Брой 1/2021
Клин. псих. Е. Хараланова, д.кл.пс., Проф. д-р С. Хараланов, д.м.
Медицински университет – София, Катедра по психиатрия и медицинска психология; УМБАЛНП „Св. Наум“, Първа психиатрична клиника
Международен институт по невронауки, Бад Кисинген – Германия
Въведение
В световен мащаб депресията е водещата причина за инвалидизиране по медицински причини. Тя се отличава с изключително висока суицидна/автоагресивна готовност, поради която значителна част от пациентите завършват живота си със самоубийство. В същото време относителният дял на терапевтично резистентните сред тях остава прекалено висок, въпреки разработените разнообразни психотерапевтични техники и медикаменти за тяхното лечение. Сред най-важните причини за тези неблагоприятни тенденции е незадоволителното познаване на механизмите както на самото заболяване, така и на повлияването му от терапията, особено като се има предвид, че депресивно болни се лекуват не само от специалисти-психиатри, но и от клинични психолози, психотерапевти, невролози, интернисти, хирурзи, ендокринолози, акушер-гинеколози, дерматолози, кардиолози, ревматолози и общопрактикуващи лекари. Ето защо запознаването с най-новите научни открития, засягащи механизмите на депресиите и на тяхното терапевтично повлияване, би подобрило справянето с този важен медицински проблем и би имало животоспасяващо значение за много от пациентите.
Хетерогенност на депресивните състояния
Когато се говори за депресии трябва да се знае, че техните механизми не са хомогенни, а са под комплексното влияние на различни етиологични и патогенетични фактори. На тази основа депресивните състояния условно могат да бъдат подразделени на психогенни, екзогенни и ендогенни. Възникването и развитието на психогенните (невротични и реактивни) или на екзогенните (неврологични и соматогенни) депресии се обяснява с конкретни житейски обстоятелства, или с конкретна мозъчна и соматична патология, но ендогенните депресии възникват и се развиват по свои вътрешни механизми, които и досега остават необяснени. Приема се, че депресивното състояние при тях се дължи на генетична или вродена мозъчна уязвимост, отключвана и поддържана от допълнителни психогенни и екзогенни фактори, които обаче не са достатъчни, за да обяснят изцяло нито появата на клиничните симптоми, нито тяхната динамика във времето и под влияние на терапията. На практика ендогенните депресии са хетерогенна група, включваща както униполярни, така и биполярни депресивни състояния, диагностицирани съответно в рамките на рекурентно депресивно разстройство (РДР) и на биполярно афективно разстройство (БАР). Различната им диагноза обосновава и коренно различната им терапия, независимо от феноменологичното сходство на депресивните им епизоди. От своя страна биполярните депресии (в рамките на БАР) се подразделят на тип I (съчетан с разгърнати манийни епизоди) и тип II (съчетан с хипоманийни епизоди), като лечението на двата типа също е различно, въпреки че депресивните им епизоди са клинично неразличими.
Психомоторни нарушения при ендогенни депресии
Психомоторните нарушения са тясно свързани с патофизиологичните механизми на ендогенните (меланхолни) депресии и имат първостепенно значение за тяхната диагностика и терапия. Те са основната обективно измерима поведенческа проява както на обективните мозъчни механизми на заболяването, така и на субективните болестни преживявания на пациентите. Съответно в тях се интегрират обективни (двигателни) и субективни (волеви, афективни и когнитивни) компоненти. Досега са създадени редица психометрични скали за систематизирано и изчерпателно изследване на психомоторни нарушения, но оценката в тях е субективна и силно зависи от квалификацията и клиничния опит на оценяващия. В последните години се правят опити за обективното им регистриране и измерване чрез апаратни компютъризирани методи като актиграфия, актометрия и акцелерометрия, които преди се прилагаха предимно при неврологични пациенти с двигателни нарушения. С тяхна помощ при пациенти с ендогенни депресии (на групово ниво!) се разкрива потискане на психомоторната активност, което е аналогично на измереното при паркинсонова брадикинезия.
