Брой 9/2020
Д-р С. Дикова
СБАЛОБ “Зора ООД” – София
Някои от най-често срещаните оплаквания при работа на компютър са свързани с очите и зрението. Продължителната работа на видео дисплей може да доведе до замъгляване на зрението, дискомфорт, умора и главоболие. Когато пациентите се обърнат към лекар с подобни оплаквания е от изключителна важност да се диагностицират правилно всички симптоми, а не прегледът да се сведе единствено до коригиране на зрителната острота. Симптомите, асоциирани с работа на видео дисплей, могат да бъдат разделени в три основни категории според причината за възникването им: рефрактивни – дължащи се на некоригирана рефрактивна грешка, бинокуларни – дължащи се на нарушения в бинокуларното зрение, очни – дължащи се на проблеми свързани с очната повърхност и клепачите.
Според различни проучвания при около 15% от пациентите, обръщащи се към очен лекар с оплаквания, те са резултат от продължителна работа на компютър или поводът да бъде диагностицирано състоянието е работата на видео дисплей. Изследвания в САЩ и Обединеното кралство сочат, че около 2/3 от пълнолетното население във възрастта между 30 и 59 години, използва дигитални устройства средно по 5 часа или повече на ден. Във възрастовата група между 18 и 29 години се наблюдава и друг феномен – т.нар. мултитаскинг или използването на две или повече дигитални устройства едновременно при 87%. Децата и подрастващите също не правят изключение – проучване, проведено в държавите от Европейският съюз, сочи че 68% от децата до 3- годишна възраст използват дигитални устройства. При тях утежняващ фактор е и това, че работното разстояние е много по-близко като това ги прави още по- податливи на провявата на симптоми свързани с употребата им.
Според Американската Асоциация на Оптометристите едни от най-често срещаните симптоми свързани с работа на компютър са: замъглено зрение, сухота в очите, напрежение в очите, главоболие, затруднена концентрация, диплопия, “плаване” на текста, сънливост, затруднение при фокусиране на различни дистанции.
Симптомите, дължащи се на некоригирана рефрактивна грешка и тези, дължащи се на нарушения и проблеми в бинокуларното зрение, биха могли да се припокриват и съответно някои от причините за появата им да бъдат пропуснати или погрешно диагностицирани. Много често се наблюдава и комбинирано влияние на двата фактора като например при пациенти в пресбиопична възраст.
Бинокулярното зрение определя синхронната работа на очите, за да произведат триизмерно възприятие за околния свят, то се получава в резултат на пресичането на зрителните оси в точката на наблюдавания предмет. При бинокулярното зрение моторните и сензорните системи на двете очи действат синхронно и осигуряват отделните и леко различаващи се образи от всяко око да се възприемат като един образ, чрез процеса на сливане (фузия). За осъществяване на фузията, образите от двете очи трябва да попадат върху идентични точки на ретината и да са приблизително еднакви по големина и форма, съответно за изпълнението на тези условия е от изключителна важност добрата корекция на евентуалното наличие на рефрактивна грешка.
Развитието на бинокулярното зрение зависи от физиологични вродени и придобити (вследствие на подходяща стимулация) бинокуларни рефлекси: фиксационен и рефиксационен. Фиксационният рефлекс ни позволява да обръщаме главата си, запазвайки погледа си към фиксирания обект, да проследяваме движещ се обект или панорама чрез бавно движение на очите и продължителна фиксация и използвайки рефлекса на акомодация и конвергенция да насочваме очите си и продължително да фокусираме фиксирания обект. Рефиксационният рефлекс ни позволява да обръщаме погледа си към първоначална или към нова точка на фиксация. Освен по-добра зрителна острота и представа за дълбочина, бинокулярното зрение ни позволява по-фин контрол на движенията и по-бързата им преценка, както и ориентира тялото в пространството. Зрителната система конвергира и дивергира очите, за да поддържа ясен, единен, триизмерен образ.
Съществуват следните степени на бинокуларно зрение:
1 . Едновременно (симултанно) бинокулярно зрение: при него двете очи функционират нормално, но зрителните им полета не се припокриват.
2 . Сливателно бинокулярно зрение: образите от двете очи се сливат само в една равнина и възприемания образ е двуизмерен.
3. Стереоскопично бинокулярно зрение: при него възприемания образ е триизмерен (дълбочинен). Стереопсисът е най-малкото разстояние между две точки разположени една зад друга, които се виждат една след друга. Стереозрението се измерва в дъгови секунди, като най-малкото разстояние на диференциация е 10’.
Нарушенията в акомодацията и бинокуларното зрение представляват група невромускулни разстройства, които могат да се проявят на всеки етап от живота след 6-месечна възраст (времето за нормално развитие на бинокулярното зрение). Симптомите, свързани с тях, включват: замъглено зрение, главоболие, астенопични оплаквания, диплопия, загуба на концентрация, умора. Основните подходи в лечението на тези състояния са: подходяща оптична корекция, призматична корекция, зрителна рехабилитация или оперативна намеса, като понякога се налага и комбинация от тези методи.
Оптималната оптичната корекция на хиперметропията, миопията, астигматизма, както и тази на пресбиопията, води не само до облекчаване на симптомите, свързани със зрителната острота, но често и на оплакванията, свързани с акомодативни и бинокуларни проблеми. С тази цел е неоходимо,
освен изследване на най-добре коригирана зрителната острота, да се изследва пациента и за наличие на хетерофория на близка и далечна дистанция, определяне на амплитудата на конвергенцията, изследване на фузионните резерви, както и установяване на нарушения в съотношението на конвергенция/ акомодация (AC/A raho).
