Брой 12/2016
Д-р А. Райнов, д.м.
Главен асистент, Отделениe по Ушни, Носни и Гърлени болести,
Катедра по Хирургични болести, Университетска Болница „Лозенец” – София
Въведение
Сиалолитиазата (sialolithiasis, SL) е сред най-често срещаните заболявания на слюнчените жлези, като честотата в световен мащаб възлиза на около 1.2 % и се явява една от основните причини за развитие на хроничните сиалоаденити. От епидемиологичните проучвания е определено, че заболяването превалира сред мъжкия пол в съотношение приблизително 2 : 1, а пикът на заболеваемостта е между 3-та и 6-та декада от живота. Сиалолитиазата се регистрира изключително рядко в детска възраст, заемайки приблизително около 3% от всички диагностицирани случаи. Не всички сиалолитиазни промени в организма водят до изявена клинична картина, част от тях остават асимптомни и могат да бъдат открити случайно при рутинно образно изследване или аутопсионен материал, което определя потенциално по-висок процент на разпространеност на слюнчено-каменната болест в световен мащаб. До този момент в България няма официални статистически данни и/или публикувани епидемиологични проучвания върху честота на слюнчено-каменната болест през последните 5-10 години.
SL се характеризира с образуването на единични или множествени конкременти с различна форма и големина, предимно в каналчестата екзокринна система и по-рядко в паренхима на големите слюнчени жлези. Засягат се основно субмандибуларните жлези (в около 85%), докато в паротидните жлези SL се наблюдава в около 15% от случаите, а в сублингвалните слюнчени жлези се среща много рядко (5%). Образуването на сиалолити се среща само по изключение в малките (букални и лабиални) слюнчени жлези. Сиалолитиазата е предимно едностранно заболяване, в редки случаи (в около 5%) може да засегне двустранно най-често субмандибуларните жлези. По-често се срещат единични конкременти в големите слюнчени жлези (около 80%), а значително по-рядко 2 и повече сиалолити в една и съща жлеза, което обикновено е израз на системно заболяване. До този момент няма публикувани официални данни в световната литература за наличие на сиалолити едновременно в паротидните и субмандибуларните жлези.
Етиопатогенеза и патоморфологична характеристика
За развитието на слюнчено-каменната болест съществуват някои анатомични и физиологични предпоставки. За по-голямата честота на сиалолитиазата в субмандибуларните жлези допринасят: а) анатомичните особености на канала на Wharton, който в сравнение с ductus parotideus (Stensen) е по-дълъг и по-широк, част от неговия ход е във възходяща посока, което създава условия за анти-гравитационен ток, ширината на основната част на канала е по-голяма от орифициума, съществуване на 2 физиологични стеснения на канала на субмандибуларната жлеза – едното на нивото на задният ръб на m. mylohyoideus, а другото непосредствено пред орифициума. Тези структурни характеристики допринасят за б) забавяне движението на слюнката в канала на Wharton, в) химичния състав на слюнката в субмандибуларната жлеза е с по-алкален характер, по-богата на муцин, калций и фосфати, което улеснява процеса на образуване на конкременти в подчелюстните слюнчени жлези.
Правени са опити да бъде обяснено формирането на литиазни структури в слюнчените жлези с различни фактори на външната среда – географски особености, твърдост на водата, повишено калциево съдържание на храните и др., което не намира потвърждение от проведените епидемиологични проучвания в световен мащаб. През последните години в някои географски области се съобщава за висока степен на корелация между съдържанието на калций и магнезий във водата за пиене с честотата на сиалолитиазата в тези региони, което по-скоро определя ролята на химическия състав на водата като предразполагащ, но не единствен етиологичен фактор. Това заключение е в подкрепа на концепцията за мултифакторната генеза на заболяването. Представена е хипотеза за ролята на цигарения дим, като потенциален етиологичен фактор за сиалолитиазата, като е установено както намаляване на активността на слюнчената амилаза и пероксидаза, така и увеличаване на цитотоксичността на слюнчената секреция. Предполага се, че по този начин цигареният дим би могъл да доведе до възпалителни промени в слюнчените жлези и сформиране на мукусна запушалка, която да послужи като основа за по-нататъшни сиалолитиазни изменения. Употребата на различни медикаменти – диуретици, антихистамини, антипсихотични средства и антидепресанти и др. биха могли при определени условия да повишат вискозитета на слюнчената секреция, като по този начин да подпомогнат образуването на камъни в слюнчените жлези, но до този момент няма убедителни данни за тяхното участие като непосредствени етиологични фактори в генезата на сиалолитиазата . SL се разглежда основно като локално заболяване, независимо че е установено образуване на конкременти на слюнчените жлези при подагра, изградени основно от пикочна киселина, а в около 10 % от случаите с нефролитиаза се срещат и сиалолити. От проведените контролирани проучвания не се установява пряка корелационна зависимост между честотата на случаите на жлъчно-каменна болест, нефролитиаза, диабет, хипертония и други системни заболявания и слюнчено-каменната болест, независимо че в отделни публикации е открита слабо завишена честота на SL при тези състояния.
