Брой 10/2019
Д-р Д. Калинова
Клиника Ревматология, МУ – София
Идиопатичните възпалителни заболявания на мускулите са хетерогенна група автоимунни болести, които се характеризират с мускулна слабост, повишено серумно ниво на мускулните ензими (креатинфосфокиназа, алдолаза, лактатдехидрогеназа), ЕМГ-промени, характерни патохистологични изменeния и в случай на дерматомиозит – типични кожни прояви [11, 23]. Включват пет основни типа [14]:
– дерматомиозит (ДМ);
– полимиозит (ПМ);
– миозит с включвания-inclusion body myositis (IBM);
– миозит, асоцииран със системни заболявания на съединителната тъкан (overlap myositis);
– тумор асоцииран миозит ;
Тумор асоциирани са група миозити, които отговарят на следните критерии [6]:
• Симптомите на миозит и малигнен процес се появяват едновременно.
• Туморният процес се диагностицира в първите три години след появата на миозита, т.е. миозитът е ранен симптом на злокачествения процес.
• Миозитът се развива в рамките на две години след установяване на тумора.
При болни с дерматомиозит е установен по-висок риск от развитие на тумори (относителен риск 4.4) в сравнение с болните с полимиозит (относителен риск 2.1) [3].
A. Airio и сътр. обсъждат ролята на няколко фактора, предопределящи връзката между малигнените процеси и миозитните промени [4]:
1. Паранеопластичен синдром.
2. Цитотоксични медикаменти, използвани при лечението на миозит, които могат да индуцират малигнена трансформация.
3. Значението на различни канцерогенни фактори на външната среда.
Най-често тумор асоциираните миозити се развиват след 50-годишна възраст. Засягат по-често жени и болни с дерматомиозит. При около 25% от болните с дерматомиозит се диагностицират малигнени процеси [3]. Според Л. Дурмишев честота на паранеопластичните дерматомиозити е 23,9%. Авторът установява малигнени процеси при 16 от общо 67 изследвани болни с дерматомиозит [1].
C. Andras и сътр. сравняват хода, прогресията и клиничните симптоми при болни с паранеопластичен дерматомиозит и дерматомиозит без придружаващ туморен процес. Подобно сравнение не е правено при болни с полимиозит, поради малкия брой болни с тумор асоцииран полимиозит. При паранеопластичния дерматомиозит се установява по-висока честота на хелиотропния обрив, папулите на Gottron, симптома на Gottron, V-образния еритем на лицето и шията. Слабостта засяга проксималните и дисталните мускули. При паранеопластичните дерматомиозити по-често се срещат дисфагията, орофарингеалната дисфункция и засягането на дихателната мускулатура [6].
Според Л. Дурмишев най-честите кожни промени при болни с паранеопластични дерматомиозити са хелиотропен обрив и едем на лицето – 93,8%, еритем на шията и раменете – 81,3%, симптом на Gottron – 75,1%, еритем и пигментации на лицето – 68,8%, папули на Gottron – 62,5%, еритем на капилициума. По-честа при паранеопластичните дерматомиозити е фоточувствителната пойкилодермия. По отношение на мускулната симптоматика се наблюдава слабост на проксималните мускули на долните и горните крайници, на мускулите на тялото, миалгии и дисфагия [1].
Приема се, че този тип миозит се развива в контекста на паранеопластичния синдром. Два основни патогенетични механизма предопределят развитието на паранеопластичния синдром [3].
• Първият е свързан с действието на хормони или хормоно-подобни пептиди, секретирани от туморните клетки.
• Вторият е активиране на антитуморен имунен отговор, който отключва автоимунна реакция срещу различни кожни и мускулни автоантигени. Има изследвания, тъй като съществуват автоантигени, които се експресират едновремено от туморните и засегнатите мускулни клетки и предизвикват развитието на кръстосан имунен отговор.
Паранеопластичните синдроми се разделят на няколко групи [13,16]:
1) Ендокринни прояви – синдром на Кушинг, гинекомастия, хиперкалцитонинемия, хиперпаратиреодизъм, карциноиден синдром, синдром на повишена секреция на антидиуретичен хормон и др.
2) Невромускулни прояви – подостра сетивна невропатия, множествен мононеврит, синдром на Eaton-Lambert, енцефаломиелит, некротизираща миелопатия, тумор асоциирана ретинопатия, опсоклонус-миоклонус синдром, полимиозит и др. [12].
