Брой 7/2020
Д-р М. Танева, Акад. д-р П. Василева, д.м.н.
СОБАЛ „Академик Пашев” – София
Toxoplasma gondii представлява облигатен вътреклетъчен паразит, поразяващ лимфоцити, моноцити, макрофаги, ендотелни клетки и клетките на различни органи- черен дроб, мозък, бъбреци, око и т.н. Размножаването и разпространението на паразита се осъществява с участието на два гостоприемника – краен и междинен. Краен гостоприемник са представителите на семейство Котки (домашна котка, лъв, леопард и т.н.). Спектърът на междинните гостоприемници е многообразен и включва различни видове влечуги, птици, гризачи, добитък, човек. В червата на крайния гостоприемник става половото размножаване на токсоплазмата, в резултат на което се образуват т.н. ооцисти, съдържащи 4 спорозоита. Те попадат в околната среда, където след около 4-дневен период на узряване, запазват жизнеспособността си до две години. Повсеместното разпространение на ооцистите в почвата, водата и по повърхността на растенията благоприятства заразяването на междинния гостоприемник. В него се осъществява безполово размножаване- образуват се цисти, съдържащи брадизоити. Те могат да съществуват в организма с години, без да предизвикват заболяване. При спад на имунитета обаче те почват да се размножават като тахизоити. Тахизоитите бързо и агресивно предизвикват системна дисеминация, унищожавайки всяка клетка, в която проникват(1).
Човек може да се зарази с T. gondii по няколко начина:
- Чрез поглъщане на ооцисти от околната среда – при консумация на недостатъчно добре измити плодове и зеленчуци, замърсена вода, при лоша лична хигиена (главно деца), контакт с почва, пясъчници, котешки тоалетни и др.
- При консумация на сурово или недобре изпечено месо, съдържащо цисти, както и при консумация на мляко и яйца, замърсени с тахизоити.
- При кръвопреливане и органна трансплантация.
- При бременни – трансплацентарно преминаване на паразита.
Епидемилогия
T. gondii е космополитен паразит. Разпространението й е повсеместно и се благоприятства от фактори на климата (като по-висока температура и влажност), консумацията на сурово месо и сурови морски деликатеси. Серопозитивността сред здрави възрастни индивиди варира в различните страни: 3- 10 % в САЩ, около 20% в България и до 50-80% във Франция. През 2012 г. в България средната заболеваемост от остра токсоплазмоза е 0,15 на 100 000 население. Очното засягане при токсоплазмоза също се колебае в известни граници в различните точки на света, но въпреки това се счита, че тя е най-честата причина за инфекциозен заден увеит при възрастни и деца. (2),(3)
Очната токсоплазмоза бива вродена и придобита
T.gondii спада към TORCH (токсоплазмоза, рубеола, цитомегаловирус, херпес симплекс вирус тип1 и тип2)- група на инфекциозните причинители, които могат да нанесат тежки вътреутробни увреждания. Всички жени във фертилна възраст, които планират бременност, трябва задължително да бъдат скринирани за токсоплазмоза. Когато заразяването на майката стане по време на бременността, или непосредствено преди нея, рискът за плода е много висок. Заразяване в ранните етапи на бременността води до по-тежки последствия – аборт, преждевременно раждане, задръжка в развитието на някои органи на плода. При инфектиране в по-късните етапи на бременността се наблюдава голям спектър от увреждания: менингоенцефалит, хидроцефалия, микроцефалия, интрацеребрални калцификати, гърчове, хепатоспленомегалия, лимфаденопатия, анемия, диария, повръщане, моторно и умствено изоставане и др. Очните увреждания включват развитие на миопия, ретинохориоидит (най-често в задния полюс), атрофия на зрителния нерв, микрофталм, катаракта, страбизъм, нистагъм . (4)
Оплакванията, които водят пациентите с придобита очна токсоплазмоза при офталмолог, най-често са плуващи мътнини, замъглено зрение, фотофобия, а понякога и зачервяване на окото и болка. Такива пациенти винаги трябва да се разпитват насочено за контакт с животни, за предишно неусето преболедуване с леко повишена температура и увеличени лимфни възли. При токсоплазмения заден увеит обикновено при офталмоскопия се виждат хориоретинални цикатрикси, съдържащи цисти, чиято реактивация предизвиква възпаление. В други случаи се касае за нова, прясна токсоплазмена инфекция. В очното дъно се наблюдават бели пухкави огнища, които може да са или да не са свързани със стари пигментирани цикатрикси. В стъкловидното тяло обичайно има плътен възпалителен излив, поради което светлите ретинални огнища се виждат като „фар в мъгла”. Тежкото протичане на заболяването може да доведе до т.нар. spill-over с ангажиране и на предния очен сегмент, развитието на преден увеит- иридоциклит и повишение на вътреочното налягане. Допълнителни (но по-редки) находки са васкулит, тромбоза на ретинални съдове, оток на зрителния нерв, формирането на субретинална неоваскуларизация с оток, отлепване на ретината. (3), (5)
Поставянето на диагноза токсоплазмен увеит невинаги е лесна задача. В диференциално-диагностичния спектър спадат различни инфекциозни и неинфекциозни заболявания: токсокароза, туберкулоза, херпес симплекс вирус, варицела зостер вирус, цитомегаловирус, сифилис и различни автоимунни заболявания.(6)
Първата стъпка при назначаването на допълнителни изследвания е кръвния тест за токсоплазмени антитела. IgG се появява след около 2 седмици от инфектирането и персистира в организма. Наличието му подкрепя диагнозата токсоплазмоза (при съответната клинична картина), а липсата му напълно я изключва. IgM е маркер за прясна инфекция и циркулира в организма до около 1 година. Изследването на вътреочна течност и стъкловидно тяло за токсоплазмена ДНК чрез PCR е също възможно, но трудоемко изследване и не е широко застъпено в ежедневната клинична практика.(3)
Допълнителните офталмологични изобразителни изследвания като флуоресцеинова ангиография, оптична-кохерентна томография и ехография могат да допринесат за по-лесното поставяне на диагнозата и визуализацията на усложнения като васкулит, тромбоза, макулен оток , витреоретинална тракция, отлепване на ретината.
