Брой 7/2020
Д-р М. Радева , Акад. д-р П. Василева, д.м.н.
СОБАЛ „Акад. Пашев“ – София
Въведение:
Кортикостероидите (КС) представляват аналог на глюкокортикоидите – вид хормони, произвеждани от надбъбречната кора. Тези медикаменти имат силно противовъзпалително и имуносупресивно действие, поради което са широко прилагани в медицината. В офталмологията най-чест повод за лечение с кортикостероиди е зачервеното око. Поради доброто симптоматично повлияване, през последните години многократно се повишава честотата на изписването им. Въпреки добрия ефект, който кортикостероидите оказват при някои заболявания, лечението с тях може да доведе до различни oчни усложнения, най-тежки от които са катаракта и стероид-индуцирана глаукома.
Стероид-индуцираната глаукома е форма на вторична откритоъгълна глаукома, която настъпва след продължителна употреба на различни лекарствени форми на кортикостероиди, най–често топикални. Oписана е за първи път през 1950 г при болен, лекуван продължително време с адренокортикотропен хормон. Armaly и Becker за пръв път описват повишаване на вътреочното налягане (ВОН) след приложение на топикални кортикостероиди. В зависимост от промяната на ВОН след поставяне на стероиден колир от 3 до 6 седмици , те предлагат разделяне на популацията в три основни групи: първата, при която има нарастване на ВОН над 31mmHg (high responders 5-6%) , втората група – между 6-15mmHg (moderate responders – 33% ). При третата група повишаването е под 5mmHg (non responders , около 2/3 от популацията). Рискът за високи стойности на ВОН се покачва между 46-92% при пациенти с първична откритоъгълна глаукома.
Други рискови фактори са възрастта – най-често се наблюдава при пациенти над 60 год. както и при деца под 10-годишна възраст, пациенти с ексцесивна миопия, с придружаващи заболявания – диабет , болести на съединителната тъкан (най-често ревматоиден артрит). Значение има и вида на медикамента, продължителността и начина на приложение. Установено е, че най-висок риск за стероид-индуцирана хипертензия има при лечение с Дексаметозон 0.1% , следван от Преднизолон 1% и Хидрокортизон 0.5%. При 73.5% от случаите повишаване на ВОН се наблюдава след топикална терапия с кортикостероиди с продължителност от 3 до 6 седмици. Между 20-65% покачване на налягането има след интравитреална апликация на кортикостероид. По-рядко може да се наблюдава и след перорална терапия с КС с продължителност между 2-15 месеца.
Патогенеза: Установено е, че 90% от вътреочната течност преминава през трабекуларната мрежа (ТМ).
Трабекуларните клетки, изложени на влиянието на КС in vitro се характеризират с по-големи размери, ендорепликация на ядрата и ексцесивна продукция на гликопротеини. Един от основните компоненти в ТМ при стероид-индуцираната глаукома са гликозаминогликаните (ГАГ) – те не деполимеризират (стабилизиране на лизозомалните мембрани и намаляване годността на катаболитните ензими), в резултат на което задържат вода в екстрацелуларния матрикс и водят до биологичен оток и обструкция. Култивирани трабекуларни клетки, третирани с КС, показват повишена експресия на фибронектин, еластин, ламинин, колаген тип I и колаген тип IV. Кортикостероидите предизвикват и инхибиране на простагландини (PGE и PGF). Всичко това води до повишено съпротивление на циркулацията на вътреочната течност и последващо повишение на ВОН. Обсъжда се и генетично влияние: мутации в гена MYOC, които водят до натрупване на протеин в пероксизомите и промяна в структурата на трабекуларната мрежа
Лечение:
Първата стъпка от лечението на стеороид-индуцираната очна хипертензия е прекратяване приема на кортикостероид. Ако това е невъзможно, се намалява дозата или се изписва по слаб стероид. По преценка на лекаря може да се добави антиглаукоматозна терапия за понижаване на ВОН като първи избор на лечение са бета-блокерите. При неповлияване на ВОН и при развити глаукоматозни промени се изписва комбинирана терапия, лазерна терапия и в краен етап се пристъпва към оперативно лечение – трабекулектомия.
