Брой 1/2021
Гл. ас. д-р И. Александрова, Проф. д-р В. Божинова, д.м.
Клиника по нервни болести за деца, УМБАЛНП „Св. Наум“ – София
Катедра по неврология, Медицински факултет, МУ – София
Резюме
Синдромът на Jeavons се характеризира с миоклонии на клепачите, други генерализирани пристъпи (абсанси, миоклонии, генерализирани тонично-клонични пристъпи), изразена фоточувствителност и характерна ЕЕГ находка. В ЕЕГ се регистрират типични, много често фрагментирани и ирегулярени генерализирани пароксизми от комплекси от множество острия/бавна вълна или острие/вълна с честота 3-6 Hz, като пароксизмалната активност се изявява след затваряне на очите, активира се при фотостимулация и понякога при хипервентилация. Точното и своевременно диагностициране на синдрома и различаването му от други идиопатични генерализирани епилепсии като детска абсансна, ювенилна абсансна и миоклонична епилепсия, както и от симптоматични епилепсии, имат отношение към терапевтичния подход и прогностично значение за клиничния ход, възможната терапевтична резистентност и риска за развитие на когнитивен дефицит и поведенчески проблеми.
Въведение
Синдромът на Jeavons (епилепсия с миоклонии на клепачите и абсанси) се характеризира с миоклонии на клепачите, други генерализирани пристъпи (абсанси, миоклонии, генерализирани тонично-клонични пристъпи (ГТКП)), изразена фоточувствителност и характерни ЕЕГ пароксизми (1,4,5,6,7,10). Възрастта на начало на пристъпите варира от 2 до 14 години, най-често от 6 до 8 години (7). Нозологичното позициониране на синдрома на Jeavons все още не е точно определено. Някои автори го причисляват към групата на идиопатичните генерализирани епилепсии (4,11,14), но в последната класификация на Международната лига за борба с епилепсии (ILAE) той не е дефиниран като отделен синдром (9). Като отделен тип пристъпи обаче са отделени абсансите с миоклонии на клепачите (9).
Клинична картина
Миоклониите на клепачите обикновено са първия симптом. Представляват ритмични, бързи и изразени примигвания, съпроводени често с тонично отклоняване на погледа нагоре, за разлика от леко изразените потрепвания на клепачите при типичните абсанси (1,5,6,15). Характерна е изразената им фоточувствителност – наблюдават се след затваряне на очите (в осветено помещение), при въздействие на мигащи светлини, но и при хиперветилация. Рядко се наблюдават миоклонии, различни от тези на клепачите. Когато са налице, те придружават миоклониите на клепачите, в повечето случаи обхващат главата и горната част на тялото и настъпват основно при фотостимулация (5,6). Когато миоклониите обхващат и долните крайници, могат да доведат до падане. Генерализирани тонично-клонични пристъпи се наблюдават при около 50% от случаите, обикновено след сънна депривация, умора, фотостимулация или прием на алкохол (5,6). Други характерни пристъпи са абсансите, които се наблюдават при почти всички пациенти със синдром на Jeavons и понякога са трудно забележими, особено когато се появяват едновременно с миоклонии на клепачите и са много кратки (1-2 s). Възможни са и абсанси, непровокирани от затваряне на очите, включително по време на хипервентилация и фотостимулация. В литературата са описани единични случаи с епилептичен статус от миоклонии на клепачите, както и абсансен статус при случаи с изразена фоточувствителност (5,16,17).
ЕЕГ находка
Диагнозата при синдрома на Jeavons се поставя на базата на анамнестични данни и се потвърждава с провеждане на ЕЕГ изследване, в което се наблюдават типични пароксизми след затваряне на очите, като пароксизмалната активност се активира при фотостимулация и хипервентилация (6). Регистрира се генерализирана пароксизмална активност от комплекси от множество острия/бавна вълна или острие/вълна с честота 3-6 Hz, като често пароксизмите са фрагментирани и ирегулярни (Фиг.1). Чувствителността на електро-клиничните промени от затваряне на очите обхваща периода непосредствено след затваряне на очите и продължава около 3s (5). Тази чувствителност трябва да се различава от fixation-off чувствителността, при която се появяват окципитални или генерализирани пароксизми след затваряне на очите, които персистират до тяхното отваряне. Рядко, освен генерализираните пароксизми, могат да се регистрират фокални фронтални или окципитални промени.
Ход на заболяването
Описани са 4 форми на синдрома на Jeavons (4,5,6) – типична и атипина форма с начало преди 4-годишна възраст, лека и класическа форма. При типичната форма с ранно начало са налице всички характерни електро-клинични особености на синдрома (5). В над половината от случаите обаче могат да се наблюдават последващи обучителни затруднения, а понякога е налице и по-изразена терапевтична резистентност в сравнение с леката и класическата форма. При някои от децата в пубертета се наблюдава подобрение с изчезване на електро-клиничните феномени, включително потискане на фоточувствителността, като и подобрение в училищната успеваемост. Характерни за атипичната форма на синдрома на Jeavons са честите ГТКП, а миоклонии на клепачите, включително и други миоклонии се регистрират от кърмаческа възраст. Фоточувствителността е силно изразена, като, освен описаната генерализирана пароксизмална активност, често се наблюдават и фокални пароксизмални промени (5). Някои от децата са с умствена изостаналост. При леката форма на синдром на Jeavons миоклониите на клепачите обикновено персистират години преди диагностицирането, повод за което може да е изявата на единични ГТКП (5).
