Брой 10/2019
Д-р П. Тодоров, д.м.
Клиника по Ревматология, УМБАЛ „Каспела”, Пловдив, МУ – Пловдив
Въведение
Обогатената с тромбоцити автоложна плазма (ОТАП) е описана през 1970 г, а е използвана като лечебен метод за първи път през 1987 г при открита сърдечна операция за подпомагане на костното заздравяване. Скоро след това тя е прилагана за лечение след гръбначни увреди и за по-бързо възстановяване на меките тъкани след пластични операции.
През годините ОТАП печели обществено внимание като метод на лечение на спортен травматизъм при елитни атлети. Приложението й успява да доведе до съкращаване на възстановителния период и по-бързо достигане до върхови спортни натоварвания.
По отношение дегенеративните заболявания на опорно-двигателния апарат, първото приложение на ОТАП е при т.нар. „тенис лакът“ – латерална епикодилалгия. Логиката на приложение тук е, че често причина за бавното заздравяване е слабият кръвоток в областта на увредената ентеза и сухожилие и следователно недостатъчното транспортиране на растежни фактор към мястото на увредата. Според първите резултати, чрез прилагането на ОТАП се постига почти 90% оздравяване приблизително на шестия месец , при пациенти с давност на оплакванията от над 20 месеца. Тези резултати са публикувани през 2006 г. След тези резултати ОТАП започва да се използва по-широко и да набира все по-голяма популярност като консервативен метод на лечение и навлиза в различни направления в медицината. Все по-голям интерес има в ортопедията, спортната медицина, ревматологията, пластичната и лицево-челюстната хирургия, както и в дерматологията.
Дефиниция за обогатената с тромбоцити автоложна плазма (ОТАП). Биология и класификация
Обогатената с тромбоцити автоложна плазма (ОТАП) представлява автоложен кръвен концентрат – голям брой тромбоцити, разположени в малко количество плазма. При хората само до 6% от нормалната периферна кръв се заема от тромбоцитите, докато процесът на обогатяване (чрез специално центруфугиране) води до крайна концентрация на тромбоцити до около 94% в ОТАП Този концентрат съдържа множество естествени автоложни растежни фактори и цитокини. Основната функция на тромбоцитите е да подпомагат хемостазата посредством адхезия, активация и агрегация. При съдови травми активираните тромбоцити освобождават от гранулите си коагулиращи фактори, които произвеждат фибринов съсирек. В допълнение към факторите, които съсирват кръвта, активираните тромбоцити освобождават и растежни фактори, които посредством локална индукция на възпалителна реакция стимулират реваскуларизацията и ускоряват епителната регенерация във фазите на възпаление и пролиферация от оздравителния процес на раната.
Съвременните протеомни анализи показват, че активираните тромбоцити могат да освободят около 3000 биоактивни протеина. Сред трите вида гранули, съдържащи се в тромбоцитите, α-гранулите са основните органели за съхранение на секретираните протеини. В тях се съдържат адхезионни протеини, съсирващи фактори и инхибитори, фибринолитични фактори и техните инхибитори, протеази и анти-протеази, растежни фактори и митогенни фактори, хемокини и цитокини, антибактериални протеини и много др.
Щом тромбоцитите се активират, тези биоактивни протеини се генерират и освобождават в увредената тъкан, като синергично регулират многобройни молекулярни механизми, в това число клетъчна пролиферация, клетъчен хемотаксис, неоангиогенеза, клетъчна специализация и синтез на извънклетъчен матрикс.