3) Хематологични прояви – анемия, левкоцитоза, еозинофилия, тромбоцитоза, тромбоцитопенична пурпура, тромбофлебит, дисемининарана интравазална коагулопатия (ДИК) и др.
4) Кожно-лигавични – акантозис нигриканс, ексфолиативен дерматит, синдром на Sweet, еритродермия, уртикария, еритема мултиформе, дерматомиозит и др.
5) Други прояви – бъбречни, метаболитни, системни, скелетни прояви.
Паранеопластичните синдроми се установяват между 7 и 15% от всички болни с малигнени процеси [16].
Според M. Abu-Shakra и сътр. най-често срещаните тумори, асоциирани с миозити, са [3]:
1. При жени – карцином на гърдата, на матката и на яйчниците.
2. При мъже – карцином на белите дробове и простата.
3. За двата пола – злокачествените процеси на гастроинтестиналния тракт – на стомах, дебело черво и панкреас.
C. H. Hill и сътр. класифицират туморите по следния начин [18]:
1. При болни с дерматомиозит – карцином на яйчниците, на белите дробове, тумори на панкреаса, Неходжкинови лимфоми, стомашен карцином, колоректален карцином, карцином на гърдата.
2. При болни с полимиозит – Неходжкинови лимфоми, белодробен карцином, карцином на пикочния мехур.
Рискът за развитие на туморен процес е най-висок през първата година от диагностициране на миозита. При болни с полимиозит рискът намалява след петата година от поставяне на диагнозата за разлика от болните с дерматомиозит, при които не се наблюдава подобна зависимост и рискът е висок и след петата година [18].
Според Л. Дурмишев най-честите неоплазми при болни с дерматомиозит са карцином на белия дроб (25%), карцином на млечната жлеза (18,8%), карцином на яйчника (12,3%), карцином на матката (12,5), карцином на панкреаса (12,5%), колоректален карцином (6,3%), карцином на простата (6,3%) [1].
По отношение хистологичната характеристика най-честите тумори, асоциирани с дерматомиозит/полимиозит, са аденокарциномите – съответно 80% от туморите при болни с дерматомиозит и 70% при болни с полимиозит [9].
Следните рискови фактори имат предсказваща стойност за развитието на малигнен процес при болни с миозит [8, 25]:
– рискът е най-висок при болни с дерматомиозит ( ДМ>ПМ>миозит с включвания)
– начало на миозита след 50-годишна възраст
– бърза прогресия на клиничните симптоми – тежка, прогресираща мускулна слабост, със засягане както на проксималната, така и дисталната мускулатура, която води до инвалидизиране на болния
– често се засяга и дихателната мускулатура
– кожни некротични промени, атипични кожни лезии, еритродермия или развитие на васкулит
– неповлияване от лечението
Наличието на интелстициално белодробно засягане се приема за протективен симптом [25].
Ролята на антитуморния имунен отговор в развитието на тумор асоциираните миозити [9].
Интактните мускулни влакна съдържат незначително количество автоантигени и не експресират MHC-I молекули. Поради това те не са „мишена” за антитуморния имунен отговор. В условията на неспецифично мускулно увреждане (травма, пренатоварване, вирусна инфекция, употреба на лекарства, увреждане на ДНК-молекулата) се увеличава броя на регенериращите клетки, които експресират миозитни автоантигени и MHC-I молекули, срещу които е насочен антиген специфичния имунен отговор. В резултат на това, освен срещу туморните, цитотоксичните CD8+ Т-клетките реагират и срещу мускулните клетки, с последващи миозитни промени. CD8+ Т-клетките се активират по четири пътя:
– взаимодействие между MHC-I молекулата от повърхността на миоцита и Т-клетъчния рецептор (TCR) на CD8+ Т-клетки.
– взаимодействие между костимулаторните молекули – В7 и CD28.
– Т хелперните клетки секретират Il-2 и γ-INF, които активират CD8+ Т-клетки.
– автокринно активиране чрез Il-2.
