Брой 12/2018
Д-р К. Дреновска, д.м., Д-р М. Шахид, Проф. д-р Л. Митева, д.м., Проф. д-р С. Василева, д.м.
Катедра по дерматология и венерология, МФ, МУ – София
Въведение
Булозният пемфигоид (БП) понастоящем е отделна нозологична единица в групата на автоимунните булозни дерматози (АИБД). За неговото разграничаване от пемфигус допринасят специфични клинични и хистологични критерии, разкриващи субепидермалнотo разцепване на кожата в пемфигоидната група.i Въвеждането на флуоресценцията като диагностичен метод в дерматологията изиграва огромна роля за изграждането на съвременните схващания за БП. Посредством флуоресцентните методи се установява, че БП се медиира от циркулиращи и in vivo свързани автоантитела от клас IgG, насoчени срещу базалната мембрана (БМ) на многослойните епители, като по този начин се демонстрира автоимунната природа на заболяването.ii Разработването на флуоресцентни методи, способни да анализират типа и формата на имунните отлагания или титъра на циркулиращите антитела върху различни субстрати, е насочено основно към разграничаването на БП от останалите субепидермални АИБД. Друга важна стъпка в диагностичен план е въвеждането на множество имуносерологични техники, напр. имуноблот и имунопреципитация, които подпомагат идентифицирането на таргетните антигени при различните АИБД. Днес е известно, че два структурни компонента на хемидезмозомите, протеин с молекулна маса 230-kDa от семейството на плакините – антиген 1 на БП (БПАГ1), и трансмембранен протеин с молекулна маса 180-kDa от групата на колагените – антиген 2 на БП (БПАГ2), са основните таргетни антигени, атакувани от автоантителата в серума на болните от БП. Наличието и титъра на последните се отчитат посредством въвеждането на високо специфични и чувствителни ELISA методи, които понастоящем рутинно се прилагат в диагностичния алгоритъм за БП. Разнообразието от лабораторни техники е важно за поставяне на акуратна диагноза, което от своя страна е ключово за правилния терапевтичен подход и определяне на прогнозата на заболяването.
Общ преглед на БП
Епидемиология. Независимо от определението си като рядко заболяване, БП е най-често срещаната патология в пемфигоидната група. Заболяването демонстрира неравномерно географско разпределение, но редица проучвания го представят като най-честата АИБД, с регистрирани 4.5 до 14 нови случая/милион/година в Централна Европа.iii,iv Повишената честота в някои страни през последните години вероятно е свързана с нарастване на възрастта на общата популация и по-доброто документиране на случаите на БП, в т.ч. и атипичните такива.v,vi
Етиология и патогенеза
Етиологията на БП остава неясна, но автоимунната му природа се потвърждава от наличието на циркулиращи патогенни автоантитела и конкретни HLA асоциации, напр. HLA-DQβ1*0301.vii,viii Патогенетичният механизъм при БП е обусловен от автоимунен отговор спрямо структурни компоненти на хемидезмозомите, БП180 (колаген тип XVII, БПАГ2) и БП230 (БПАГ1). Свързването на автоантителата води до активация на комплемента, струпване на клетки на възпалението и освобождаване на протеолитични ензими, което на свой ред предизвиква образуване на мехур. Фактори на средата като медикаменти, физични агенти или вирусни инфекции биха могли да предизвикат заболяване у генетично предразположени индивиди в около 15% от случаите.ix,x,xi
Клинична картина. БП засяга индивиди на средна възраст между 75 и 81 години към момента на поставяне на диагнозата. Появата на мехурите обикновено се предхожда от продромен, небулозен стадий с продължителност седмици и дори месеци, когато клинично преобладават екскориирани, екземоподобни, папулозни или уртикоподобни лезии. Типичните за заболяването напрегнати мехури възникват по-късно върху еритемна или уртикоподобна основа, засягайки симетрично медиалните повърхности на крайниците, корема и латералните участъци на трункуса. Тези кожни промени са придружени от интензивен сърбеж. Рядко се наблюдава засягане на лигавиците.xii Освен класическата булозна форма се срещат и по-редки клинични варианти на БП: локализиран, нодуларен, вегетиращ, еритродермичен, ерозивен, детски и лекарствено индуциран.xiii,xiv,xv