Контактът с колагенов матрикс е един от основните фактори, които индуцират ендогенна активация на тромбоцитите. Активацията им води до дегранулация на α-гранулите и освобождаване на множество био-активни молекули, сред които и растежни фактори. Активацията също така включва фибриногенно делене, което подпомага формирането на матрикс. Освен чрез контакт с колаген, активацията на ОТАП може да се индуцира чрез добавяне на калциев хлорид и/или тромбин, замразяване и размразяване на пробата. Директният контакт с колагенови структури е начина на активация, практически използван при инжектирането на ОТАП директно в сухожилията или ентезите. Този начин, освен физиологичен, е и икономически по изгоден, тъй като не изисква допълнителни компоненти като тромбин или калциев хлорид. Трябва обаче да се има предвид, че при него степента на спонтанната активация може да варира и съответно количеството на отделените при нея растежни фактори също може да варира. Различията в методите на активация при клиничните проучвания могат да затруднят точното оценяване на резултатите от изследванията.
Класификация:
ОТАП може да бъде класифицирана по два критерия: 1. Ehrenfest класифицират крайния продукт според начина на приготвяне и остатъчния брой левкоцити в плазмата: на ОТАП, богата на левкоцити (получена при еднократно центрофугиране на взетата от пациента кръв) и ОТАП, бедна на левкоцити (получена при двойно центрофугиране в специални затворени системи с контейнер за сепариране на левкоцити), като в допълнение той разделя крайния продукт на плазма или фибрин. 2. DeLong в допълнение към броя на левкоцитите (бедна или богата на тях), класифицира ОТАП в четири класа (PAW 1-4) според крайната концентрация на тромбоцити на (таблица 2): PAW1: броят на тромбоцитите е равен на първоначалния (това е автоложна кръв); PAW2: броят на тромбоцитите е по-голям от първоначалния но ≤0,75 M/μL; PAW3: брой тромбоцити между 0,75 M и 1,25 M/μL (това е най-често използваната концентрация) и PAW4 ≥ 1,25 M/μL. В тази класификация се взема предвид и начина на активация на готовия продукт, както и концентрацията на левкоцити в него. Смята се, че бедната на левкоцити ОТАП показва по-добри резултати от богатата на левкоцити, а крайната концентрация на тромбоцити е желателно да бъде около 1 M/μL, т.е. от четири до шест пъти по-голяма от концентрацията им в периферната кръв (крайна класификация PAW3). Важно е данни, относно класификационните характеристики на използваната плазма, да бъдат включени в публикациите относно приложението на ОТАП, за да могат резултатите да бъдат адекватно сравнявани. За съжаление обаче, такава информация е налична в само около 10% от публикациите към момента.
Продукция на ОТАП
ОТАП практически се приготвя по следния начин: чрез венепункция се вземат между 20 и 40 милилитра периферна кръв в епруветка, спринцовка или затворена система, която трябва да съдържа натриев цитрат като антикоагулационно средство. След това тази кръв се центрофугира на определен режим и обороти според спецификацията на дадената система. Центрофугирането може да е еднократно (обикновено води до получаването на богата на левкоцити ОТАП), или двукратно (обикновено се получава бедна на тромбоцити ОТАП). След центрофугирането в епруветката се получават 3 слоя: най-горният слой представлява обикновена плазма, а най-долният съдържа еритроцити и левкоцити. ОАТП заема малката междинна зона между тези два големи слоя. Тя се аспирира в спринцовка и се инжектира незабавно в желаната област. След като е настъпила активация на тромбоцитите на мястото на инжектиране, отделените растежни фактори предизвикват локално възпаление, което продължава около 3 дни. Впоследствие на място се натрупват фибробласти, което маркира пролиферативната фаза на оздравителния процес. Той продължава около 6 седмици. След това настъпва ремоделиране на положения колагенов матрикс, което продължава около 6 месеца. Завършва с изграждането на зряла нормална тъкан.
Приложение на ОТАП в Ортопедията и Ревматологията
В ревматологията ОТАП намира широко приложение като нов метод за лечение на дегенеративните ставни заболявания (остеоартозата) и уврежданията на меките тъкани ,свързани с претоварване (over-used синдроми), като например тендонити, парциални руптури на сухожилия и ентезопатии. Това са едни от най-разпространените заболявания на мускулоскелетната система в света, които генерират огромни разходи за нетрудоспособност и терапия, като лечението им все още е недостатъчно ефективно. При тези, най-общо казано дегенеративни заболявания на опорно-двигателния апарат, ОТАП е перспектива за доставката на висока концентрация от растежни фактори и други биологично активни молекули, които могат да стимулират нормалните оздравителни процеси.