До този момент не съществува единна концепция за патогенезата на сиалолитиазата. Според т.нар. „ретроградна теория” патогенезата на заболяването условно преминава през 2 фази – формиране на централна зона и последващо обособяване на слоеста периферия. Така различни структури – хранителни остатъци, субстанции и/или бактерии от устната кухина при определени условия могат да попаднат ретроградно от устната кухина в каналчестата система на слюнчените жлези и да спомогнат за образуването на централната зона на калкалуса. Според други теории, в лумена на канала съществуват микро литиазни структури, образувани най-често в следствие на предшестващ хроничен сиалоаденит, които могат да послужат като основа за по-нататъшно формиране на конкременти. Обикновено ядрото се образува от преципитирали калциеви соли, които се натрупват около една първоначално сформирана централна зона, изградена от променен слюнчен муцин, бактерии и десквамирани епителни клетки. Постепенно около ядрото се напластяват няколко органични слоя, които са изградени от въглехидрати и аминокиселини, както и слоеве с неорганичен състав – калциев фосфат, карбонати под формата на хидроксилапатит и малки количества магнезий, цинк и амоняк. Интересен за отбелязване е фактът, че съотношението между органичните и неорганичните съставки на калкулуса е много по-малко в субмандибларните жлези (18:82), докато в паротидните жлези превалират макар и незначително органичните съставки (51:49). Конкрементите нарастват относително бавно – със скорост приблизително около 1 mm/ година, което определя хроничния характер на заболяването. Повечето сиалолити са с големина, която варира от няколко милиметра до 1 см (средно 6-9 мм), като изключително рядко достигат размери по-големи от 1.5 см. Сиалолитите в паротидната жлеза са с по-окръглена форма и по-малки по размери в сравнение с литиазните изменения в субмандибуларните жлези. Обикновено конкрементите, разположени в паренхима или хилуса, се характеризират с окръглена форма, докато сформираните в каналчестата система на слюнчените жлези са най-често с по-издължена и продълговата форма.
Клиника
Най-често срещаните субективни оплаквания при пациентите с вътреканална SL са рецидивиращите болки и подувания на слюнчените жлези, които се провокират основно по време на хранене. Обикновено болката започва да се засилва непосредствено преди нахранване и постепенно отслабва няколко часа след ядене, при възстановяване проходимостта на жлезата. При по-рядко срещаните в клиничната практика случаи на вътрежлезни сиалолити, пациентите могат да останат дълго време безсимптомни или с дискретна симптоматика, докато разположените в паренхима на жлезата конкременти не достигнат по-големи размери и не предизвикат притискане на каналчестата система. Стазата на слюнката предразполага наслагването на бактериална инфекция (най-често ретроградно от устната кухина), която може да доведе постепенно до развитието на остър, а в последствие и на хроничен сиалоаденит. В по-тежките случаи на продължителна обструкция, в слюнчените жлези могат да се развият атрофични промени с последваща фиброза, което най-често се манифестира клинически с ксеростомия. В острата фаза на възпалението жлезата обикновено е увеличена, уплътнена и палпаторно болезнена. Понякога при развитие на възпалителен процес се забелязват хиперемия и/или инфилтрат около отвора на жлезата, а при наличие на супуративни промени, може да изтича гноевиден секрет в устната кухина спонтанно или след натиск на жлезата. Нерядко възпалителните промени в слюнчените жлези са съпроводени от шийна лимфаденопатия. Сиалолитите, които водят началото си от малките слюнчени жлези в устната кухина се представят клинически с оскъдна симптоматика – най-често наличие на малки, уплътнени участъци, с окръглена форма, разположени предимно по лабиалната или букалната лигавица, при които не се установява палпаторна болезненост. Тяхното разграничаване от други патологични лезии като мукоцеле, чуждо тяло, кистична дегенерация, туморни заболявания и др. е възможно единствено чрез хистологично изследване.
