Брой 10/2019
Д-р С. Нейчева, Д-р Б. Опаранов
Отделение по Ревматология, ВМА – София
Недиференцирания артрит е възпалително ставно заболяване, при което пациентът не покрива класификационните критерии за дефинитивно възпалително ставно заболяване.
Честотата на недиференцирания артрит варира между 115 и 271 случая на 100000 души. От тях 13-54% пациентите с ранен артрит биха развили ревматоиден артрит, а при 21-87% недиференцирания артрит персистираi. Установено е, че при 25% от пациентите на 3-я месец от началото на артрита могат да бъдат видени костни ерозии на конвенционална рентгенография. При използване на по-чувствителни образни изследвания като ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и ехографско изследване, 60% от пациентите имат ерозии първите седмици от началото на болесттаii.
В практиката клиницистът трябва да умее да разпознава симптомите на артрит, да разграничава възпалителното от невъзпалителното ставно заболяване. Всички пациенти със съмнение за ранен артрит, трябва да бъдат насочвани към ревматолог възможно най-скоро, до 6 седмици от началото на оплакванията. Колкото по-рано се започне лечение, толкова шансът за пълно потискане на болестната активност и постигане на ремисия е по-голям. Това би предопределило благоприятния изход и добрата прогноза.
В серума на болни с ранен недиференциран артрит могат да бъдат установени ревматоиден фактор (RF-IgG, IgM, IgA, като най-голямо клинично значение има RF-IgA), антитела срещу цитрулинирани пептиди (anti-CCP) и високи стойности на острофазови показатели години преди клинична изява на възпалителното ставно заболяванеiii. Установени за редица нови антитела. Едни от тях са антитела срещу карбамилирани антигени (anti-CarP), открити в серума на 16-30% от болните с недиференциран артритiv.
В ревматологичната практика се използват класификационни критерии за възпалителните ставни заболявания, чиято цел е да бъдат открити пациенти с висок риск за развитие на ерозивен артрит. Бяха разработени класификационни критерии за ревматоиден артрит American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR)2010, чиято цел е обхващането на болни с ранен ревматоиден артрит, както и тези с недиференциран артрит. Класификационни критерии 1987ACR, използвани по-рано, имат ниска специфичност при пациентите с ранен РА и част от тях остават недиагностицирани, т.к. не покриват критериите.
Пациентите с недиференциран артрит имат различен ход на болестта. Някои от тях ще развият ревматоиден артрит или друго възпалително ставно заболяване. При трети артритът ще остане недиференциран, а при четвърти ще се постигне ремисия. Затова такива пациенти трябва да бъдат проследявани.
Част от системните заболявания на съединителната тъкан (СЗСТ) могат да започнат с клиника на недиференциран артрит-системен лупус еритематозус (СЛЕ), синдром на Съогрен, системна склероза (СС), серонегативни спондилоартропатии. Много инфекции, възпалителни и злокачествени заболявания могат да дебютират със ставни оплаквания.
Наличието на ставен оток, непредизвикан от травма или костни промени, особено когато са засегнати повече от 2 стави, сутрешна скованост над 30 мин трябва да повиши вниманието на изследващия в насока ранен артрит. Характерно за недиференцирания артрит е засягането на малките стави на ръцете и ходилата, болка при странична компресия в областта на метакарпофалангеланите (МКФ) и метатарзофалангеалните (МТФ) стави.
При клиничния преглед на болния трябва да се обърне внимание на други насочващи признаци и симптоми – кожни промени (папулосквамозен обрив при псориатичен артрит, пеперудообразен обрив при лупус, хелиотропен обрив при дерматомиозит), стомашно-чревна или урогенитална инфекция (реактивен артрит), ксеростомия и ксерофталмия (при синдром на Сьогрен) и др.
За уточняване на диагнозата важно значение имат ПКК, ДКК, изследване на чернодробна и бъбречна функции, серумни стойности на пикочна киселина, изключване на инфекциозни причинители, имунологични изследвания, провеждане на образни изследвания като конвенционална рентгенография, ЯМР и ставна ехография.
Високо ставно число, високи острофазови показатели, женски пол, тютюнопушене, голям брой засегнати стави, наличие на синовит/ерозии на ЯМР/ставна ехография, високи нива на РФ и/или anti-CCP, продължителна сутрешна скованост са лоши прогностични белези за задържане на недиференцирания артрит и възможната еволюция във възпалително ставно заболяване. Това налага ранно и агресивно лечение.
Лечението на болните с недиференциран артрит включва няколко групи медикаменти:
• Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) – имат противовъзпалителен и обезболяващ ефект. Включват се след оценка на бъбречния, стомашно-чревен и сърдечно-съдов риск. Важно е да се отбележи, че тези медикаменти, използвани самостоятелно, не променят хода на болестта и не спират рентгеновата прогресия.
• Кортикостероиди (КС) – имат противовъзпалително и имуносупресивно действие. Употребата им води до бързо овладяване на високата болестта активност. Използват се и като мост-терапия при започване на лечение с конвенционални болест, променящи антиревматични средства (БМАРС). КС, употребявани самостоятелно, не променят хода на болестта и не спират рентгеновата прогресия.
• Конвенционални синтетични БМАРС – метотрексат (МТХ), сулфасалазин (SSZ), лефлуномид, плакенил. Могат да бъдат прилагани като монотерапия или комбинация. МТХ не се комбинира с лефлуномид.
• Биологични БМАРС-anti-TNF-медикаменти, тоцилизумаб.
• Таргетни синтетични БМАРС – тофацитиниб.
