Брой 10/2020
Д-р М. Алексиева, дерматолог
Катедра Дерматология, венерология и алергология, Факултет по медицина, МУ – Плевен
Атопичният дерматит (АД) е сложно заболяване с повишен риск от респираторни съпътстващи заболявания (1,2). Тежко засегнатите пациенти често се лекуват с имуномодулиращи системни лекарства (3,4). На 11 март 2020 г. Световната здравна организация обяви епидемията от остър остър респираторен синдром (SARS-Cov-2) през 2019 г. за пандемия. Броят на случаите в световен мащаб нараства експоненциално и представлява голяма заплаха за здравето, особено за тези, които са в напреднала възраст, имунокомпрометирани или имат съпътстващи заболявания. Това се отнася и за пациенти с АД, особео тези на системно имуномодулиращо лечение. В тези дни на несигурност, преразпределение на медицински ресурси, промяна на нормалния социален живот е актуален въпросът за продължаването на системно имуномодулиращо лечение на пациенти с АД, а също и за контрол на АД в условията на пандемия (5). Има и дерматози като COVID-19, свързани с лечението лекарствени реакции, особено генерализираният пустулозен обрив, дължащ се на хидроксихлорохин (2).
Вторичните дерматози са други опасения в пандемията, така че често може да се наблюдава поява на остра нова дерматоза; някои поради причини, свързани със стреса, като херпес симплекс, херпес зостер, неравномерна алопеция ареата, а други поради физически екологични причини като остър алергичен, иритативен контактен дерматит или остра уртикария (6). Освен това, някои остри състояния имат тенденция да станат хронични, като например различни форми на екзема, контактен дерматит, неврокутанни или психокутанни нарушения. Съществуват също така много хронични дерматози като атопичния дерматит, които могат да се влошат поради някои обстоятелства като стрес, нередовни посещения при лекар специалист, прекъсвания на лечението, забавени терапии, физически, екологични и поведенчески проблеми като носене на маски и латексови ръкавици, често миене, използване на дезинфектанти и др.
Атопичният дерматит е хронично рецидираща силно сърбяща възпалителна дерматоза, която силно уврежда качеството на живот на пациентите. При страдащите от това заболяване е налице ендогенна имунна дисрегулация, която причинява поливалентна свръхчувствителност и повишена реактивност на целия организъм и особено на атопичната кожа. Голяма част от атопичните пациенти са деца, които на фона на ендогенната екзема са поставени в условията на епидемия, задължителен и препоръчителен календар за ваксинация. Рискът от екзацербация на екземния процес при тази ситуация е изключително висок. Овладяването на обострянето ще е трудно, с последствия за организма, а също и доста скъпо, тъй като при острите състояния на атопичната екзема се прилагат голямо количество различни медикаменти и дермокозметика.
Препоръките на Европейската дерматологична работна група по темата атопичен дерматит в условията на пандемия от Ковид-19 са проактивен подход при пацинетите с атопичен дерматит. По дефиниция проактивната терапия при атопичен дерматит е дългосрочно, ниско дозово, интермитиращо приложение на противовъзпалителна терапия върху кожни участъци след екзацербация, заедно с постоянна емолиентна терапия на незасегнатите от екземния процес кожни участъци. Единственото одобрено лекарство за проактивна терапия на атопичен дерматит е tacrolimus (Protopic).
Чрез проактивната терапия на АД се намалява до минимум необходимостта от антиинфламаторно лечение и особено употребата на локални кортикостероиди (ЛКС). Значително се редуцира честотата на екзацербациите. Намaлява площта и тежестта на кожните лезии. Осигурява се по-добро качество на живот на пациентите с атопична екзема. Налице е богат клиничен опит за проактивна терапия с Protopic. По своята лекарствена принадлежност Protopic е представител на локалните калциневринови инхибитори. Той блокира калциневрин, вследствие на което се потиска IL-2 и се предотвратява активирането на Т-клетките (7). Повлиява имунната дисрегулация и възстановява бариерната функция на кожата. Protopic® действа противовъзпалително с ефективност, еквивалентна на потентен кортикостероид (8).
Установено е, че in vitro, tacrolimus притежава 3 пъти по-висок афинитет към цитоплазмения свързващ протеин FKPB-12 в сравнение с pimecrolimus. FKPB-12 e протеинът чрез който се блокира калциневрина и поради това по-високият афинитет към него обяснява по-високата ефективност на tacrolimus спрямо pimecrolimus in vivo (9). Protopic e показан за локално и проактивно лечение на атопичен дерматит при деца и възрастни. Той е представен в две концентрации 0,03% – подходящ за деца от 2 години и възрастни, и 0,1%, който се препоръчва над 16 годишна възраст. При реактивен режим на приложение Protopic се дозира 2 пъти дневно до изчистване, а при проактивен режим на приложение Protopic се дозира веднъж дневно 2 пъти седмично. Проактивното приложение на Protopic продължава минимум 1 година.
