Брой 8/2018
Доц. д-р Н. Гамакова-Радкова, д.м.
Русенски университет „Ангел Кънчев”
В настоящия обзор са представени някои ендокринопатии, които могат да се проявят в неонаталния период.
Нарушения на хипофизната жлеза
Множеството хормони, които отделя хипофизната жлеза са жизненоважни за нормалния човешки растеж и оцеляване. Tя се състои се от две отделни части – аденохипофиза (съставена от предния и междинен лоб на хипофизата и pars tuberalis) и неврохипофиза (задната част на хипофизната жлеза).
Аденохипофизата получава сигнали от хипоталамуса чрез хипоталамо-хипофизната портална система и с пет клетъчни линии произвежда шест хормона, необходими за растежа и развитието: фоликулостимулиращ (FSH), летуинизиращ (LH), тироидостимулиращ (TSH), растежен (GH), пролактин (PRL) и адренокортикотропен хормон (ACTH). Неврохипофизата отделя хормони за регулиране обема на кръвта (аргининов вазопресин (AVP) и репродукцията (окситоцин).
Хипопитуитаризмът в неонаталния период може да бъде вторичен по отношение на генетичните или анатомични аномалии и може да се представи с изолирани или множество хормонални недостатъци. Една генетична причина за комбинирана дисфункция на хипофизния хормон е мутация в гена PROP1, който регулира развитието на няколко предни хипофизни клетъчни линии. Анатомичните аномалии, които могат да причинят дисфункция на хипофизата включват дефекти в средната линия като септо-оптична дисплазия и хипоплазия на оптичния нерв.
Неспецифичните признаци и симптоми на хипопитуитаризъм в неонаталния период могат да затруднят диагнозата. Кърмачетата могат да са със забавен растеж, лошо хранене, температурна нестабилност или хипогликемия. При мъжете комбинацията от микропенис и хипогликемия е подозрителна за хипофизна дисфункция. Ранната диагноза е важна, тъй като продължителната хипогликемия, хипотиреоидизъм и другите прояви на хипопитуитаризъм могат да доведат до изоставяне в развитието. Централната надбъбречна недостатъчност може да бъде животозастрашаваща. Хипопитуитаризмът се диагностицира с комбинация от индивидуални хормонални тестове, допълнени с магнитно-ядрен резонанс на хипофизната жлеза и хипоталамуса. Лечението варира в зависимост от засегнатите хормони.
Неврохипофизата отделя AVP като механизъм за регулиране на обемния статус на тялото. AVP действа върху бъбреците и контролира количеството вода, която се отделя от тялото. Централният инсипиден диабет възниква, когато дефектите на вазопресина на нивото на хипофизата водят до неподходяща загуба на вода и големи количества разредена урина.
Етиологията на централния инсипиден диабет варира в различните възрастови групи, като в неонаталния период по-голяма част от причините са от анатомични или генетични дефекти. Анатомичните аномалии включват септоптична дисплазия, агенезия на корпус калозум и холопрозенцефалия. Автозомно доминантни и рецесивни генетични дефекти също са идентифицирани като причини за централен инсипиден диабет. Други причини са придобит инсипиден диабет след операция, например след краниофарингиом, резекция или директна туморна инвазия на неврохипофизата.
Кърмачетата с инсипиден диабет могат да имат полиурия, полидипсия и изоставяне в растежа, както и други неспецифични симптоми. Биохимичните аномалии включват серумен хиперосмоларитет (обикновено със съпътстваща хипернатриемия) на фона на разредената урина. При по-възрастните пациенти диагнозата може да се постави чрез тест с лишаване от вода, но при новородените лишаването от вода не е лесно приложимо. При подозрение за централен инсипиден диабет се прави ЯМР на хипофизата. Лечението е с дезмопресин, аналог на вазопресина. При новородени прилагането на този аналог, съчетано с полидипсия, може да доведе до хипонатриемия; следователно, в някои случаи приемането на течности (за компенсация загубата на урина) е единственото лечение.