L.Rosen и сътр. изследват експресията на няколко миозитни автоантигена: HRS, Mi-2, U1-70kD, DNA-PKcs (Ku). Някои от автоантигените – HRS, Mi-2 са миозит-специфични, докато U1-70kD и DNA-PKcs се откриват и при други системни автоимунни заболявания. Установено е, че експресията на тези белтъци е незначителна в диференцираните мускулни влакна и значително увеличена в миобластите. Нивата на автоантигените се определя в биопсичен материал чрез имуноблот анализ със съответните антитела. Експресията на посочените протеини е подчертано увеличена в клетките някои тумори асоциирани с автоимунни миозити – аденокарцином на белия дроб, хепатоцелуарния карцином, аденокарцином на гърдата.
1. Mi-2 протеина се експресира в повишени нива в клетките на аденокарцинома на белия дроб и гърдата, както и хепатоцелуларния карцином. Установява се, че синтезата на този белтък е увеличена 11 пъти в аденокарциномните клетки на белия дроб и 53 пъти в аденокарциномните клетки на гърдата, сравнени със здравите клетки.
2. HRS експресията е значително увеличена в здравите клетки на белия дроб и умерено увеличена в туморните клетки.
3. DNA-PKcs се синтезира незначително в клетките на гърдата и белия дроб. L. Rosen и сътр. установяват повишена експресия при аденокарциномните клетки на посочените органи.
Това доказва, че туморните клетки и недиференцираните миобласти са антигенно сходни, което обяснява кръстосано реагиращия антитуморен имунен отговор [9].
Поради установената връзка между миозита и туморните процеси е необходимо да се познават основните клинични симптоми, както и съответните диагностични подходи, използвани за доказване на злокачествените процеси.
Най-често срещаните тумори при жени с дерматомиозит са карцином на гърдата, матката и яйчниците.
Туморите на яйчника произлизат от три вида клетки – герминативни, стромални и епителни. Най-често се срещат епителните тумори, след 40-годишна възраст. Локализираните тумори на яйчника най-често са асимптомни. Около 70% от злокачествените процеси се диагностицират в късните стадии, когато се установява абдоминална болка, палпираща се формация, смущения в микцията, гастроинтестинални прояви. Торзията на тумора води до развитието на остър хирургичен корем [15]. Диагностициране на яйчниковите тумори се реализира чрез [19]:
1. Гинекологичнен преглед – суспектни за злокачествен процес са солидни, фиксирани, с неравна повърхност образувания.
2. Ехографско изследване – подпомага определяне размерите, структурата и консистенцията на тумора – солиден, кистозен, смесен.
3. Специфичен туморен маркер за яйчниковите тумори е CA-125 – 80% – 85% от болните с епителни яйчникови тумори са с повишено серумно ниво на CA-125. Други малигнени процеси, при които се среща този маркер са: карцином на ендометриума, маточната шийка, фалопиевите тръби, панкреас, гърда, бял дроб и дебело черво. CA-125 може да е повишен и при ендометриоза, възпалителни процеси на яйчниците, бременност. Около 1% от здравите жени имат повишено равнище на CA-125. Половината от жените с овариални карциноми в І и ІІ стадий са с нормални нива на CA-125.
Карциномът на ендометриума се среща при около 95% от жените над 40- годишна възраст, предимно във възрастта между 50 и 65 години. Най-често срещаният хистологичен тип е аденокарцином. Рискови фактори за развитие на карцином на ендометриум са ранно менархе, късна менопауза, затлъстяване, диабет, хипертония, естроген заместителна терапия, инфертилитет, ендометриална хиперплазия, фамилна анамнеза за карцином на гърдата и яйчниците [15, 19].
Съществени за диагнозата са [15, 19]:
1. Анамнезата – болните съобщават за интерменструално кървене, хиперменорея, менорагия, пременопаузално и перименопаузално кръвотечение. Кръвотечението при жени в постменопауза е суспектен за злокачествен процес.
2. Сепарирано абразиране – установява обема на тумора, разположението, разпространението към шийката.
3. Допълнителни изследвания за определяне стадия на туморния процес: ехографско изследване на коремни органи, компютърна томография, рентгенография на бял дроб, цистоскопия, проктоскопия, сигмоидоскопия и др.
Карциномът на млечната жлеза е хетерогенно полифакторно заболяване. Честота в България през 2002 г е 23,9%. Най-често се засягат жени между 50 и 60- годишна възраст [2]. Рисковите фактори за развитие на карцином на гърдата са подобни на посочените при карцином на ендометриума. Най-често карциномът се открива в горния външен квадрант – 45%, като в 55-60% се засяга лявата гърда. Процесът се развива от епителните клетки на каналчетата (дуктален карцином) или от клетките на лобулите (лобуларен карцином).
