Брой 6/2020
Д-р М. Сълева, Доц. д-р Л. Дурмишев, д.м., Проф. д-р К. Хас, Проф. д-р М. Балабанова, д.м., Проф. д-р Л. Митева, д.м.
Катедра “Дерматология и Венерология”, ККВБ “УМБАЛ Александровска”, МУ – София
Катедра “Дерматология и Венерология ”Универистетеска клиника Фрейбург” – Германия
Епидермалните невуси (ЕН) представляват генетична мозайка – вродени дефекти, които най често се дължат на мутации в гени, засягащи епидермалната пролиферация или диференциация1. Клинично те най-често са представени като линеарни лезии – еритемни, бледо розови или леко хиперпигментирани папули и плаки, често по хода на дерматом или линиите на Блашко2 (Asch und Sugarman 2018).
Появата на епидермален невус в съчетание със засягане на различни вътрешни органи и системи се дефинира като синдром с епидермален невус (Epidermal nevus syndromes, ENS) 3. Такива синдроми са Proteus, Конгенитална хемидисплазия с ихтиозиформен невус и дефект на крайниците (Congenital hemidysplasia with ichthyosiform nevus and limb defect – CHILD), Phakomatosis pigmentokeratotica и други синдроми, асоциирани със себацеен невус, невус на Бекер (Becker nevus) и nevus comedonicus.
ЕН са с честота 1: 1000 души. Те биват класифицирани като неорганоидни (кератиноцитни) и органоидни видове епидермални невуси.
Органоидните ЕН се характеризират с хиперплазия на аднексиални структури, като мастни, потни жлези или космените фоликули. Nevus sebaceus е най-често срещаният епидерламен невус от органоиден тип. Той може да е вроден или да се прояви в ранна детска възраст.
Наблюдават се повече от 10 различни варианта, като при някои невуси може да съществува съчетание на повече от един хистологичен вид. Най-често (при повече от 60% от всички невуси), хистологичната картина е представена от хиперкератоза, папиломатоза и акантоза, характерни за “обикновения”, кератиноцитен (“common type”) епидермален невус. По-рядко срещаните хистологични модели приличат на acrokeratosis verruciformis или себорейна кератоза. Други редки хистологични варианти са верукозен, порокератотичен, акантолитично-дискератотичен, acanthosis nigricans-like, Hailey-Hailey disease-like и incontinentiо pigmenti-likе.
Възпалителният верукознен епидермален невус (ILVEN) и nevus comedonicus са класифицирани като отделни подвидове, въпреки че имат хистологичната картина на епидермален невус.
Въпреки че, класификацията и номенклатурата на ЕН се базира основно на клиничните и хистологични белези, в последните години са проучени и изяснени молекулярните и генетични характеристики на все повече епидермални невуси 4 5.
Възпалителният верукознен епидермален невус (Inflammatory Linear Verrucous Epidermal Nevus – ILVEN) най-често е локализиран унилатерално по долни крайници. Първоначално описан от Unna през 1896 г., но едва през 1971 г. Altman и Mehregan докладват за серия от 25 пациенти и дефинират ILVEN като отделна нозологична единица12.
Характеризира клинично с еритем, десквамация или папули и плаки, подредени в линирана форма и често е придружен субективно от силен сърбеж. Обикновено се появява спорадично. Не се описани асоциации на ILVEN с други синдроми, засягащи вътрешните органи. Последните данни разкриват, че мутации в GJA1, ген кодиращ протеина Connexin 43, причиняват ILVEN13.
ILVEN представлява 6% от всички EН. Най- често се проявява в ранна детска възраст.
Често е трудно клинично и хистологично да се разграничи от псориазис, но е резистентен на стандартното лечение, прилагано при това заболяване.
Терапевтичните опции при ILVEN включват локални и интралезионални кокортикоиди, дитранол, калципотриол, ексцизия, криотерапия, лазерна терапия c CO2 лазер и системни ретиноиди. Системните ретиноиди са лечението на избор за много нарушения на кератинизацията.
Интересен специфичен подвид на кератиноцитните ЕН представлява епидермолитичният (Epidermolytic epidermal nevus). Характерно за този вид невус е акантолиза, поради мутации и дефект в гените кодиращи за Кератин 1 или 10. Счита се, че представлява мозаечна форма на епидермолитичната ихтиоза тип Brocq и мутации в половите клетки могат да доведат до трансмисия в следващото поколение.
Други категоризирани като подвидове на кератиноцитният ЕН биват: линеарна форма на болестта на Darier, сегментална форма на болестта Hailey Hailey, линеарна форма на порокератоза и други.