Диагностични съображения
От оториноларингологичният статус трябва да се имат предвид както конвенционалната мезофарингоскопия, с оглед на отворите на каналите на Stensen (букална лигавица) и Wharton (по пода на устаната кухина) за наличие на оток, изтичане на секрет, конкремент в отвора на канал, така и бимануалната палпация по хода на каналчестата система на субмандибуларната и паротидната жлези от проксимално към дистално за наличието на уплътнения и палпаторна болезненост, които могат да насочат вниманието на клиницистите към диагнозата сиалолитиаза. Поради наличието на естествено натрупване на мастна тъкан в букалната зона и по-малките размери на конкрементите в паротидните жлези се затруднява значително палпирането им при рутинните оториноларингологични прегледи.
Към конвенционалните методи за изследване на сиалолитиза спадат методите за рентгенова образна диагностика (рентгенография, сиалография, компютърно томографско изследване). Тук трябва да подчертаем, че нативното рентгенографско изследване има лимитирани възможности за откриване на сиалолити, особено при локализация в паротидните жлези, имайки предвид че в около 40% от случаите (а при субмандибуларните жлези до 20%) конкрементите са рентген-негативни, а от друга страна сиалолитите в паротидната жлеза са със значително по-малки размери в сравнение със субмандибуларните жлези. При тези случаи в съображение влиза сиалографското изследване, което дава възможност за визуализиране на цялата дължина на канала, но при този диагностичен подход съществува опасност от избутване на по-малките конкременти от контрастната материя в по-проксималните отдели на каналчестата система, което би затруднило тяхното отстраняване. Като абсолютно противопоказание за извършване на сиалографско изследване се считат наличието на остър сиалоаденит или наличие на алергия към контрастната материя, а опасността от перфорация на канала по време на процедурата изисква критична оценка и щателно снемане на анамнеза и статуса на пациента, с цел избягване на потенциални усложнения. Компютърната аксиална томография (КАТ) на слюнчените жлези дава в много по-голяма степен прецизна информация за наличието на сиалолити в слюнчените жлези в сравнение с конвенционалните радиографски изследвания, разграничавайки наличието на абсцес, конкременти и/или туморни заболявания (включително белези на ангажиране на съседни костни структури). Дори в случаите на рентген-негативни конкременти става видимо наличието на дилатиране на каналчестата система на слюнчените жлези проксимално от мястото на запушване. КАТ е в състояние да покаже наличието на интрапаренхимни сиалолити, които биха останали недиагностицирани при конвенционално сиалографско изследване. Като недостатък на КАТ може да се отбележи наличието на лъчево натоварване за пациента, а имайки предвид че средна дебелина на срезите варира в диапазона 1-2 мм, се създават условия за потенциално пропускане на конкременти с по-малки размери. Препоръчително е скенирането на пациентите да се извършва в коронарна и аксиална проекции, а за елиминиране на артефактите е необходимо да се извършва допълнително реконструкция на костен прозорец. Понастоящем ядрено-магнитния резонанс (magnetic resonance imaging, MRI), както и разработената през последните години, MRI сиалография, се считат за метод на избор при диагностиката на заболяванията на слюнчените жлези. Като недостатъци на MRI могат да бъдат отбелязани голямата продължителност на изследването и реконструкцията на изображението, високата цена на изследването, както и потенциалната възможност от наслагване на артефакти от различни зъбни мостове, което би затруднило интерпретацията на резултатите.
Ултразвуковото изследване е един от основните методи за диагностика на патологията на слюнчените жлези, който позволява регистриране както на рентген-позитивни, така и рентген-негативни сиалолити. Едни от основните преимущества на методиката са ниската цена на изследването, липса на инвазивност, липса на лъчево натоварване за пациента, които го превръщат в своеобразен златен диагностичен стандарт. Използва се предимно линеен трансдюсер в честотния диапазон 7-7.5 MHz, което позволява визуализиране на повърхностно разположени структури в шията. За по-дълбоките дялове на паротидната жлеза се преминава към сонда с по-ниска честота (2-5 MHz), като тук опитът на изследващия за преодоляване на акустичната сянка от костните структури на мандибулата е от съществено значение. Включването в ултразвуковото изследване на програма за съдов доплер подпомага значително диагностичния процес, особено за отдиференциране наличието на аберантно кръвоснабдяване, характерно при различни туморни заболявания и/или метастази в областта на главата и шията. В диагностичния арсенал на ехографското изследване може да бъде добавена и тънкоигленната аспирационна биопсия (fine-needle aspiration, FNA), която дава изключително прецизна и бърза хистологична верификация на регистрираните патологични процеси в слюнчените жлези.