Важно за ранното диагностициране на малигнен процес на гърдата е скрининговото изследване, което включва [2]:
1. Самоизследване.
2. Клиничен преглед – оглед и палпация на млечните жлези, изследване на супраклавикуларните и аксиларните лимфни възли.
3. Мамография.
American Cancer Society (ACS) препоръчва [24]:
– ежемесечно изследване на гърдите след 20-годишна възраст
– ежегоден клиничен преглед след 35-годишна възраст
– мамографско изследване всяка втора година след 40-годишна възраст и ежегодно в интервала 50-69 години, съпроводени от физикален преглед.
Специфичен туморен маркер при карцином на гърдата е CA-15-3.
Най-честите тумори при мъже с дерматомиозит са: карцином на белия дроб и карцином на простата.
Според Националния раков регистър честота на белодробния карцином в България е 69,6/100 хил. при мъже и 11,9/100 хил. при жени [2]. Белодробните тумори се развиват най-често във възрастта 55-65 години. Съотношението мъже:жени е 3:1. Аденокарциномът е 6 пъти по-чест при жени. Според хистологичната характеристика белодробните тумори се разделят на две големи групи: дребноклетъчен и недребноклетъчен тумор.
Дребноклетъчният белодробен карцином или small cell lung cancer (SCLC) е предимно с централна локализация и произлиза от клетките на APUD (amine precursor uptake decarboxylase) системата [2, 15].
Недребноклетъчният карцином включва различни хистологични видове: аденокарцином, плоскоклетъчен, едроклетъчен белодробен карцином, бронхоалвеоаларен карцином, карциноид и др. [2, 15].
Клиничните прояви се разделят в три групи [2,15]:
1. Интраторакални. Те включват:
– бронхопулмонални симптоми – кашлица, хемоптое, стридор, диспнея;
– екстрапулмонални прояви – трахеална обструкция, придружена с диспнея; притискане на хранопровода с дисфагия, парализа на n. phrenicus с повдигане на съответния купол на диафграмата, парализа на n. laryngeus recurrence, синдром на горната празна вена, синдром на Horner, засягане на перикарда и миокарда с прояви на перикардит, аритмия;
2. Екстраторакални. Те включват:
– метастатични симптоми. Най-често белодробните тумори метастазират в мозъка, черния дроб, надбъбреците и костите.
– паранеопластични прояви. Срещат се всички горепосочени синдроми. PM/DM са описани при 1% от болните с белодробен карцином [16].
3. Неспецифични клинични симптоми.
Според Л. Дурмишев честота на белодробния карцином сред болни с дерматомиозит е 25% [1].
Диагностичният подход включва няколко основни моменти [15]:
• Топична диагностика – рентген на гръден кош, компютърна томография, HRCT, PET ( позитрон-емисионна томография).
• Биопсично изследване – материалът се взема чрез бронхоскопия, видеоасистирана торакоскопия или ендоехографски контролирана тънкоиглена биопсия.
• Диагностично изследване за далечни метастази – ехография на черен дроб, компютърна томография на мозък, сцинтиграфия на кости, костно-мозъчна пункция.
• Изследване на туморни маркери – NSE-неврон-специфична енолаза при дребноклетъчния белодробен карцином, CYFRA-21 туморен маркер при недребноклетъчния карцином.
Карциномът на простата засяга мъже след 55 години. Най-често е локализиран в периферната част на жлезата. Диагнозата включва [15]:
• Анамнеза – данни за обструкция, засягане на еякулаторната функция, промени в потентността.
• Физикално изследване – чрез дигитално ректално туширане се определя размера, консистенцията и наличието на образувания в жлезата. Обикновено неоплазмите са плътни, възловидни и с неправилна форма.
• Изследване на простат-специфичен антиген.
• Простатна биопсия.
Според American Cancer Society e необходимо:
– при мъже над 50-годишна възраст всяка година да се прави ректално туширане и да се изследва простат-специфичен антиген.
– при фамилна анамнеза за простанен карцином изследването да започне след 45- годишна възраст.
