона души, а умират около 2-3 милиона. По данни на СЗО за 1998 г. от общо 33 мили­она души HIV-позитивни в света, около 40% са инфектирани и с МТ. В някои африкански страни 30% от туберкулозно болните са и HIVинфектирани.

Сред европейските страни с най-висока заболеваемост е Румъния: през 1997 г. тя е достигнала 104,4. Страните от Западна Европа са с ниска заболеваемост под 20. Изклкючение прави Порту­галия, която е в групата на стра­ните със заболеваемост между 50 и 100.
Страните от Централна и Източна Европа и бившия Съветски Съкэз, които през последните две десетилетия претърпяват поли­тически и социални преобразувания, са особено застрашени от туберкулозната пандемия и в повечето от тях тя значително нараства. От бившите социалисти­чески страни най-благоприятна е ситуацията в Чехия, където заболеваемостта е спаднала от 16,8 за 1985 г. на 10,2 за 1997 г.

В нашата страна сьщо се установява неблагоприятна тенден­ция към увеличаване на заболеваемостта от туберкулоза. Докато през 1990 г. общата заболевае­мост от туберкулоза е била 25,1, през 1998 г. тя достига 50.

Успоредно с влошаването на епидемиологичните показатели през последните петнадесет го­дини зачестиха случайте с резистентни щамове на МТ към противотубeркулозните медикаменти. По данни на СЗО от общо 1,2 до 2 милиарда инфектирани в целия свят, около 50 милиона са инфек­тирани с резистентни щамове.

Този феномен не е ново явление. Той се региситрира за пьрви път през четиридесетте години, когато Стрептомицинът започва да се използва като монотерапия на туберкулозата. През петдесетте години въвеждането на комбинираните режими с добавяне на Изониазид и ПАСК дава възможност за преодоляване на това нежелано явление. Допълнителен фактор за ефективността на терапията е и стриктният контрол върху хода на болестта, чието лечение се провежда предимно в болници и специализирани санаториуми.

Откриването на Пиразинамида през 1952 г. и на Етамбутола през 1961 г. и особено въвеждането на новия и мощен противотуберкулозен медикамент Рифампицин през шестдесетте години повишават още повече ефективност­та на терапевтичните режими. Използването на ефикасни медика­менти, прилагани в адекватни дози и в подходящи комбинации, довежда до овладяване на туберкулозната пандемия.

През последните две десетиле­тия проучвания в различии райони на света установиха нарасващ брой случаи с доказана резистентност на МТ към противотуберкулозните медикаменти. Изнесоха се данни за много епидемиологични взривове. В повечето случаи се касае за пациенти с HIV-инфекция или на контингенти, живеещи в социални домове, приюти и пр.

За съжаление нерядко се регистрират вътреболнични заразявания, както на пациенти, така и на медицинския персонал.

Обикновено взривовете на мултирезистентната туберкулоза са свързани с висока смъртност и късно установяване на резистентността, което забавя и затруднява терапията.

Да припомним някои основни понятия:
– Първична резистентност се приема при пациент без анамнестични или други данни за предхождащо противотуберкулозно лече­ние.
– Придобита (вторична) ре­зистентност се дефинира като резистентност при пациент, който е получавал предхождащо противотуберкулозно лечение поне за един месец.
– Мултирезистентност бе дефинирана като резистентност към Рифампицин и Изониазид едновременно със или без резистен­тност към друг туберкулостатик.

През 1994 г. СЗО и Международният съюз за борба с туберкулоза­та и белодробните заболявания поставиха началото на глобален проект за контрол на резистентността към противотуберкулозните медикаменти. Целта на про­екта е да се уточни разпространението на резистентността в различните страни и райони на света с помощта на стандартизирани методи. В резултат на 4-годишно проучване на проблема се установи, че резистентност­та към противотуберкулозните медикаменти е повсеместна.