Лечение
Превенцията е най- доброто лекарство. Токсоплазмозата е предотвратимо заболяване, стига да се спазват някои основни правила:
- Да се измиват ръцете след градинска работа.
- Да се измиват добре пресните плодове и зеленчуци.
- Да се консумира само пастьоризирано мляко и само месо, преминало термична обработка.
- Да се използва отделна дъска за рязане при обработката на месо.
- Да се провеждат редовни ветеринарни прегледи на домашните любимци.
- Да се почистват ежедневно котешките тоалетни.
- Да не се осъществява контакт с улични котки.
Медикаментозното лечение на токсоплазмения увеит е индицирано при имунокомпроментирани болни и при застрашаващи зрението състояния. Обикновено се прилага тройната терапия – Пириметамин+ Сулфадиазин+ Преднизолон, към която задължително се добавя и Фолиева киселина. Алтернативи на класическата терапия са антибиотиците Клиндамицин, Азитромицин, Ко-тримоксазол. В определени случаи е възможно и приложението на интравитреална инжекция Клиндамицин+ Дексаметазон. Оперативно лечение се налага рядко, основно при усложнения като например отлепване на ретината.(5)
Лечението на новозаразени бременни е деликатен момент и изисква интердисциплинарен подход съвместно с паразитолог и акушер-гинеколог, оценка на риска за плода и оценка на степента полза-риск от провеждано медикаментозно лечение.
Клиничен случай 1
Пациентка на д-р К. Рачева, СОБАЛ „Академик Пашев” 2020 г
Представяме пациентка М.Ч., 26 г. с оплаквания от замъглено зрение на дясното око, която съобщава, че има котка за домашен любимец. При прегледа се установи VOD=0.1, нормотонус, преден очен сегмент без патология, без данни за витреит, заден очен сегмент: разместен пигмент, оток, централна хеморагия в макулата. Проведоха се допълнителни изследвания: квантиферонов тест – отрицателен, T.gondii IgM 3.1 AU/ml /<6,0 отр/, IgG >400 IU/ml />8.8 пол./. Назначи се терапия с Клиндамицин за 1 месец, след което Сулфаметоксазол/Триметоприм, пробиотик, Кеторолак колир и Диклофенак таблетки. Наблюдава се значително подобрение- VOD=0.7, намаляване на отока и резорбция на хеморагията. Проследяването продължава.
Клиничен случай 2
Пациентка на Д-р Н.Сурчев, СОБАЛ „Академик Пашев” 2014-2020 г
Представяме пациентка К.Н. на 27 г. с рецидивиращ токсоплазмен увеит на лявото око, първоначално диагностициран и лекуван в клиниката през 2014 г. При първичния преглед пациентката дойде с оплаквания от намалено зрение на лявото око. Имала е домашен любимец- котка. Установи се VOS= 0.6, нормотонус, преципитати по ендотела на роговицата, мътнини в стъкловидното тяло, старо пигментирано хориоретинално огнище с прясно сателитно огнище до него темпорално от макулата; T.gondii IgG >650 IU/ml/>8.8 пол./. Започна се терапия с Клиндамицин за 30 дни, последвана от Сулфаметоксазол/ Триметоприм, Максидекс и Медрол по схема. Наблюдава се значително подобрение на визуса и статуса – VOS= 1.0, без преципитати по ендотела, значително редуциране на витреита, стари цикатрикси темпорално от макулата. Пациентката се последява редовно.
Заключение
T.gondii е най- честата причина за заден увеит. Поради тази причина трябва да се търси и диагностицира целенасочено. Заболяването е предотвратимо, стига да се спазват някои основни санитарно-хигиенни норми. С оглед на тежките последствия, които може да нанесе на плода по време на бременност, е редно скринингът за токсоплазмоза да бъде задължителен при жени във фертилна възраст, планиращи забременяване и при бременни в ранните етапи на бременността.
………………………………..
(1)Доц. д-р И. Ватев, Паразитология, Учебник за медецинските университети, София 2009г., с. 54-58
(2) IskraRainova, Irina Marinova, Rumen Harizanov, Diana Jordanova, IskrenKantardjiev, IvailoBikov, Nina Tsvetkova, National Centre of Infectious and Parasitic Diseases, Sofia, Bulgaria. Department of Parasitology and Tropical Medicine,Parasitic diseases in Bulgaria in 2012; Problems of infectious and parasitic diseases, vol 42, number 1/2014 Sofia, Bulgaria
(3) Intraocular Inflammation and Uveitis , Basic and Clinical Science Course, AAO, Section 9, 2015- 2016
(4) П. Василева, Т. Хергелджиева,
Д. Дойчева, Й. Кирилова,Възпалителни заболявания на увеята,GP news, Брой 10/2006
(5)Kanski’s Clinical Ophthalmology- A Systemic Approach, Brad Bowling, Eihth Edition
(6)Toxoplasmosis, 2020, https://eyewiki.aao.org/Toxoplasmosis, последно посетен на 31.05.2020
