Брой 6/2000
Проф. П. Мандулова
Секвенциадната терапия е практика, която цели:
■ Да се ограничи парентерадната антибиотична терапия в ранния стадий на инфекцията и да се замени с перорална;
■ Да се съкрати срокът на хоспитадизацията;
■ Да се намадят разходите за лечение при запазване на неговата ефективност.
Концепцията за превключващата терапия е проста и се използва като рутинна практика от много години. Първата публикация е на Shann от 1985 г., който успешно превключи хлорамфеникол интрамускулно към перорален прием при гвинейски деца с тежка пневмония.
През 1987 г. Quintilliani и сътр. организираха фондация за научни проучвания върху секвенциалната терапия и уточниха начина на нейното провеждане.
В днешния икономически климат клиницистите са длъжни не само да прилагат ефективна антибиотична терапия, но това да става и по най-подходящия начин. Употребата на перорални антибиотици подобрява комфорта на болните, особено на възрастните.
Намаляването на срока на интравенозното апликиране на антибиотици и на престоя в болницата редуцира свързаните с тях евентуални нозокомиални инфекции и флебити. По-ранното завръщане в семейството подобрява качеството на живот на болните и се отразява благотворно върху хода на заболяването.
Разходите, свързани с лечението на пневмониите, могат да бъдат редуцирани като се спазват следните изисквания:
1. прецизна оценка на необходимостта от хоспитализация;
2. определяне на началната терапия на вече хоспитализираните болни;
3. определяне на индикациите за секвенциална терапия.
Кой е най-подходящият момент за превключване на терапията решава клиницистът. Проучванията показват, че най-добре е това да става на 48-ия или 72-ия час.
Решението за включване на секвенционална терапия се базира на клинични и лабораторни критерии:
1. липса на клинични индикации за продължаване на парентералната терапия
2. пациентът да е афебрилен за повече от 3 часа
3. кашлицата и респираторният синдром да са овладени
4. броят на левкоцитите да е с тенденция за нормализиране
5. С-реактивният протеин да е нормален.
Използването на някои от тези параметри са посочени в проучването на Shalit и сътр., което включва 87 деца с пневмония, лекувани парентерално. Авторите са установили, че броят на левкоцитите, температурата и рентгенографската находка могат да определят включване на перорална терапия около 48-ия час.
Значими клинични параметри за мониториране еволюцията на заболяването и оценката на клинициста за отговора на терапията са физикалните промени, температурата, оксигенацията и рентгенобите промени.
Кои антибиотици са подходящи за секвенциална терапия?
Ако причинителят на пневмонията е известен, процедурата е опростена. Превключването на перорална терапия зависи от бактериалния причинител, неговата чувствителност, фармакологичен профил и избора на пероралния антибиотик.
Реално само в единични случаи при домашните пневмонии причинителят е известен и затова изборът на перорален антибиотик обикновено е емпиричен.
Съществуват две основни терапевтични възможности за секвенциална терапия:
1. Прилагане на един и същ медикамент с еднаква интравенозна и перорална активност Methronidazole 100%, Clindamycin 96%, Cotrimoxasol 90 100%, Ciprofloxacin 70%, Ofloxacin 96%, Coamoxiclav 60%, Clarithromycin 50%, Amoxicillin 75%.
2. Прилагане на различен медикамент с добра перорална биоактивност Ceftazidime Ciprofloxacin 70%.
От съществено значение при избора на антибиотика е познаването на неговата фармакодинамика. Някои антибиотици са бактерицидни, други бактериостатични. Антибиотици от групата на флуорохинолоните и аминоглюкозидите имат бактерицидно действие и техният ефект зависи от серумната им концентрация висок бактерициден ефект при висока серумна концентрация.
Беталактамните антибиотици и ванкомицинът също са с бактерициден ефект, но той настъпва при ниска минимална инхибираща концентрация и попродължително време.
Някои антибиотици имат постантибиотичен ефект, други нямат. Това е персистираща супресия на бактериалния растеж, когато антибиотикът е с по-ниски стойности на минималната инхибираща концентрация за микроорганизма.
Друг подобен на постантибиотичния ефект е постантибиотичното левкоцитно усилване. Този ефект показва, че микроорганизмите в периода на постантибиотичния ефект са особено чувствителни на антибактериалния ефект на левкоцитите и функциониращите левкоцити могат да удължат in vitro продължителността на постантибиотичния ефект.
Продължението в следващия брой…