Анализът показва, че психомоторното сходство отразява и сходни мозъчни механизми: хиподопаминергия в стриатума и хипофункция на базални ганглии, макар че паркинсоновата брадикинезия традиционно се приема за неврологичен (двигателен), а депресивната ретардация – за психиатричен (психомоторен) симптом. За сходни механизми говори и фактът, че паркинсонизмът често се съпътства от депресия. Въпреки че генезата на тази депресия все още се дискутира, преобладава становището, че тя е свързана (поне отчасти) с мозъчните механизми на брадикинезията. Прави впечатление, че както теоретичното осмисляне, така и практическата оценка на депресивните психомоторни нарушения обикновено се фокусират именно върху психомоторното потискане (ретардация), противопоставено на манийното психомоторно активиране (ажитация).
Собствени проучвания на психомоторните нарушения при ендогенни депресии.
Повече от 15 години нашият екип прилага оригинален (международно патентован) компютъризиран метод за обективно регистриране и измерване на психомоторни и двигателни нарушения при психиатрични и неврологични заболявания, чиято чувствителност позволява тяхното установяване и проследяване на нивото на отделния пациент. Проведеното с този метод персонализирано изследване на пациенти с ендогенни депресии разкри, че при преобладаващата част от тях е налице субклинично психомоторно потискане, което е аналогично на установеното от нас при пациенти с паркинсонова брадикинезия и при шизофренно болни със синдром на психомоторен дефицит. Но при друга (значително по-малка) част от изследваните депресивно болни индивидуалното субклинично отклонение от нормата се оказа в обратната посока − към психомоторно активиране, аналогично на установеното от нас при манийно и шизофренно болни със синдром на психомоторна възбуда (ажитация). Анализът на това обективно установено психомоторно активиране показа, че то не се вписва в обичайното концептуализиране на ендогенните депресии като психомоторно потиснати и обусловени от стриатална хиподопаминергия. Понеже е известно, че в основата на манийното и на шизофренното психомоторно активиране лежи стриатална хипердопаминергия, логично беше да приемем, че и аналогичното субклинично психомоторно активиране при депресивни пациенти е със сходен невробиологичен механизъм. Затова го разглеждаме като хипердопаминергична (манийна) проява по време на депресивния епизод, която превръща въпросния епизод в смесен (биполярен) и изисква включване на антиманийни медикаменти в неговата терапия.
Две концепции за психомоторните нарушения при ендогенни депресии
В историята на психиатрията теоретичните възгледи за психомоторните нарушения при ендогенни депресии са се променяли многократно и продължават да се доразвиват дори и в наши дни, което доказва, че окончателното им изясняване тепърва предстои. Когато Emil Kraepelin (1896) за първи път обособява манийно-депресивната болест като нозологична категория, той включва в нея и рекурентните депресии, въпреки липсата на маниен епизод при тях. Аргументът му е, че трите базисни психични сфери (афективност, мислене и воля) имат самостоятелна динамика във времето и всяка от тях поотделно може да се отклонява от нормата в посока на депресивно потискане или на манийно активиране, поради което e възможно депресивно потискане в една психична сфера да се комбинира с манийно активиране в друга. В такива случаи състоянието се разглежда като смесено (манийно-депресивно). Според Kraepelin такова смесено състояние е и често срещаната в клиничната практика melancholia agitata (ажитирана депресия), разглеждана от него като комбинация на депресивна афективност с манийна психомоторика.