Генерализирана пароксизмална активност в ЕЕГ се регистрира основно след затваряне на очите и при фотостимулация. По-често се постига добър контрол на пристъпите, а с увеличаване на възрастта при пациенти с овладени пристъпи могат да се наблюдават „неепилептични миоклонии на клепачите“, които се определят от някои автори като „навик, останал след честите миоклонии на клепачите“ (2). При класическата форма на синдром на Jeavons миоклониите на клепачите често са съпроводени с отклонение на погледа и ретракция на главата (5). При всички пациенти са налице абсанси в съчетание с миоклонии на клепачите, а ЕЕГ промените при фотостимулация обикновено са изразени. При някои случаи, по време на фотостимулация, вместо отклонение на главата назад, се наблюдава „привеждане“ на главата към светлината („привличане като към магнит“), което пациентите не могат да обяснят, но понякога споделят за приятни усещания.
Поведенчески промени и/или интелектуален дефицит при пациенти със синдром на Jeavons са описани от редица автори (3,5,6,7,12). Fournier-Goodnight и съавт. проследяват 6 деца с дефицит на вниманието и граничен коефициент на интелигентност (IQ) и IQ в рамките на ниските стойности на нормата, без да е налице умствена изостаналост (7). Някои автори свързват риска за изява на когнитивни нарушения с персистирането на терапевтично резистентни пристъпи (3,11). Capovilla и съавт. описват 18 пациенти със синдром на Jeavons с терапевтично резистентни пристъпи, включително епилептични статуси от миоклонии на клепачите, с нощни ГТКП и с интелект, вариращ от гранични стойности на нормата до умерена умствена изостаналост (3). Според изследване на Striano и съавт. ниски стойности на IQ и училищни затруднения са наблюдавани при 14% от случаите (5/35), за разлика от наблюденията на Capovilla и съавт., при които процентът е значително по-висок (77%), като авторите свързват тези резултати с честите пристъпи (3).
Лечение
Валпроат, етосуксимид и бензодиазепини са основните медикаменти, като често е необходима комбинация от тях при резистентните случаи (5,7,9,12,13). Други медикаменти като карбамазепин и окскарбазепин влошават пристъпите (12). Ефектът от лечението е по-добър и рискът за когнитивни нарушения е по-малък, ако диагнозата и началото на лечението са своевременни (5). Според Covanis и съавт. успеваемостта на монотерапията с валпроат може да се увеличи от 53% на 74%, ако лечението започне в началото на заболяването (5). Според Parissis и съавт. леветирацетам теоретично също е подходящ при пациентите, като се има предвид установеният му анти-миоклоничен ефект при различни типове епилепсии (9). Леветирацетам обикновено се използва в комбинирана терапия с валпроат, тъй като при монотерапия пълна ефективност се наблюдава при 17% от случаите в сравнение с постигнатия ефект при 74% от децата при монотерпия с валпроат (5). Smith и съавт. наблюдават положителен ефект след добавяне на леветирацетам към терапията при 80% от пациентите за 12 седмичен период на наблюдение (12).
Диференциална диагноза
Поради възрастта на изява и характеристиката на пристъпите често се налага диференциална диагноза с детска абсансна епилепсия (ДАЕ). За нея не са характерни промени при интермитентна фотостимулация, както и изява на пристъпи след затваряне на очите, абсансите са с продължителност над 4 s, като е възможно леко потреперване на клепачите в началната фаза на абсансите (5). Синдромът на Jeavons има повече прилики с миоклоничните, отколкото с абсансните епилепсии (12,15). Характерни за ювенилната миоклонична епилепсия (ЮМЕ) са три типа генерализирани епилептични пристъпи – миоклонични пристъпи, ГТКП и типични абсанси (15). Миоклоничните пристъпи обикновено са първата клинична изява, появяват се във второто десетилетие от живота, обикновено след събуждане, основно сутрин, като циркадното разпределение на миоклониите е характерна и отличителна черта на ЮМЕ. Миоклониите обхващат горните крайници, по-рядко и долните, като в тези случаи могат да доведат до падане.
Генерализирани миоклонии са изключително редки при синдрома на Jeavons, а ако са налице миоклонии, освен тези на клепачите, те обикновено са слабо изразени и обхващат горните крайници и нямат циркадно разпределение. ЕЕГ при ЮМЕ показва генерализирана пароксизмална активност от комплекси острие/бавна вълна и множествени острия/бавна вълна с честота 4-6 Hz, като е налице фоточувствителност при 30-50% от пациентите, а промените понякога се активират и при хипервентилация, а в много редки случаи – и от затваряне на очите, независимо от интермитентната фотостимулация (15). ЕЕГ при синдрома на Jeavons показва генерализирана пароксизмална активност от множествени острия/бавна вълна, която се появява след затваряне на очите, както и при интермитентна фотостимулация. Въпреки типичните разлики между двата синдрома, в някои случаи е налице припокриване между тях.