За разлика от централния инсипиден диабет, при нефрогенния инсипиден диабет бъбрекът е резистентен на действията на вазопресина. Нефрогенният инсипиден диабет може да бъде резултат от генетични или придобити причини и тъй като бъбрекът обикновено не реагира на вазопресин, дезмопресинът в повечето случаи не е терапевтичен вариант. По този начин основните цели на терапията са да се осигури прием на подходящи калории за растеж и да се избегне тежка дехидратация. Често се използват тиазидни диуретици в комбинация с амилорид или индометацин.
Заболявания на сексуалната диференциация
Нормалното сексуално развитие се състои от три свързани и последователни процеса: 1) установяване на хромозомния (генетичен) пол (XX като женски, XY като мъжки); 2) определяне на гонадния пол; и 3) развитие на сексуалните фенотипа. През първите 2 месеца след фертилизацията двата пола се развиват по идентичен начин, като около 8-та гестационна седмица индиферентната гонада се развива в яйчник или тестиси, с последващо производство на хормони в случай на развитие на тестисите. Нарушенията в сексуалното развитие (НСР) най-често се разделят на 3 категории: с изразена вирилизация 46, XX женски, слаба вирилизация 46, XY мъжки и овотестикуларни НСР.
Нарушения на глюкозната хомеостаза
Хипогликемията при новороденото е често срещан проблем, а симптомите варират от раздразнителност до хипотермия и гърчове. Клинично предизвикателство е определянето на обстоятелствата, при които новороденото е с хипогликемия, изследването на кръвната захар и кои стойности са притеснителни. Обикновено се използват стойности ≤45 mg/dL. При новородени с рецидивираща хипогликемия кръвните проби, докато детето е в хипогликемия, са от решаващо значение за диагнозата. Съществуват множество различни причини за хипогликемия, вариращи от бързопреходни до тежки доживотни състояния.
Преходна хипогликемия може да се наблюдава при деца, родени от майки с диабет или от майки, използващи бета-блокери, както и при деца, малки за гестационната възраст (SGA). По-продължителната хипогликемия може да бъде причинена от хипопитуитаризъм и нарушения на гликогенолизата, глюконеогенезата, липолизата и окисляването на мастните киселини. Най-честата причина за персистираща неонатална хипогликемия е вроденият хиперинсулинизъм (1:50 000 живородени) с тежки неврологични последствия, ако не се лекува правилно. Диагнозата се поставя с кръвна проба на дете в хипогликемия, с ниски нива на мастни киселини и плазмени кетони и повишени нива на кръвната глюкоза в отговор на глюкагон. Незабавното лечение включва стабилизиране нивата на глюкозата с интравенозни течности с високо съдържание на декстроза. Дългосрочното лечение включва лекарства като диазоксид, октреотид или в крайна сметка частична или пълна панкреатична резекция.
Алтернативно, хипергликемията в неонаталния период може да бъде причинена от неонатален диабет (1:100 000 новородени). Съществуват преходни форми на неонатален диабет за 3 до 6 месеца след раждането, както и доживотни форми. Клетъчните дефекти при преходния и при постоянния неонатален диабет са различни, но клиничното представяне при тези две заболявания е сходно. Новородените са с интраутеринно ограничен растеж, полиурия, евентуално с диабетна кетоацидоза. Лечението варира в зависимост от причината, но обикновено е със субкутанен инсулин. Въпреки това, някои форми на неонатален диабет се повлияват от перорална терапия със сулфонилурея.
Болести на тиреоидната жлеза
Тиреоидната дисфункция (преходна или постоянна) при новородените е с прояви на хипо- или хипертиреоидизъм. При преходния хипотиреоидизъм се наблюдава нисък тироксин (Т4) и повишени стойности на TSH, които в крайна сметка се връщат в норма.
Преходният хипотиреоидизъм възниква след влошаване на йодния дефицит, големи дози анти-щитовидни лекарства на майката, достигащи до плода в утробата и трансплацентарно преминаване на майчините антитела, блокиращи тиреотропиновия рецептор. В Северна Америка преходният хипотиреоидизъм се среща рядко (1:50 000), но в страните с йоден дефицит честотата е висока. По-висока е и при недоносените, отколкото при доносените деца.