Това означава, че манийно-депресивната биполярност в концепцията му не се свежда само до редуване на манийни и депресивни епизоди (надлъжен срез), а включва в себе си и смесване на манийни и депресивни елементи в рамките на самия епизод (напречен срез). По-късно, след задълбочени невробиологични и клинични съпоставки, Karl Leonhard (1957) обосновава, че по своите генетични и мозъчни механизми еднополюсните мании и депресии съществено се различават от двуполюсните манийно-депресивни форми. Той изрично посочва, че униполярността се различава от биполярността не само по протичането, а и по посоката на отклонение от нормата във всяка една от трите базисни психични сфери (афективност, мислене и психомоторика) по време на самия епизод. Еднопосочното им отклонение към манийно активиране или към депресивно потискане указва за манийна или за депресивна униполярност, докато отклоненията им в различни посоки указват за манийно-депресивна биполярност. Може да се обобщи, че според класическите концепции за ендогенните депресии психомоторното активиране при тях е манийна проява на биполярност в рамките на самия депресивен епизод. Впоследствие (под влияние на изведената от Leonhard дихотомия между униполярност и биполярност) манийно-депресивната болест на Kraepelin е разделена в две нови нозологични категории: РДР и БАР, които фигурират и в съвременните международни класификации (МКБ-10 и DSM-5).
Тази нео-Леонхардова дихотомия обаче засяга само депресиите, разделени съответно на униполярни и биполярни, докато маниите априорно се разглеждат като биполярни (БАР), дори и да липсва предходен депресивен епизод. От друга страна, депресиите априорно се разглеждат като униполярни (РДР), ако липсва предходен (хипо)маниен епизод, но изрично е указано, че при поява на такъв епизод в бъдеще диагнозата трябва да се промени на БАР. Оттук следва, че механизмите на БАР имплицитно се асоциират с манийния полюс, а механизмите на РДР – с депресивния. Респективно, при БАР се препоръчва лечение с антиманийни медикаменти (които действат и като двупосочни стабилизатори на настроението), а при РДР – лечение с антидепресанти. Проблемът е, че психомоторното активиране (ажитация) по време на депресивен епизод в тези класификации вече се приема за депресивна, а не за манийна проява, поради което е приравнено към депресивното психомоторно потискане (ретардация).
По същата причина в DSM-5 психомоторната ажитация е изключена от въведените там спецификатори за смесени прояви с аргумента, че ажитацията е едновременно маниен и депресивен симптом. Този аргумент обаче не е съобразен с факта, че в основата на манийните и депресивните състояния лежат противоположни (биполярно отклонени от нормата) невробиологични механизми, които обуславят и противоположната им (антиманийна или антидепресивна) медикаментозна терапия. Затова в специализираната литература ажитираните депресии все по-често се разглеждат като биполярни (в рамките на БАР) вместо като униполярни (в рамките на РДР), в качеството им на смесени депресивни състояния от биполярния спектър, които следва да се лекуват с тимостабилизатори и атипични антипсихотици вместо (или наред) с антидепресанти. В крайна сметка се получава, че две алтернативни концепции за психомоторните нарушения при ендогенни депресии продължават да се конкурират помежду си, което в ежедневната клинична практика води до постоянно възникващи диагностични и терапевтични проблеми при конкретните депресивни пациенти.
Две концепции за психомоторното активиране при ендогенни депресии
Аналитичната съпоставка между двете концепции за психомоторните нарушения при ендогенни депресии разкрива, че в основата на различията им лежи противоположна интерпретация на психомоторното активиране при такива пациенти. Нозологичната концепция в основата на МКБ-10 и DSM-5 приема, че при тях то е депресивен симптом, макар по принцип да е включено като диагностичен критерий за манийните състояния, докато дименсионалната концепция за биполярния спектър между униполярни мании и униполярни депресии го разглежда безусловно като базисен маниен симптом. От това концептуално противопоставяне се стига до коренно противоположни диагностични и терапевтични решения в ежедневната клинична практика. Административно наложеното чрез МКБ-10 и DSM-5 разглеждане на психомоторното активиране при депресивни пациенти като депресивен симптом дава основание на клиницистите да диагностицират рекурентните психомоторно активирани (ажитирани) депресии като униполярни (в рамките на РДР) и съответно да ги лекуват с антидепресанти, включително и като монотерапия.