Според проучванията в детската възраст проактивното лечение с Protopic® 0,03% 2 пъти седмично значително удължава времето до следващото обостряне, а именно до 173 дни. Съществени резултати от това изследване са, че 50,4% от децата не са имали обостряне за период от 12 месеца (10). Аналогични са резултатите и при възрастни. В проучванията с възрастни пациенти на проактивно лечение с Protopic 0,1% се установява средно време между две обостряния 142 дни като 57% от пациентите не са имали екзацербации за 1 година (10, 11). Продължителната употреба на Protopic при проактивна терапия поставя въпроси за неговата дългосрочната безопасност. Голям научен пробив в данните за безопасност на калциневриновите инхибитори е проучването APPLES, при което фокусът е безопасността на Protopic (12). APPLES (A Prospective Pediatrics Longitudinal Evaluation to Assess the long-term safety of Tacrolimus ointment for the treatment of Atopic Dermatitis) e проучването е с най-сериозната научна тежест в областта безопасност на локалните калциневринови инхибитори в детската популация. APPLES e с най-широк демографски спектър. Включени са пациенти от 9 страни, принадлежащи към два континента – Европа и Северна Америка. Проучването продължава 10 години, при което tacrolimus (Protopic 0,1/0,03%) e проучен при приблизително 8 000 деца от 0 до над 16 години. Децата под 2 години са 594.
Изследвани са най-много човеко-години – над 44 000. Оценката за безопасност се извършва от независима експертна комисия. Важно е да се отбележи, че се изследват всички видове онкологични заболявания, а не само лимфом и кожен меланом. Пациентите, предразположени към онкологични заболявания не са изключени от проучването. FDA (Food and drug administration), която поставя tacrolimus в black box warning (BBW), прекратява APPLES поради внушителните данни за безопасност на Protopic. FDA е убдедена, че Protopic трябва да излезе от BBW и да развърже ръцете на специалистите в лечението на атопичен дерматит (АД). Обединявайки препоръките на Европейския консенсус, че само Protopic е подходящ за проактивно лечение и най-новите данни за безопасност на Protopic, обобщени през първото полугодие на 2020 година, може да се насърчи прилагането на Protopic проактивно при липса на симптоми за активен екземен процес.
Уместно е да се стартира лечение с Protopic при деца и възрастни с атопичен дерматит при липса на симптоми като продуктът се нанася на предилекционните места, където обикновено се локализират екземните лезии при съответния пациент. Очаква се отличен комплайънс, тъй като Protopic се нанася само веднъж дневно два пъти седмично. Може да се изберат удобни за пациента дни от седмицата например четвъртък и неделя или събота и неделя, a също и друга конфигурация. Лечението трябва да продължи минимум 1 година. Проактивното лечение с Protopic в условията на епидемия ще предотврати обострянето на екземния процес на фона на вирусна провокация поради стратегически потиснатата реактивност на кожата и възстановената бариерна функция.
Библиография
1) Galvan Casas C, Catala A, Carretero Hernandez G, et al. Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol. 2020;183:71-77.
2) Sharma AN, Mesinkovska NA, Paravar T. Characterizing the adverse
dermatologic effects of hydroxychloroquine: A systematic review. J
3) Am Acad Dermato. 2020;83(2):563-578. https://dx.doi.org/10.1016/j.
jaad.2020.04.024.
3) Bashyam AM, Feldman SR. Should patients stop their biologic treatment during the COVID-19 pandemic. J Dermatol Treat. 2020;31: 317-318.
4) Arduino PG, Broccoletti R, Carbone M, et al. The prompt use of rituximab could decrease adverse effects in patient with pemphigus vulgaris: a preliminary evaluation. J Oral Pathol Med. 2020;49(2): 177-180.
5) European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD) statement on severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-Cov-2)-infection and atopic dermatitis Journal_of_the_European_Academy_of_Dermatology_and_Venereology: 34(6)
6) Elston DM. Occupational skin disease among health care workers during the coronavirus (COVID-19) epidemic. J Am Acad Dermatol. 2020; 82(5):1085-1086.
7) Bekersky I et al: J AmAcad Dermatol 44(1) Suppl: S 17-27 (2001 Jan)
8) Adapted from Reitamo. Eur Acad Dermatol Venereol 2002
9) Reitamo S, et al. Am J Clin Dermatol 2002;3:381–8
10) Thaci D, Reitamo S, Gonzales Ensenar MA et al.; Br J Dermatol. 2008; 159:1348-56
11) Wollenberg A, Reitamo S, Atzori F et al.; Allergy. 2008; 63:742-50;
12) Amy S. Paller et al. APPLES: No evidence of increased cancer incidence in children using topical tacrolimus for atopic dermatitis; JAAD 2020