Вроденият хипотиреоидизъм може да бъде разделен на две категории: първичен (от дефекти на щитовидната жлеза) и вторичен (от дефекти на централната нервна система). Първичният хипотиреоидизъм е с по-голяма честота. Тиреоидната дисгенезия (1:4 000) представлява около 85% от първичния вроден хипотиреоидизъм и най-често се дължи на ектопична, хипо или апластична щитовидна жлеза. Повечето случаи на тиреоидна дисгенезия са спорадични. Най-честата причина за вторичния хипотиреоидизъм е хипопитуитаризмът (1:100 000).
Скринингът на новороденото значително подпомага бързото диагностициране на вродения хипотиреоидизъм. Изработен е протокол, улесняващ идентифицирането и лечението на засегнатите деца.
Хипертиреоидизмът в неонаталния период е рядък, като най-често срещаната етиология е болестта на Грейвс при майката. Дължи се на трансплацентарното преминаване на майчините TSH рецептор-стимулиращи антитела (TSA) към фетуса. Най-честият симптом, наблюдаван при новороденото, е тахикардия, която може да помогне за диагностицирането на това състояние. Рискът при плода може да се проследи с кръвен тест на майката (нива на TSA), ултразвуково изследване за наличие на гуша и наблюдение на сърдечния ритъм на плода. Лечението е симптоматично, а при необходимост – с антитиреоидни лекарства. Болестта продължава от 3 до 12 седмици и се подобрява с изчистването на майчините антитела.
Болести на калциевата хомеостаза
Калцият, фосфорът и магнезият са внимателно регулирани в човешкото тяло. По време на бременността майката осигурява на фетуса калций и фосфор за развитие на скелета и растеж на тъканите. След раждането новороденото е с независима калциева хомеостаза чрез комбинация на калциевия прием, мобилизиране на калциевите запаси в организма, паратиреоидния хормон, витамин D и калцитонин. През първите няколко дни след раждането концентрацията на калция спада. Следва остър компенсаторен ръст на паратхормона и повишаване нивата на калция, който после, заедно с фосфора, постепенно намалява до 18-месечна възраст. Има няколко системи за регулиране на калциевата хомеостаза, а грешките в тези механизми могат да причинят хипо- или хиперкалциемия.
Хипокалциемията при новороденото се дефинира при общо ниво на калция <7,5 mg/dL или йонизиран калций 10,8 mg/dL. Често няма симптоми до общо ниво на калций > 12 mg/dL или ниво на йонизирания калций > 1.50 mmol/L. Симптомите на хиперкалциемия варират и включват анорексия, гастроинтестинален рефлукс, нефрокалциноза, летаргия и гърчове. Съществуват многобройни причини за хиперкалциемия при новороденото, вариращи от повишена абсорбция на калций до идиопатична хиперкалциемия и потенциално животозастрашаващ неонатален тежък хиперпаратиреоидизъм. Децата, родени от майки с хипокалциемия, дължаща се на хипопаратиреоидизъм или псевдохипопаратиреоидизъм, също са изложени на риск.
По принцип, хиперкалцемия с нормален паратхормон и ниски нива на калций в урината вероятно е вторична на фамилната хиперкалциурична хиперкалциемия. Етиологията при повишени нива на калций и ниски на паратхормон включва повишена абсорбция на калций, хипервитаминоза D, синдром на Уилям и подкожна мастна некроза. Алтернативно, високите нива на паратхормона с хиперкалиемия са индикация за неонатален хиперпаратиреоидизъм. Оценката на етиологията на хиперкалциемията трябва да започне с електролити (включително калций, магнезий и фосфор), калцитриол, витамин D и ниво на паратхормон. Лечението е насочено към нормализиране нивата на калция, както и симптоматично.
Заключение
Броят на съществуващите ендокринни нарушения е огромен, но част от тях са уникално свързани само с новороденото или с детето в перинаталния период. Целта на този преглед бе да се посочат някои по-често срещани ендокринопатии, с които могат да се срещнат практикуващите педиатри и неонатолози.