Диагностика
Диагностиката на БП се основава на съвкупността от клинични критерии, хистологични, имунофлуоресцентни и имуносерологични находки.7
Клинични критерии за БП. Ключови елементи на клиничната картина са възрастта на пациента, както и локализацията и вида на кожните промени. За първи път съвкупност от клинични критерии за диагноза БП са предложени от френски експерти по булозни дерматози през 1998 г. и впоследствие са ревизирани през 2004 г. В тях се подчертава, че е необходимо присъствието на поне 3 от следните 4 клинични критерия: липса на атрофични цикатрикси, отсъствие на лезии по главата и врата, липса на лигавично засягане и възраст над 70 г. При наличието на 3 от споменатите 4 критерия, диагнозата БП е много вероятна, особено в случаите, при които няма възможност за провеждане на специализирани имунологични тестове като имуноблот, имунопреципитация и др.xvi,xvii В последните години, с цел обективизиране на клиничното състояние при повечето АИБД, в т.ч. и БП, са въведени скали за първоначална оценка на тежестта на заболяването и последващо проследяване на ефекта от лечението.xviii,xix
Хистологична находка. Рутинното хистологично изследване с хематоксилин-еозин върху кожна биопсия от свежа булозна лезия е задължително в диагностичния алгоритъм за БП. На светлинна микроскопия се установява субепидермален мехур с дермален възпалителен инфилтрат, съставен предимно от еозинофили и неутрофили.
В ранните пре-булозни стадии на заболяването може да се наблюдават субепидермални цепки и еозинофилна спонгиоза.7 Хистологичната картина обаче, е типична за БП в едва 50% от биопсиите, като особено при ранните и атипични форми на заболяването резултатът е неспецифичен. Това налага провеждането на допълнителни имунофлуоресцентни и имуносерологични методи на изследване.xx
Директна имунофлуоресценция (ДИФ). ДИФ се изработва рутинно върху биопсия от перилезионелен кожен участък посредством инкубиране на кожни срези с белязано с флуоресцеин анти-човешко антитяло от клас IgG. Класическата находка разкрива ябълково зелена линеарна флуоресценция от IgG и/или C3 отлагания по хода на БМ (Фиг. 1).xxi В изолирани случаи са налице и други реактанти (IgA или IgE). С цел разграничаване на БП от останалите субепидермални АИБД при рутинна ДИФ, е възможно да се анализира формата на имунните отлагания под формата на „n“ или на „u“, т.нар. serration pattern analysis.xxii В допълнение са разработени вариации на ДИФ върху сепарирана преди това в 1.0 M разтвор на NaCl кожа или върху биопсия от кожни придатъци, двойна ДИФ и др.xxiii,xxiv С подобна цел се прилага методът на имунохистохимичен анализ за определяне на имунореактантите в областта на БМ чрез маркаж с подходящи моно- или поликлонални античовешки антитела върху парафинови срези.xxv
Индиректна имунофлуоресценция (ИИФ). ИИФ установява наличието на циркулиращи анти-БМ автоантитела в серумите на 60-80% от пациентите с БП. При положителна ИИФ се наблюдава линеарна флуоресценция по хода на БМ върху субстрат от маймунски хранопровод или човешка кожа. Тъй като при рутинното изследване находката е неразличима от картината при мукозно-мембранния пемфигоид, придобитата булозна епидермолиза и др., в практиката са въведени допълнителни ИИФ тестове.xxvi При ИИФ върху сепарирана кожа серумът на болния се изследва върху субстрат от предварително обработена с 1М разтвор на NaCl кожа, като антигенните детерминанти на БП остават върху епидермалната страна на мехура и съответно там се отлагат имунореактантите, за разлика от антигените на останалите АИБД, които са по дермалната му страна.xxvii ИИФ върху BIOCHIP мозайка позволява едновременно изследване на серума на пациента върху различни субстрати, в т.ч. маймунски хранопровод, сепарирана кожа, дезмоглеини 1 и 3, БП180 и БП230. Методът е чувствителен и специфичен и въвеждането му в рутинната практика би улеснило серологичната диагностика на АИБД.xxviii