Засега най-честите установени генетични мутации, водещи до появата на ЕН, са в гена на фибробластния растежен фактор (fibroblast growth factor receptor – FGFR3 6 и FGFR2 7), също гените, кодираши за HRAS, NRAS and KRAS 8 и phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha (PIK3CA) 9.
Друг подвид на ЕН – епидермолитичният, се причинява от мутации в гените кодиращи за кератин 1 и 10.
Себацейният невус (СН, nevus sebaceus) представлява един от най-честите варианти (почти 50% от всички ЕН). В голямата си част той се локализира в областта на главата и шията, но е възможно да ангажира и други по-обширни зони. Представлява хиперплазия на себецейни жлези. При деца тези жлези са недоразвити – при тях хистологично по-скоро се наблюдават недиференцирани структури, наподобяващи ембрионални космени фолилкули. СН се причинява от пост-зиготни мутации в прото- онкогените HRAS или KRAS. Nevus sebaceus е характерна проява на синдрома на Schimmelpennig, който включва мозъчни, очни и скелетни дефекти. През 1957 г., Густав Шимпенпеннинг описва случай на СН, ангажиращ главата, в асоциация с ипсилатерални очни лезии, повишена плътност на черепните кости, епилептични припадъци и умствена изостаналост. Той нарича тази комбинация от аномалии факоматоза10.
Друг вид органоиден невус е nevus comedonicus (NC). Той е описан за първи път през 1895 г. от Кофман11. Клинично се представя от множество, групирани, разширени фоликуларни отвори, наподобяващи комедони. По-голямата част от случаите засягат само кожата, но nevus comedonicus може да бъде част от синдром, асоцииран с аномалии на скелетната или централната нервна система и очни аномалии.
При терапията на епидермалните невуси най-често се прилагат локални емолиенти и кератолитици, локални и системни ретиноиди, или CO2 лазер. Лечението на по- обширни епидермални невуси представлява трудност и често е без успех. ЕН, разположени по видимите участъци на тялото, водят до намаляване качеството на живот и социалната интеграция на засегнатите пациенти.
При някои ЕН, като епидермолитичния невус, е възможно предаване на следващото поколение и генетичната консултация е задължителна.
Заключение, по-доброто разбиране на молекулярната и генетичната основа е задължително за коректното класифициране на ЕН и разработването на нови терапевтични подходи.
1. Has, C. Mosaicism in the skin: lumping or splitting? Br. J. Dermatol. 176, 15–16 (2017).
2. Asch, S. & Sugarman, J. L. Epidermal nevus syndromes: New insights into whorls and swirls. Pediatr. Dermatol. 35, 21–29 (2018).
3. Happle, R. The group of epidermal nevus syndromes: Part I. Well defined phenotypes. J. Am. Acad. Dermatol. 63, 1–22 (2010).
4. Biesecker, L. G. & Spinner, N. B. A genomic view of mosaicism and human disease. Nat. Rev. Genet. 14, 307–320 (2013).
5. Hafner, C., Hafner, H. & Groesser, L. Genetische Grundlagen seborrhoischer Keratosen und epidermaler Nävi. Pathol. 35, 413–423 (2014).
6. Hafner, C., Hartmann, A. & Vogt, T. FGFR3 mutations in epidermal nevi and seborrheic keratoses: lessons from urothelium and skin. J. Invest. Dermatol. 127, 1572–1573 (2007).
7. Kuentz, P. et al. Mosaic-activating FGFR2 mutation in two fetuses with papillomatous pedunculated sebaceous naevus. Br. J. Dermatol. 176, 204–208 (2017).
8. Levinsohn, J. L. et al. Somatic HRAS p.G12S Mutation Causes Woolly Hair and Epidermal Nevi. J. Invest. Dermatol. 134, 1149–1152 (2014).
9. Hafner, C. et al. Oncogenic PIK3CA mutations occur in epidermal nevi and seborrheic keratoses with a characteristic mutation pattern. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 104, 13450–13454 (2007).
10. Happle, R. Gustav Schimmelpenning and the Syndrome Bearing His Name. Dermatology 209, 84–87 (2004).
11. Kofmann S. A case of rare localization and spreading of Comedones. Arch Dermatol Syphilol. 1895;32:177–8.
12. Altman, J. & Mehregan, A. H. Inflammatory linear verrucose epidermal nevus. Arch. Dermatol. 104, 385–389 (1971).
13. Umegaki-Arao, N. et al. Inflammatory Linear Verrucous Epidermal Nevus with a Postzygotic GJA1 Mutation Is a Mosaic Erythrokeratodermia Variabilis et Progressiva. J. Invest. Dermatol. 137, 967–970 (2017).