Z. Amoura и сътр. [5] оценяват диагностичната стойност на следните туморни маркери – CEA, CA15-3, CA19-9, CA125 при голяма кохорта от пациенти с полимиозит/дерматомиозит. Всички болни имат клинични, електрофизиологични и биопсични данни, доказващи миозитния процес. От изследваните туморни маркери се установява, че първоначалното повишение на CA125 и CA19-9 е свързано с повишен риск от развитието на туморен процес.
1) CA125 е увеличен при 8 болни, при 5 от тях се развива злокачествен процес. Положителната предсказваща стойност ( positive predictive value, PPV) на този туморен маркер е 62,5%. Негативната предсказваща стойност (negative predictive value, NPV) е 94,7%.
2) CA19-9 – увеличен е при общо 11 болни, като при 3 се диагностицира солиден тумор. PPV – 27,3%; NPV – 92,2%.
3) CA125 и CA19-9 – комбинация от увеличение на двата туморни маркера се установява при 3 пациенти, като и при тримата се развива туморен процес. PPV – 100%, NPV – 92,5%.
От направените изследвания Z. Amoura и сътр. заключват, че оценката на CA125 и CA19-9 може да бъде полезен маркер при оценка на риска от развитие на неоплазма при болни с миозит. Според тях рискът е най-висок през първата години.
Съвременните изследвания, свързани с паранеопластичните миозити, целят да установяват антитела в серума на болни, които са предсказващ фактор за развитие на малигнени процеси. В тази насока са изследванията на K.Kaji и сътр. [22], H.Chinoy и сътр. [10], I.Targoff и сътр. [26], които описват анти-155/140 – нов вид антитела при болни с тумор-асоциирани миозити.
K.Kaji и сътр. [22] установяват, че тези антитела реагират едновременно с два протеина, съответно с молекула маса 155 kDA и 140 kDa. Авторите предполагат, че това са два свързани белтъка, които формират комплекс в ядрата на мускулните клетки. Комплексът от своя страна изпълнява ролята на транскрипционен фактор. Предполагат, че р155/140 антигена е силно експресиран в туморните клетки, миоцитите и клетките на кожата. Анти-155/140 се определят като миозит-специфични антитела, типични за дерматомиозит. В изследването на K. Kaji и сътр. тези антитела се установяват в серума на 7 от общо 52 изследвани болни с дерматомиозит – 13%. При 5 от 7 (71%) се диагностицира злокачествен процес. В серума на болни, носители на анти-155/140 Ат, не се откриват други миозит-специфични антитела-Jo-1, OJ, PL-7, PL-12, Mi-2, SRP, CADM 140. Изводите, които правят K.Kaji и сътр. са:
• Анти-155/140 е специфично антитяло за болни с дерматомиозит и авторите предполагат, че е тясно свързано с тумор-асоциираните миозити.
• Анти-155/140 може да се използва като потенциален серологичен маркер при тумор-асоциираните миозити. Необходими са големи, независими проспективни проучвания, резултатите от които ще подпомогнат диагностицирането на тумор-асоциираните миозити.
• Анти-155/140 Ат не се срещат при болни с други миозит-специфични антитела. Наличието на някое от описаните миозит-асоциирани или миозит-специфични антитела намалява вероятността от развитието на малигнен процес. Необходимо е провеждането на скринингово изследване за евентуално съществуващ тумор, когато рутинно изследваните миозитни антитела са отрицателни.
• Анти-155/140 Ат позитивните пациенти нямат интерстициално белодробно заболяване. Това подкрепя факта, че малигнените процеси и белодробното засягане не съществуват едновременно.
H.Chinoy и сътр.[10] диагностицират 16 болни с тумор асоцииран миозит (15 с дерматомиозит и 1 с overlap myositis) от общо 282 пациенти. Изследват различни миозит-специфични антитела (MSA) – Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS, Mi-2, SRP, anti-155/140 и миозит-асоциирани антитела (MAA) – U1-RNP, U3-RNP, Ku, PM-Scl. Anti-155/140 се установяват при 19 болни с дерматомиозит от общо 103 – 18,4%. При пациентите с тумор-асоцииран миозит anti-155/140 се представят при 8 от 16 – 50% от болните и само при 11 от 266 – 4% от болните без туморен процес. H. Chinoy и сътр. описват и други антитела в серума на болни с тумор-асоциирани миозити
– anti- KS – откриват се в серума на 1 болен (6,2%), заедно с anti-155/140;
– Mi-2 – установява се при 2 болни (12,5%);
– U1-RNP – откриват се в серума на 2 пациенти (12,5%), като при единия се установяват заедно с anti-155/140.