Например Yalcin и съавт. описват 4 случая на деца на възраст между 11 и 17 години с изява на миоклонии на клепачите и абсанси, на генерализирани миоклонии, водещи и до падания, и на редки ГТКП, които са с добра училищна успеваемост и много добър контрол на пристъпите при лечение с валпроат (15). В ЕЕГ се регистрира генерализирана пароксизмална активност от множествени острия/бавна вълна, която се появява след затваряне на очите, както и при интермитентна фотостимулация. Така направеното описание покрива критериите и на двата синдрома. Миоклонии на клепачите могат да се наблюдават и при симптоматични епилепсии, но тогава решаващи за диагнозата са наличието на придружаващ двигателен дефицит, умствена изостаналост, магнитно-резонансната находка, придружаващо генетично или метаболитно заболяване (5,11,15). Много от пациентите само с миоклонии на клепачите дълго време могат да се лекуват за тикове, което често е причина за забавяне на диагнозата (15).
Заключение
Синдромът на Jeavons се отличава с типични пристъпи и характерна ЕЕГ находка с изразена фоточувствителност. Точното и своевременно диагностициране на синдрома и различаването му от други идиопатични генерализирани епилепсии като детска абсансна, ювенилна абсансна и миоклонична епилепсия, както и от симптоматични епилепсии имат отношение към терапевтичния подход и прогностично значение за клиничния ход, възможната терапевтична резистентност и риска за развитие на когнитивен дефицит и поведенчески проблеми.
Литература
1. Adachi, M., Inoue, T., Tsuneishi, S. et al. Eyelid myoclonia with absences in monozygotic twins. Pediatr. Int., 2005, 47, 343–347.
2. Camfield, C., Camfield, P., Sadler, M. et al. Paroxysmal eyelid movements. Aconfusing feature of generalized photosensitive epilepsy. Neurology, 2004, 63, 40-42.
3. Capovilla, G., Striano, P., Gambardella, A. et al. Eyelid fluttering, typical EEG pattern, and impaired intellectual function: a homogeneous epileptic condition among the patients presenting with eyelid myoclonia. Epilepsia, 2009, 50, 1536–1541.
4. Caraballo, R., Fontana, E., Darra, F. et al. A study of 63 cases with eyelid myoclonia with or without absences: Type of seizure or an epileptic syndrome? Seizure, 2009, 18, 440–445.
5. Covanis, A. Jeavons syndrome – update review. Journal of Epileptology, 2015, 23, 113-123.
6. Covanis, A. Jeavons syndrome. In:Atlas of Epilepsies. Springer-Verlag, London Ltd, 2010, vol 2, 1081–1091.
7. Fournier-Goodnight, A., Gabriel, M., Perry, M. Preliminary neurocognitive outcomes in Jeavons syndrome. Epilepsy & Behavior, 2015, 52, 260–263.
8. Marini, C., Scheffer, I., Crossland, K. et al. Genetic architecture of idiopathic generalized epilepsy: clinical genetic analysis of 55 multiplex families. Epilepsia, 2004, 45, 467–478.
9. Parissis, D., Karakostas, I. Levetiracetam as alternative treatment in Jeavons syndrome. Journal of the Neurological Sciences, 2014, 341, 147–149.
10. Sadleir, L., Vears, D., Regan, B. et al. Family studies of individuals with eyelid myoclonia with absences. Epilepsia, 2012, 53, 12, 2141-2148.
11. Senol, P., Tezer, F., Saygi, S. Eyelid myoclonia seizures in adults: An alternate look at the syndrome paradox. Epilepsy &Behavior, 2015, 45, 265–270.
12. Smith, K., Youssef, P., Wirrell, E. et al. Jeavons syndrome: clinical features and response to treatment. Pediatr Neurol, 2018, 86, 46-51.
13. Striano, P., Sofia, V., Capovilla, G. et al. A pilot study of levetiracetam in eyelid myoclonia with absences (Jeavons syndrome). Epilepsia, 2008, 49, 425–430.
14. Striano, S., Striano, P., Nocerino, C. et al. Eyelid myoclonia with absences: an overlooked epileptic syndrome? Neurophysiol Clin, 2002, 32, 287-296.
15. Yalçın, A., Forta, H., Kılıç, E. Overlap cases of eyelid myoclonia with absences and juvenile myoclonic epilepsy. Seizure, 2006, 15, 359–365.
16. Yang, T., Liu, Y., Liu, L. et al. Absences status epilepticus in monozygotic twins with Jeavons syndrome. Epileptic Disord., 2008, 10, 227–230.
17. Wakamoto, H., Nagao, H., Manabe, K. et al. Nonconvulsive status epilepticus in eyelid myoclonia with absences: Evidence of provocation unrelated to photosensitivity. Neuropediatrics, 1999, 30, 149–150.