От друга страна, привържениците на концепцията за биполярния спектър отстояват класическата гледна точка на Kraepelin (имплицитно приета и от Leonhard) и продължават да разглеждат психомоторното активиране при депресивни пациенти като изключително важен за диагнозата и терапията маниен симптом, който превръща депресивното състояние в смесено (биполярно) и съответно изисква включване на антиманийна терапия. Клиничната практика и многобройни проучвания убедително доказват, че при ажитирани депресии антидепресантите не само не са ефективни, създавайки впечатление за терапевтична резистентност на депресивния епизод, но фактически действат като „дестабилизатори на настроението“, увеличават честотата, продължителността и тежестта на епизодите, скъсяват ремисиите и провокират бързо циклиране (бързи преходи между манийни и депресивни състояния и обратно). Най-опасното е, че засилват психомоторното активиране, което на фона на остатъчно депресивно настроение и суицидна готовност създава условия за драстично нарастване на суицидния риск.
Освен това е установено, че появата на ажитация при пациенти с РДР е предиктор за бъдещо превключване в мания и предполага радикална промяна на диагнозата (от РДР на БАР) и съответна промяна на терапията (от антидепресивна на антиманийна). От такава гледна точка се счита, че антидепресивната монотерапия е противопоказана за депресивни пациенти с психомоторно активиране. Въпросът дали да се премине изцяло към антиманийна терапия или да се опитат комбинации между тимостабилизатори, атипични антипсихотици и антидепресанти остава спорен. Едно е сигурно, при отделните пациенти с рекурентно протичащи депресии и клинично установено психомоторно активиране терапевтичният отговор може да бъде драматично различен и прекаленото обобщаване на терапевтичните принципи не е препоръчително.
Собствена концепция за психомоторното активиране при ендогенни депресии
Въз основа на данните от проучванията ни върху психомоторните нарушения при ендогенни депресии стигнахме до извода, че обективно измереното субклинично психомоторно активиране при пациенти с рекурентно протичащи депресии не е хомогенно, а включва дименсионален континуум с два крайни типа. Съпоставките показаха, че единият от тях е аналогичен на субклиничното психомоторно активиране при манийни пациенти, поради което считаме, че при неговото установяване депресивният епизод би следвало да се разглежда и лекува като смесен (латентно биполярен) в рамките на БАР. Другият тип обаче се оказа аналогичен на субклиничното психомоторно активиране при тревожни пациенти, поради което приехме, че той е психомоторна проява на депресивна или коморбидна тревожност.
Затова при неговото установяване депресивният епизод би следвало да се разглежда и лекува като тревожно-депресивен. Персонализираното проследяване на пациентите потвърди, че манийният тип активиране (очаквано) се подобрява от антиманийна терапия, а тревожният – от антидепресанти, включително и като монотерапия. Трябва да признаем, че разграничаването на двата субклинични типа интрадепресивно психомоторно активиране е сравнително лесно с помощта на използваната от нас високочувствителна регистрираща и измерваща апаратура, но е доста трудно в обичайната клинична практика (при липса на такава апаратура). Все пак е важно да се знае, че манийно активираната психомоторика е съзнателна, волева и целенасочена, докато свързаната с тревожност е несъзнавана, неволна и нецеленасочена. Тук няма да се спираме на многобройните други възможности за разграничаване на въпросните два типа психомоторно активиране, например чрез търсене на т.нар. индикатори за латентна биполярност.
По-важното е, че самото им наличие би могло да обясни някои от противоречията между нозологичната и дименсионалната концепция. Според нас основната причина МКБ-10 и DSM-5 да разглеждат интрадепресивното психомоторно активиране като депресивен симптом е неоспоримият клиничен факт, че то нерядко се подобрява (нормализира) от антидепресивна терапия. От гледна точка на разкритите от нас два типа такъв терапевтичен ефект е възможен при тревожното (но не и при манийното) психомоторно активиране, тъй като повечето тревожни разстройства се повлияват благоприятно от антидепресанти, докато манийните състояния – точно обратното – рязко се влошават.