Anti-Jo1 и PM-Scl антителата се доказват в серума на болни с миозит, при които злокачественият процес се развива след третата година от диагностициране на миозита.
Според H. Chinoy и сътр. откриването на anti-155/140 в серума на болни с миозит, предимно дерматомиозит, има : висока специфичност – 95,9%; умерена чувствителност – 50% и висока негативна предсказваща стойност – 97%. Установяването на рутинно изследваните миозитни антитела има висока негативна предсказваща стойност – 98,4%. Комбинацията от двата подхода – изследване на anti-155/140 и рутинните антитела има чувствителност – 93,8%, при болни с дерматомиозит се установява чувствителност – 100%[10].
Ira N. Targoff и сътр. [26] изследват анти-155/140 Ат в серума на болни с дерматомиозит, полимиозит, ювенилен дерматомиозит, тумор асоциирани миозити чрез имунопреципитация и имуноблот анализ. Приемат, че DQA1 0301 алела може да се приеме като имуногенетичен рисков фактор при анти-155/140 позитивните пациенти. Те правят следните изводи:
• Анти-155/140 Ат са характерни предимно за болни с дерматомиозит, Установяват се при 29,4% от пациентите с ДМ към 4,2% от болни с ПМ.
• Анти-155/140 Ат се срещат в серума на болни с ювенилен дерматомиозит. При ювенилния дерматомиозит се наблюдава ниска честота на другите миозитни антитела.
• Анти-155/140 Ат са характерни за тумор-асоциираните миозити. I.Targoff и сътр. ги установяват при 6 от 8 болни с малигнен процес или 75% от болните. Авторите потвърждават връзката между тези антитела и паранеопластичните миозити.
При анти-155/140 Ат позитивни пациенти по-често се наблюдава хелиотропен обрив, папули на Gottron, флагелатен еритем (flagellate erythema), V-образен обрив, кървене от нокътното ложе, зачервяване около нокътя (perionychia erythema) в сравнение с негативните болни за тези антитела. По-често се среща асиметричната мускулна слабост и атрофията на мускулите [22, 26].
H. Gunawardena и сътр. [20] изследват анти-155/140 Ат в серума на деца с ювенилен дерматомиозит. Установяват ги при 23% от изследваните, предимно момчета. Не установяват малигнен процес при нито един от болните в проследяващия период. Необходими са продължителни проследяващи изследвания да се установи дали съществува връзка между тези антитела и развитието на тумори в по-късна възраст [21].
G. Hengstman и сътр. [17] изследват анти-Mi-2 Ат при болни с ДМ, ПМ и миозит с включвания. Това е миозит специфично антитяло, което реагира с Mi-2 антигена – ядрен протеин с маса 220 kDa. Наличието на анти-Mi-2 Ат в серума на болни се определя чрез ELISA метод с използване на четири припокриващи се фрагмента – съответно NT-, NM-, M-, CT-. Установяват се три подвида на анти-Mi-2 Ат:
1. Тип А – реагира с NT-фрагмента.
2. Тип В – реагира най-силно с NM- и M-фрагмента.
3. Тип С – съответно със СТ-фрагмента.
G. Hengstman и сътр. не откриват разлики по отношение началото на болестта, клиничните симптоми и хистологичните характеристики при болни с антитела срещу различните фрагменти. Миозитите с анти-Mi-2 Ат се характеризират със слабо изразена мускулна слабост, която може да е придружена с екстрамускулни прояви – артралгии, артрит, синдром на Рейно, интерстициално белодробно заболяване. Установено е, че при болни с антитела срещу NT-фрагмента по-често се установяват малигнени процеси.
Изводи:
1. Доказано е, че при болните с миозит съществува повишен риск от развитие на малигнени процеси. Рискът е по-голям при болните с дерматомиозит и се поддържа дълго време след диагностициране на миозита.
2. Установената експресия на сходни антигени в туморните клетки и регенериращите мускулни влакна може да обясни механизма за развитието на туморите при болни с миозит.
3. Новооткритите антитела анти-155/140 в серума на болни от дерматомиозит могат да се използват като потенциален серологичен маркер за скринингово изследване на съпътстващ малигнен процес, което ще подпомогне ранната диагноза и съответно ранното лечение.