Предклинични данни
Ин витро и предклинични доказателствата за добрите трофични свойства на ОТАП по отношение на ставния хрущял и колагеновия матрикс, могат да бъдат показани чрез:
1. присъствието на специфични хондрогенни растежни фактори като PDGF (които могат да стимулират пролиферацията и синтеза на колаген), TGF-бета (които могат да потенцират синтетична активност на хондроцита, матрикс производството и клетъчната пролиферация и намалява активността на катаболния IL-1), и FGF (който потенцира различни анаболни пътища);
2. хемотактична миграция на мезенхимни стволови клетки (MSC) и човешки субхондрални прогениторни клетки, чрез механизми, които могат да включват синергитично действие на TGF-бета и FGF. Тези растежни фактори провличат MSC от костния мозък, мастната тъкан и кръвта и създават състояние, което е благоприятно тези клетки да се диференцират.
3. стимулиране скоростта на пролиферация на MSC, независимо от донорската възраст.
4. диференциацията на MSC и околните клетки към една хондрогенна линия. Този ефект също е демонстрирана ин витро с автоложни човешки периферни стволови клетки;
5. противовъзпалително действие
6. антиапоптотичен ефект чрез инхибиране на апоптотични свързани фактори (т.е., потискане на програмирана клетъчна смърт протеин 5 от IGF-1).
Клинични данни
Плазмотерапията се използва широко в клиничната практика за регенерация и възстановяване на тъкани. Напоследък, особено в областта на спортната медицина и ортопедията, се демонстрират регенериращите свойства на ОТАП при възстановяване на увредени тъкани, в това число сухожилия, лигаменти и хрущял – всички тези структури са с присъщ нисък оздравителен потенциал, поради пълната си или относителна аваскуларност. Хистопатологичните изследвания при тендопатии и ентезопатии показват промяна в нормалната архитектура, реорганизация на фибрилерната структура с „развиване“ на колагеновите спирали или частичното им руптуриране, оток на съединително-тъканния матрикс на сухожилието, зони на мукоидна или хиалинна трансформация, както и на мастна инфилтрация и повишена васкуларизация.
Има данни за добрия терапевтичен ефект от приложението на ОТАП при лечението на тендопатии на ахилесовото сухожилие и пателата, латералната и медиална ентезопатия на лакътната става, лигаментарни увреди около глезена. Тези често срещани спортни травми или дегенеративни заболявания в повечето случаи се поддават трудно на консервативно лечение, защото сухожилието е изградено от сравнително аваскуларна тъкан с присъщия й нисък оздравителен потенциал. В систематичния си преглед на клиничния ефект от инжектирането на ОТП при тендопатия на ахилесовото сухожилие (12 разработки) и тендопатия на пателата (3 разработки), di Mateo et al твърдят, че макар и да са все още малко на брой, проучванията сочат, че инжектирането на ОТАП инталезионно (в увредения участък на сухожилието) значително намалява болката и подобрява функционалните показатели при голяма част от пациентите.
ОТАП може да се използва и при лечението на остеоартрозата. В мета анализ, публикуван неотдавна, от първо ниво на рандомизирани контролирани проучвания (10 проучвания, обхващащи общо 1069 пациента) се твърди, че инжекциите с ОТАП са по-ефективни за облекчаване на болката и подобряване функцията, отколкото инжекциите с плацебо (физиологичен разтвор) при лечението на остеоартроза на коленната става, и толкова ефективни, колкото и инжектирането на хиалуронова киселина (19). На база на резултатите от тези клинични проучвания, авторите на метаанализа стигат до извода, че ОТАП е обещаващо лечение при остеоартрозата на коленната става. Тези резултати се потвърдени и в проучване, проведено в Медицински университет Пловдив, в което чрез три пациентски рамена, беше сравнена терапевтичната ефективност на вътреставни инжекции с ОТАП, с 2% хиалуронова киселина и с 7 мг бетаметазон при гонартроза от II-III рентгенов стадий.