Представяме клиничен случай на жена Г. Д. на 63 г с оплаквания от дискомфорт и усещане за чуждо тяло в двете очи. Прегледана и лекувана на друго място за „хроничен конюнктивит“. Назначена е терапия: хлорамфеникол и дексаметазон – за две седмици, дексаметазон – за две седмици и тобрамицин и дексаметазон – за 20 дни – с временно подобрение. Без фамилна проява на глаукома. По данни от очния статус : BCVA OD=1.0 BCVA OS=1.0 TOD = 34mmHg TOS = 47mmHg. От преден очен сегмент установихме: време на разкъсване на слъзния филм = 4/5сек, гънки на конюнктивата с муцинозен секрет, роговици – прозрачни , предна камера – средно равномерно дълбока, с бистро съдържимо; лещи – прозрачни При фундоскопията констатирахме витален ДЗН в двете очи , с ясни граници, ДО Е = 0.1 ЛО Е =0.2, макула – с рефлекс , съдове и периферия – в норма. Извършихме допълнителни изследвания: гониоскопия (открит преднокамерен ъгъл, 3 – 4 степен по Шафер във всички синуси, с умерена пигментация); компютърен периметър (фиг.2); оптична кохерентна томография (ОСТ)
Поради високото ВОН спряхме терапията с кортикостероиди. Назначихме антиглаукоматозна терапия (бета – блокер и дорзоламид) и изкуствени сълзи. След една седмица вътреочното достигна стойностти: ТОD= 13mmHg ТОS= 14mmHg. Поради липсата на изменения в ДЗН, както и в извършените изследвания се спря антиглаукоматозния медикамент. ВОН след един месец без терапия : ТОD= 16mmHg ТОS= 17mmHg. В момента пациентката е без оплаквания и поставя единствено изкуствени сълзи.
Клиничен случай 2:
Жена З. П. на 70 г с оплаквания от силно зачервяване на двете очи от около 6 месеца. Лекувана за кератоконюктивит със стероидни колири (Д ексаметазон) от около 5 месеца. Без фамилна анамнеза за глаукома. От 5 години диагностицирана с неинсулозависим захарен диабет. По данни от очния статус: BCVA OD=0.8 BCVA OS=0.6, TOD=36mmHg TOS=49mmHg. От преден очен сегмент- блефарит, конюнктивна инекция. При офталмоскопия се установиха витални зрителни нерви със симетрични екскавации – 0.8. От допълнителните изследвания: периметрия – дясно око е с общо намаление на светлочувствителността, а ляво око с долно аркуатен скотом, гониоскопия – открит преднокамерен ъгъл 3-4 ст, умерено пигментиран, ОСТ (фиг.5) – изтъняване в RNFL на двете очи.
Спряхме терапията с кортикостероиди и назначихме комбинирана тройна антиглаукоматозна терапия.След един месец: TOD=20mmHg ТОS=25mmHg. Поради поддържане на високи стойности на ВОН на ляво око и измененията в комп. периметър и ОСТ се проведе подпрагова транссклерална циклофотокоагулация на ляво око. Два месеца след процедурата и с постоянна антиглаукоматозна терапия TOD=18mmHg ТОS=19mmHg.
Нямаме данни дали пациентката е била с глаукома преди започването на кортикостероидната терапия, но в литературата са описани случаи на необратими глаукомни изменения на зрителния нерв, предизвикани единствено от КС лечение.
Заключение:
Стероид-индуцираната глаукома е ятрогенно и предотвратимо заболяване. Изписването на кортикостероиди за почти всяко очно заболяване, без наличните индикации, както и самолечението, поради лесния достъп и доброто симптоматично повлияване, води до нарастване честотата на „кортизоновата“ глаукома в последните години. Запознаването на пациентите със страничните ефекти на кортикостероидите и редовното им проследяване при продължително лечение намалява риска от развитие на необратими промени на зрителния нерв, глаукома и слепота.
Библиография:
1. Armaly MF. Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the clinically normal eye.I. The demonstration of three levels of response. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1965 Apr;4:187–197
2. Becker B. Intraocular pressure response to topical corticoste- roids. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1965 Apr;4:198–205.
3. Breusegem C, Vandewalle E, Van Calster J, Stalmans I, Zeven T. Predictive value of a topical dexamethasone provocative test before intravitreal triamcinolone acetonide injection. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009 Feb;50(2):573–576
4. Nuyen B, Weinreb RN, Robbins SL. Steroid-induced glaucoma in the pediatric population. J AAPOS. 2017 Feb;21(1):1-6
5. Yue BY. The extracellular matrix and its modulation in the trabecular meshwork. Surv Ophthalmol 1996; 40 (5): 379-90
6. Phulke S, Kaushik S, Kaur S, Pandav SS. Steroid-induced Glaucoma: An Avoidable Irreversible Blindness. J Curr Glaucoma Pract. 2017 May-Aug;11(2):67-72
7. Аmerican Academy of Ophthalmology. Glaucoma: Corticosteroid-induced glaucoma (steroid glaucoma)