Библиография:
1. Дурмишев, Л. А.. Дерматомиозит-съвременни аспекти. Дисертация. Автореферат. С., 2002, 23-24.
2. Яръмов, Н., Хирургични болести. С., АРСО, 2007, 159-163, 203-210.
3. Abu-Shakra, M., et al.. Cancer and autoimmunity: autoimmune and rheumatic features in patients with malignancies. Annals of the Rheumatic Diseases, 60, 2001, 433-441.
4. Airio, A. et al.. Elevated cancer incidence in patients with dermatomyositis: a population based study. J Rheumatol, 22, 1995, 1300-1303.
5. Amoura, Z. et al.. Tumor antigen markers for the detection of solid cancers in inflammatory myopathies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 14, 2005, 1279-1282.
6. Andras, A. et al.. Dermatomyositis and polymyositis associated with malignancy: A 21-year retrospective study. J Rheumatol, 35, 2008, 438-444.
7. Buchbinder, R., et al.. Incidence of malignant disease in biopsy-proven inflammatory myopathy. A population-based cohort study. Ann. Intern. Med., 134, 2001, 1087-1095.
8. Callen, J. et al.. When and how should the patient with dermatomyositis or amyopathic dermatomyositis be assessed for possible cancer? Arch Dermatol, 138 (7), 2002, 969-971.
9. Casciola-Rosen L. et al.. Enhanced autoantigen expression in regenerating muscle cells in idiopathic inflammatory myopathy. J. Exp. Med, 201, 2005, 591-601.
10. Chinoy, H., et al.. The diagnostic utility of myositis autoantibody testing for predicting the risk of cancer-associated myositis. Annals of the Rheumatic disease, 66, 2007, 1345-1349.
11. Dalakas, M. C., R. Hohlfeld. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet, 362, 2003, 971-982.
12. Dalmau, J., M. R. Rosenfeld. Paraneoplastic syndromes of the nervous system. Lancet Neurol., 7, 2008, 327-340.
13. De Beukelaar, J. W., et al.. Paraneoplastic syndromes. The Oncologist, 11, 2006, 292-305.
14. Dimitri, D.. Inflammatory myopathies: diagnosis and classifications. Presse Med, 2009, Abstract.
15. Fauci, A. S. et al.. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed. – In: part 6 – Oncology and Hematology. New York, The McGraw-Hill Companies, 2007.
16. Heinemann, S. et al.. Paraneoplastic syndromes in lung cancer. Cancer Therapy, 6, 2008, 687-698.
17. Hengstman, G. et al.. Clinical characteristics of patients with myositis and autoantibodies to different fragments of the Mi-2β antigen. Annals of the Rheumatic Diseases,65, 2006,242-245.
18. Hill, C. L. et al.. Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population-based study. Lancet, 357, 2001, 96-100.
19. Hoskins, W. J. et al.. Principles and practice of Gynecologycal Oncology, 4th ed., Lippincott Williams&Wilkas, 2004, 824-830, 916-919.
20. Gunawardena, H. et al.. Myositis-specific autoantibodies their clinical and pathogenic significance in disease expression. Rheumatology, 48 (6), 2009, 607-612.
21. Gunawardena, H. et al.. Clinical associations of autoantibodies to a p155/140 kDa doublet protein in juvenile dermatomyositis. Rheumatology, 47 (3), 2008, 324-328.
22. Kaji, K. et al.. Identification of a novel autoantibody reactive with 155 and 140 kDa nuclear proteins in patients with dermatomyositis: an association with malignancy. Rheumatogy, 46, 2007, 25-28.
23. Legault, D. et al.. Cancer-associated myositis in the presence of anti-Jo-1 autoantibody and the antisynthetase syndrome. J Rheumatol, 55, 2008, 169-171.
24. Smith, A. R. et al.. American Cancer Society Guidelines for breast cancer screening: Update 2003. Cancer J Clin 53, 2003, 141-169.
25. Sparsa, A. et al.. Routine vs Extensive malignancy search for adult dermatomyositis and polymyositis. Arch Dermatol 138 (7), 2002, 885-890.
26. Targoff I. N. et al.. A novel autoantibody to a 155 kDa protein is associated with dermatomyositis. Arthritis Rheum., 54, 2006, 3682-3696.