Сиалендоскопията (sialendoscopy, SE) е съвременен метод за минимално инвазивно изследване, който позволява да бъде огледана каналчестата система на слюнчените жлези до нивото на третичното разклонение. Манипулацията може да бъде извършена и в амбулаторни условия под местна анестезия, предхождана от постепенно дилатиране на папилата на канала на слюнчените жлези. Най-често се използват полу-ригидни ендоскопи с малък външен диаметър (0.9 и 1.3 mm), които притежават канал за иригация и работен канал, през който може да бъдат манипулирани сиалолитите (раздробяване, изваждане с примка), като по този начин при нужда процедурата може да премине от диагностична в лечебна. Тези ендоскопи притежават ограничена подвижност (около 45°), за да осигурят достатъчна мобилност за предпазване на деликатната структура на жлезата от увреда. Тук съществуват потенциални рискове от травма на канала, с последващо развитие на възпаление и стеноза. Възпалението на пода на устната кухина би могло да доведе до развитието на тежки усложнения като например образуване на абсцес (angina Ludovici), което може да завърши с фатален изход.
Лечение
Най-общо терапевтичните схеми за лечение могат да бъдат обобщени в 2 направления – консервативно и оперативно лечение. На консервативното лечение подлежат обикновено сиалолити с размери < 7 mm, разположени предимно в дисталните отдели на каналчестата система, както и подвижни конкременти, предимно с овална или кръгла форма. Като правило асимптомните сиалолити се третират консервативно, независимо от тяхната форма и големина, като основната цел е запазване проходимостта на каналчестата структура и функция на жлезата. Когато размерът на сиалолитите е малък е възможно жлезата спонтанно да изхвърли конкремента и да настъпи възстановяване на слюнчената секреция. Различни профилактични мерки могат да подпомогнат естествените оздравителни процеси в организма – увеличаване консумацията на течности, по-честа употреба на кисели храни и напитки (лимони и цитруси), поставяне на източник на приятна топлина в засегнатата зона, дъвчене на дъвка, което би довело до засилване на слюноотделянето, избягване на концентрирани сладки храни, което води до повишаване вискозитета на слюнката, масаж на жлезата и др. С цел подпомагане на тези процеси се предписват различни медикаментозни средства – сиалогонни вещества (аскорбинова киселина), нестероидни противовъзпалителни средства, муколитици, спазмолитици и др. При наличие на възпалителни изменения в жлезата (остър сиалоаденит) се предписват антибиотици за овладяване на бактериалната инфекция. Методи за фрагментация – тези разнообразни методи за раздробяване намират сравнително ограничено приложение за консервативно лечение на слюнчено-каменната болест. Използването на ултразвуковите вълни като работна фаза (екстракорпоралната литотрипсия) е въведено за първи път още в края на миналият век и представлява една от често използваните методики в клиничната практика, при която са необходими серия от последователни механични въздействия през няколко седмични интервали. Успеваемостта на техниката се оценява приблизително на около 70-80% при паротидните и около 30-40% при субмандибуларните сиалолити. Ефективността на техниката се увеличава при комбинирането и със сиалендоскопско отстраняване на фрагментите. Разработени са още електрохидравлични и пневматични устройства за фрагментация, но при тях съществуват големи рискове от механична увреда на жлезните структури. Сиалендоскопията е минимално инвазивен метод за отстраняване на сиалолити от слюнчените жлези, като ефективността на метода зависи в голяма степен от размера и формата на калкулусите – кръглата форма и размери < 3mm при локализация в паротидната жлеза, както и размери < 4 mm в субмандибуларните жлези, дават успеваемост на методиката до 97%, докaто при по-големи размери на конкрементите успеваемостта рязко спада до 35% и обикновено изисква предварителна механична фрагментация. Алтернативен метод за раздробяване на вътреканалните сиалолити е използването на лазерен лъч, въведен с фиброоптика през работния канал на сиалендоскопа. Една от най-често използваните системи е holmium-лазера, който осигурява фрагментация под директен визуален контрол. Като недостатък на методиката може да се изтъкне генерирането на значително количество топлина и абсорбиране на енергията в околните тъкани, което увеличава риска от увреда на тесните каналчета на слюнчените жлези. Друг лазерен метод, намиращ приложение за литотрипсия е цветният лазер (dye-laser), който има много ниска степен на абсорбция в околните тъкани и по този начин намалява риска от увреда. Основен недостатък е високата цена на лазерното оборудване.
Оперативните методи за лечение включват различни хирургични техники, които целят отстраняване на сиалолитите, в зависимост от локализацията и размера на калкулусите. Така например, при локализиране в дисталните отдели на канала на Wharton на големи по размер литиазни структури, неповлияващи се от консервативно лечение, може да се приложи марсупилизация. При наличие на вътрежлезнен калкулус с белези на хронично възпаление на субмандибуларните жлези се преминава към отстраняване на жлезата, а при локализация в проксималните отдели на канала на Stensen се опитва първоначално консервативно лечение, а при неуспех сравнително рядко се прибягва до паротидектомия.