Имуноблот и имунопреципитация. Предвид наличието на клинични и имунологични сходства между БП и останалите субепидермални АИБД, важен ключ за диагнозата е установяването на таргетните им антигени. Посредством имуноблот и имунопреципитация, у 60-100% от пациентите се установяват циркулиращи автоантитела, насочени срещу антигени с молекулна маса 180 и 230 kDa, съответстващи на БПАГ2 и БПАГ1, респективно.xxix,xxx За субстрат се използват епидермални клетки и рекомбинантни БП180 и БП230, експресирани в про- или еукариотни системи като бакуловирус, епителни клетъчни линии и др.xxxi
Електронна и имуноелектронна микроскопия (ЕМ, ИЕМ). Рутинната ЕМ, заедно със светлинната микроскопия, са прилагани в недалечното минало, с цел демонстриране ролята на протеолитичните ензими, освобождавани от еозинофилите за първоначалното формиране на мехурите при БП.xxxii Посредством директна ИЕМ може да се локализират прецизно имунните отлагания в тъканите на пациентите, а при индиректна ИЕМ се определят с точност антигените, срещу които е насочен имунният отговор. Методът е спомогнал за определяне на ултраструктурно ниво на мястото на свързване на автоантителата с антигените на БП в хемидезмозомния комплекс и тяхната роля в процеса на образуване на мехурите.xxxiii
Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). ELISA е високоспецифичен и чувствителен серологичен метод за диагностика, който се прилага както качествено, така и количествено, вкл. и посредством автоматизирани системи. В диагностиката на БП се използват различни рекомбинантни участъци от двата основни антигена на БП, БП180 и БП230. Методът установява наличието на циркулиращи антитела и може да се използва за сравнителен анализ на серумната активност.xxxiv,xxxv За разлика от ИИФ, при ELISA БП180 има корелация между титъра на антителата и активността на заболяването и тя е приложима за диагностични и прогностични цели, докато ELISA БП230 няма особено значение при класическите форми на БП.xxxvi,xxxvii Едновременно провеждане на ELISA БП180 и БП230 е уместно при наличие на лигавично засягане или при отсъствие на антитела срещу БП180.xxxviii
Антигенно маркиране с флуоресцентно припокриване (Fluorescent overlay antigen mapping, FOAM) и лазер сканираща конфокална микроскопия. Посредством тези два метода се позволява прецизно локализиране на in vivo отложените автоантитела в кожата на пациента, с което се разграничава БП от останалите субепидермални АИБД.xxxix,xl
Заключение
Значителният прогрес в схващането за АИБД и в частност за БП се дължи на опознаването на тяхната патофизиология и развитието на специфични лабораторни методи за анализ на автоимунния отговор. Златен стандарт в диагностиката на БП и АИБД остава установяването на in vivo отложени в кожата или лигавиците автоантитела, посредством ДИФ върху биопсия от перилезионелна кожа. В допълнение, акуратната диагноза на БП и отдиференцирането му от състояния със сходна клинична или имунопатологична характеристика, разчита също на възможността за характеризиране на таргетните антигени посредством множество високоспецифични и чувствителни имуносерологични методи. Поставянето на прецизна диагноза е от особено значение за правилна преценка на еволюцията на заболяването, неговата прогноза, настоящите и бъдещите терапевтични възможности.xli