Заключение
Разкритите от нас два субклинични типа психомоторно активиране при рекурентно протичащи депресии позволяват да бъдат разграничени тревожни от латентно биполярни (смесени) депресивни състояния. Според концепцията ни първите би трябвало да бъдат диагностицирани като униполярни (РДР) и лекувани с антидепресанти, а вторите – като смесени биполярни (БАР), противопоказани за антидепресивна монотерапия, но подходящи за антиманийна терапия с тимостабилизатори и атипични антипсихотици. Това разграничаване би позволило да се избегне засилването на суицидния риск и другите неблагоприятни последствия от неправилното лечение на латентно биполярни депресии с антидепресанти. От теоретична гледна точка, досегашното противопоставяне между двете алтернативни концепции за интрадепресивното психомоторно активиране се дължи главно на факта, че нозологичната концепция едностранчиво абсолютизира тревожното, а дименсионалната – манийното психомоторно активиране, като всяка една от тях игнорира другата възможна алтернатива.
Библиография
1. Akiskal HS, Benazzi F, Perugi G, Rihmer Z. Agitated “unipolar” depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implications for the antidepressant-suicide controversy. J Affect Disord, 2005; 85(3): 245-258
2. Angst J, Gamma A, Benazzi F, et al. Does psychomotor agitation in major depressive episodes indicate bipolarity? Evidence from the Zurich Study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2009; 259(1): 55-63
3. Benazzi F, Koukopoulos A, Akiskal HS. Toward a validation of a new definition of agitated depression as a bipolar mixed state (mixed depression). Eur Psychiatry, 2004; 19(2): 85-90
4. Cheniaux E, Silva RA, Santana CM, Filgueiras A. Changes in energy and motor activity: core symptoms of bipolar mania and depression? Braz J Psychiatry, 2018; 40(3): 233-237
5. Friedrich MJ. Depression is the leading cause of disability around the world. J Am Med Assoc, 2017; 317(15): 1517
6. Haralanov S, Claussen C-F. Method and device for evaluating a movement pattern. Canadian Patent CA2322638C, 2005
7. Haralanov S, Terziivanova P. Psychomotor and dopaminergic bipolarity in unipolar depression: experimental findings, conceptual analysis and implications for treatment strategies. In: Advances in Psychology Research. Vol. 107. Columbus AM (Ed.). New York, USA: Nova Science Publishers, Inc., 2015, pp.145-60
8. Haralanov S, Terziivanova P, Haralanova E, et al. Objective quantification of psychomotor dynamics during pharmacological treatment of unipolar depression. Eur Neuropsychopharmacol, 2019; 29: S337-S338
9. Iwanami T, Maeshima H, Baba H, et al. Psychomotor agitation in major depressive disorder is a predictive factor of mood-switching. J Affect Disord, 2015; 170:185-189
10. Koukopoulos A, Sani G, Koukopoulos AE, et al. Melancholia agitata and mixed depression. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2007; 433: 50-57
11. Lage RR, Santana CMT, Nardi AE, Cheniaux E. Mixed states and suicidal behavior: a systematic review. Trends Psychiatry Psychother, 2019; 41(2): 191-200
12. Razavi N, Horn H, Koschorke P, et al. Measuring motor activity in major depression: the association between the Hamilton Depression Rating Scale and actigraphy. Psychiatry Res, 2011; 190(2-3): 212-216
13. Sato T, Bottlender R, Kleindienst N, Möller H-J: Irritable psychomotor elation in depressed inpatients: a factor validation of depressive mixed states. J Affect Disord, 2005; 84(2-3): 187-196
14. Schrijvers D, Hulstijn W, Sabbe BG. Psychomotor symptoms in depression: a diagnostic, pathophysiological and therapeutic tool. J Affect Disord, 2008; 109(1-2): 1-20
15. Wendorff T, Linnemann M, Lemke MR. Locomotion and depression. Clinical and physiological aspects of gait alterations in Parkinson’s disease and major depression. Fortschr Neurol Psychiatr, 2002; 70(6): 289-296