Американската асоциация на оптометристите разделя състоянията на нарушения на акомодацията и верзионните движения в няколко групи:
1. Нарушения на акомодацията:
А) Инсуфициенция на акомодацията: Характеризира се с намалена амплитуда на акомодация спрямо очакваната според възрастта на пациента, като състоянето не се дължи на склероза на лещата. Пациентите с инсуфициенция на акомодацията обикновенно имат и незадоволително поддържане на акомодативните способности. При опит за акомодиране при някои от пациентите се стимулира и ексесивана конвергенция вследствие от кръстосване на стимула конвергенция/акомодация, и те погрешно биват диагностицирани с излишък на конвергенцията.
Б) Незадоволително поддържане на акомодацията: Състоянието се характеризира с нормална амплитуда на акомодацията, но настъпване на умора при повтаряемост и продължителност на акомодативния стимул. Най-често тези пациенти се оплакват от замъгляване на зрението след продължителна работа на близка дистанция.
В) Инертност на акомодацията: Характеризира се с увеличено време за изпълнение и забавяне на отговора на акомодативната система при поглед на различни дистанции, но нормална амплитуда на акомодация. Тези пациенти съобщават за замъгляване на погледа надалеч след продължителна работа на близо и/или затруднения при четене след продължително гледане надалеч.
Г) Парализа на акомодацията: Това е рядко състояние, дължащо се на циклоплегични медикаменти, травма, очно или системно заболяване, или действие на токсични фактори, проявяващо се при непресбиопични пациенти и характеризиращо се с загуба на акомодативните способности едноочно или двуочно. Оплакването от невъзможност за фокусиране на близка дистанция, се придружават често и от микропсия и фиксирана в мидриаза зеница.
Д) Спазъм на акомодацията: Състоянието е резултат на свръхстимулация на парасимпатиковата нервна система и се асоциира с оплакване от умора и намалено зрение на далеч.
2) Нарушения на верзионните движения (конвергенция/дивергенция):
А) Инсуфициенция на конвергенцията: Характеризира се с отдалечаване на пунктум проксимум (най-близката точка на ясно виждане) и намаляване на положителната фузионна конвергенция. Придружава се от екзофория при поглед наблизо и ниско АС/А съотношение.
Б) Излишък на дивергенцията: Представлява екзофория/тропия при поглед надалеч и високо АС/А съотношение.
В) Екзофория: Клинично при пациентите се наблюдава еднакъв ъгъл на отклонение при поглед наблизо и надалеч и нормално АС/А съотношение.
Г) Излишък на конвергенцията: При тези пациенти се наблюдава по-голям ъгъл на езодевиация наблизо отколкото надалеч и високо АС/А съотношение.
Д) Инсуфициенция на дивергенцията: При тези пациенти ъгълът на езодевиация е по-голям при поглед надалеч отколкото при поглед на близка дистанция и се наблюдава високо АС/А съотношение.
Е) Езофория: Характеризира се с еднакъв ъгъл на отклонение при поглед на различни дистанции и нормално АС/А съотношение. При голяма част от пациентите се наблюдава генетична предизпозиция към състоянието.
Ж) Вертикална хетерофория: Състоянието може да бъде конкомитентно (идиопатично) или неконкомитентно (дължащо се на мускулна пареза или друга механична причина). Една от най-често срещаните причини в клиничната практика е пареза на IV ЧМН (пареза на горния кос мускул).
Всяко едно от изброените състояния би могло да доведе до симптоми на зрителна умора при работа на видео дисплей. С увеличаване на продължителността на зрителното натоварване наблизо се наблюдава и усилване на някои от бинокуларните разстройства. Проучване проведено през 2019 година от Лии и сътрудници в Корея, установява увеличение на екзофорията на близка дистанция след 2 и повече часа работа на компютър, докато не се наблюдава статистически значима промяна при тази на далечна дистанция.
Другата голяма категория симптоми, проявяващи се вследствие на работа с компютър, са тези, свързани с очната повърхност и клепачите. Синдромът на сухото око включва оплаквания от: сухота, парене, сълзене, зачервяване, чувство за “пясък” в очите и тежест и дискомфорт на клепачите. По-рядкото мигане, както и фактори на околната среда са сред основните причини за появата на тези оплаквания при пациентите.
Превенцията и лечението на зрителните симптоми, свързани с работа на видео дисплей, най-често е с мултифакторен подход. Добрата корекция на рефрактивната грешка е сред най-важните стъпки. Облекчаването на натоварването на акомодацията чрез предписване на оптична корекция, съобразена с дистанцията, на която работи пациента, е друг основен фактор за облекчаване на симптомите. Лечението на сухото око с локални колири и хранителни добавки, увеличаващи стабилността на слъзният филм са също от голямо значение както за качеството на зрението, така и за комфорта на пациента.
Приспособяването на правилна работна среда играе голяма роля за намаляване на оплакванията. Ергономични фактори, свързани с позицията на седене, дистанцията между очите и монитора, хоризонталния и вертикалния ъгъл на поглед спрямо дисплея, както и височината на компютъра спрямо очите, са с доказано значение (Таб. 2). Отношение имат и осветеността на помещението, яркостта на дисплея, както и контраста и големината на текста.
Например, намаляването на яркостта на монитора увеличава честотата на мигане на пациентите, като съответно подобрява качеството на слъзния филм. Прилагането на правилото 20-20-20 (след 20 минути работа на компютър пациентът да отпуска акомодацията, фиксирайки обект, отстоящ на 6 или повече метра (20 фута) за 20 секунди), също може да намали симптомите на зрителна умора.