Установи се, че резистент­ността е резултат на точковидни мутации в даден щам, водещи до развитие на резистентност към определен антитуберкулозен медикамент. Туберкулозните бацили имат спонтанни и предвидими честоти на хромозомни му­тации. Тези мутации не са взаим­но свързани, т.е., резистент­ността към едно лекарствено средство не е свързана с резис­тентност към друго.

Честотата на спонтанното развитие на резистентност към Изониазид е 1 към 106, а към Рифам­пицин 1 към 108. В белодробната каверна могат да се съдържат до 109 микроорганизми, поради кое­то е възможно сред тях да съществуват щамове, нечувствителни към един от двата медикамента. Честотата на спонтанните му­тации, водещи до резистент­ност към Изониазид и Рифампицин едновременно е 1 към 10’4. Поради тази причина при правилно лекуван пациент на практика е невъзможно да се получи спонтанна резистентност към двата медика­мента едновременно.
Неадекватната терапия обаче селекционира развитието на мултирезистентни щамове. В случай­те, когато се касае за монотера­пия, пропускане приема на един или повече медикаменти, субоптимални дозировки, недостатъчна резобрция или недостатъчен брой ефективно действащи лекарства в схемата, един предварително чувствителен щам на МТ може да развие мултирезистентност в рамките на няколко месеца.

В резултат на множество проучвания при пациенти с резистентни щамове са установени и най-честите рискови фактори: HIV-инфекция, анамнестични данни за предхождащо лечение с противотуберкулозни средства, пребиваване в организиран колектив, нали­чие на каверни, алкохолизъм и др.

За да може семейният лекар да се ориентира бързо и да реагира адек­ватно, нека припомним кои са най-честите причини, водещи до селекциониране на резистентни ща­мове.

1. Назначаване на неправилна схема на лечение при болен с белодробна туберкулоза (напр., използване само на 2-3 препарата в началната фаза на лечение на болни с новооткрита бациларна форма на белодробна туберкулоза с първична резистентност към Изониазид).
2. Добавяне само на един препа­рат в случай на неуспех от лечението и допълнително назначаване на едно единствено ново лекарст­во при болен с рецидив.
3. Нередовно осигуряване с противотуберкулозни медикаменти поради финансови затруднения и лошо функциониране на лекарствоснабдяването.
4. Недостатъчен контрол върху достъпа до противотуберкулозни медикаменти. Това е честа причи­на за самолечение и развитие на резистентност като резултат от неправилно комбиниране и дозиране на лекарствата. Повече от 80% от туберкулостатиците в света са свободно достъпни и контролът върху тяхното разпространение е трудно осъществим. Този проблем е особено актуален в нашата страна, където, напр., Тубоцин се използва масово и безразборно в амбулаторната практика.
5. Погрешно предписани схеми от страна на лекуващия лекар. По данни на изследване, направено в Индия, обхванатите 100 частно практикуващи лекари са предписа­ли 80 различии терапевтични схе­ми, като повечето от тях са били неправилни и прекалено скъпи.
6. Недостатъчно сътрудничество от страна на болния при не­достатъчна информираност на пациента или при болни с асоциално поведение: алкохолици, наркома­на психично болни.

В крайна сметка проблемът до голяма степен е резултат от не­достатъчна ефективност на досегашните антитуберкулозни прог­рами. Смята се, че мултирезистентната туберкулоза е ятрогенно заболяване.

Лечението на болните с резис­тентна туберкулоза е много попродължително, по-токсично и около 100 пъти по-скъпо от това на болните с чувствителни щамо­ве. Относителният дял на излекуваните е по-нисък и е налице голя­ма вероятност пациентът да ос­тане заразен за дълъг период от време. Като се има предвид, че такива болни често не сътрудничат при осъществяване на лечението може да се очаква, че в бъдеще слу­чайте с мултирезистентна туберкулоза ще зачестяват. Сериозната епидемиологична опасност, която представлява този контингент от болни, налага обединяване на усилията не само на медицинската общественост, но и на социалните структури на най-високо национално и международно ниво.