ОТАП показва обещаващи резултати и при лечението на хронични болки в кръста. Има проучвания, правени при болки в резултат на дегенеративни промени, обхващащи междупрешленните дискове, лумбалните фасетни стави, сакроилиачните стави и лумбо-сакралните меки тъкани. Тези структури кумулативно причиняват над 90% от хроничните болки в кръста, поради което ОТАП се разглежда като важна част от бъдещето в лечението на това толкова често оплакване. Първото проучване за интрадискално приложение на ОТАП е докладвано от Akeda през 2011 г в Япония и показва добри резултати не само върху оплакванията на пациентите, но и върху структурата на дисковете. Подобни са и натрупващите се данни относно приложението на ОТАП в меките параспинални тъкани- лигаменти, сухожилия и ентези – това приложение води не само до подобряване на болката, но и до още по-голямо подобрение във функционалния капацитет на пациентите, както и до възстановяване в морфологията на третираната структура.
Нашия опит
В университетската клиника по Ревматология към Медицински университет Пловдив, болница Каспела, използваме тромбоцитно-обогатена плазма от около 3 години при дегенеративни заболявания на опорно двигателния апарат. Използваме система за приготвяне на тромбоцитно-обогатена плазма SEAWON Meditech (Южна Корея). Имаме най-голям опит при остеоартроза на колянната става. При това заболяване инжектираме ОТАП трикратно в интервали от 10 дни, след предварителна аспирация на ставния ексудат, ако има такъв. Както и при другите показания пациентът не трябва да приема НСПВС 2 до 3 дни преди и след всяка от процедурите. Задължително условие е и броят на тромбоцитите в периферната кръв да е над 200 000, за да може да се постигне желаната концентрация след центрофугирането. Наблюденията ни показват, че резултатът настъпва по-бавно, след първия месец, но подобрението се засилва в следващите месеци и повечето пациенти съобщават за много добри резултати в продължение на година след терапията. Освен това, пациентите съобщават за намаляване в седмичния прием на аналгетици средно с 35%. Не се наблюдават значими нежелани реакции, като изключим честата болка в коляното, продължаваща 2-3 дни след апликацията, най-вероятно поради индуцираната от ОТАП възпалителна реакция.
Освен при гонартроза използваме ОТАП и при някои дегенеративни или травматични меко-тъканни заболявания на опорно двигателния апарат. Най-често сме прилагали това лечение при резистентен на друга терапия латерален епикондилит на лакътя (т. нар. тенис лакът) с изключително добри резултати. Апликациите са отново най-често три, но интервалите между тях са по-кратки от 5 до 7 дни. Резултатът настъпва по-бързо отколкото при гонартроза. Тук инжектираме ОТАП под директен ехографски контрол в зоната на най-изразените морфологични промени на общото екстензорно сухожилие. Имаме също и окуражаващ, макар и по-скромен опит, при тендонити на пателарното сухожилие и синдром на ротаторния маншон в областта на рамото. При всички мекотъканни заболявания задължително провеждаме манипулацията под ехографски контрол в зоната най-изразени морфологични промени. В момента в клиниката е в ход проект за оценка на терапевтичния и структурно-модифициращия ефект от приложението на ОТП при болки в кръста от мекотъканенен произход (аналогично на описаното по-горе приложение при „тенис лакът“). Приложението се извършва двукратно под ехографски контрол в болезнените и дегенеративно променени сухожилия и ентези на параспиналните мускули, както и сакроилиачните лигаменти. Резултатите от този проект ще изяснят не само терапевтичната роля на ОТАП при хронични болки в кръста, но и ролята, която посочените меки тъкани играят в генерирането и поддържането на това често срещано страдание.
