Брой 2/2021
Д-р Р. Велев, д. м., Д-р Р. Стоичкова
II САГБАЛ Шейново – София
Към днешна дата има ограничени данни за клиничното протичане и перинаталните резултати след COVID-19 по време на бременност или през следродилния период.
С настоящите препоръки ще се опитаме да представим моментните представи за инфекцията при бременни, рисковете за тях и новородените, както и алгоритъм за поведение при такива пациенти. За изготвяне на този документ се позовахме на актуалните препоръки на Световната здравна организация, Кралския колеж по акушерство и гинекология, Кралския колеж по педиатрия и детско здраве, Бирмингамския университет, съветите на Franka Cadée, президент на Международната конфедерация на акушерките, както и емпирични наблюдения от личния ни досег с бременни, положителни за COVID-19. Този документ има за цел да предостави насоки на здравните специалисти, които се грижат за бременни жени по време на пандемията на COVID-19. Тази информация подлежи на своевременна промяна при постъпване на нови данни и доказателства.
Представяме данни от обзор на бременни жени с COVID-19 и изхода от тяхната бременност, публикувано в края на 01 септември 2020 г. (4).
Няма доказателства, че бременните жени са изложени на по-висок риск от усложнено протичане на заболяването, но независимо от това тези пациенти са включени в уязвима група.
В систематичен преглед на PregCOV-19 LSR до момента са включени над 35 000 бременни и родилки от 16 страни със съмнения за или с потвърден COVID-19. От всички бременни жени, постъпили в болница, 10% са диагностицирани с коронавирус, от които 4% са били асимптоматични и 41% от симптоматични. В този преглед най-често срещаните симптоми на COVID-19 при бременни жени са висока температура (42%) и кашлица (45%). По-редките симптоми са диспнея, миалгия, загуба на вкус и диария. Усложнения, изискващи прием в интензивно отделение, са сравнително необичайни при млади жени в репродуктивна възраст (3%). Пневмония и изразена хипоксия са по-чести при по-възрастните жени и тези с хронични заболявания като диабет и артериална хипертония. В сравнение с SARS и MERS COVID-19 има по-малка смъртност и по-малък брой жени, които са в критично състояние. Тежко протичане се установява по-често при жени в напреднала бременност. Средната гестационна възраст при постъпване в болница е 34 + 0 гестационна седмица. 47% от хоспитализираните пациенти с COVID-19 са родили преждевременно, което повишава натоварването в неонаталните отделения и изисква III ниво на неонатология. Честотата на мъртворажданията и неонаталната смъртност при бебета, родени от бременни жени със съмнение или потвърден COVID-19, са изключително ниски.
За бебета, родени от жени с COVID-19, общите резултати са положителни – над 95% новородени, включени в систематичен преглед, са родени в добро състояние.
На базата на над 150 изследвания до момента водещите световни и европейски организации непрестанно разработват и обновяват препоръки за антенатална грижа и раждане.
Бременните жени продължават да се нуждаят от поне толкова подкрепа, съвети, проследяване и насоки във връзка с бременността, раждането и ранното родителство, колкото преди пандемията, особено жените от рискови групи (тези с нисък социален статус, жертвите на домашно насилие и психически здравословни проблеми).
Антенаталните и постнаталните грижи са от съществена важност и жените трябва да бъдат насърчавани да посещават своите лекари като спазват мерки за социално дистанциране. Проучвания във Великобритания и в международен план показват, че жените, които не посещават антенатални центрове, са с повишен риск от майчина смърт, мъртво раждане и други неблагоприятни перинатални резултати.
Насоките на NICE за предродилна помощ, включително графикът на прегледите в женска консултация, препоръчани за жени с неусложнена бременност, се прилагат успешно във Великобритания и следва да се прилагат и у нас.
NHS Англия издаде насоки за провеждане на виртуални консултации във вторичната помощ с цел намаляване посещенията в болница. Данни, директно сравняващи телефонни/видео консултации с посещение при лекар, не са налични. Докато това не стане факт, доставчиците на здравни услуги трябва да следват местно съгласувани протоколи за прегледи. Препоръчително е виртуалните срещи да се провеждат само когато не се изисква физически преглед. В идеалния случай и когато са безопасни, тези прегледи трябва да се провеждат лично, особено при жените, изложени на по-висок риск от усложнения или неблагоприятни резултати по време на бременност. Когато се изискват прегледи на живо (напр. за кръвни тестове, преглед или ултразвуково изследване), те трябва да се организират заедно с други необходими прегледи, за да се минимизира нуждата от многократно посещение на клиниката.
Грижите за високорисковите бременности, които изискват по-чести консултации, специални тестове и внимание, са предизвикателство по време на пандемия. Особено внимание трябва да се обърне на бременни жени, които имат съпътстващи заболявания, които ги правят изключително уязвими от ефектите на COVID-19. През пролетта NICE модифицира препоръките си за скрининг за гестационен диабет и прееклампсия с цел намаляване на риска от заразяване с SARS-CoV-2 при посещения в болница. Докато, използвайки тази стратегия, броят на случаите с превантиран COVID-19 е неизчислим, категорично се установява чувствително намаляване в броя на диагностицираните случаи с гестационен диабет. Все още трябва да се осигури подходящ скрининг за диабет по време на бременност, следвайки насоките на NICE, доколкото е възможно, със съзнанието, че модификациите на скрининга могат да бъдат свързани с намаляване на откриването на случаи на гестационен диабет с най-нисък риск от усложнения. Здравните специалисти трябва да съветват всички бременни жени да се свързват с женските консултации и болниците, ако имат някакви притеснения относно благосъстоянието им или това на техните бебета.
Членовете на персонала трябва да насърчават и контролират използването на лични предпазни средства (ЛПС). Всички жени и всички придружаващи ги лица (където е разрешено) трябва да бъдат посъветвани да носят маска или друго средство, покриващо носа и устата в съответствие с указанията на националните власти.
Жените трябва да продължат да приемат добавки с фолиева киселина и витамин D съгласно националните препоръки.
Въпреки че все още няма доказателства, че растежа на плода се влияе от наличието на COVID-19, две трети от бременностите с SARS са били засегнати от ретардация, затова ултразвуковото проследяване е препоръчително в международен план. Еднократно ултразвуково измерване на растежа на плода се насърчава минимум 14 дни след възстановяване от COVID-19, което е изисквало хоспитализация.
Световната здравна организация препоръчва бременните жени със съмнения за вероятна или потвърдена инфекция на COVID-19, на които може да се наложи да прекарат известно време в изолация, да имат достъп до компетентна грижа, в това число акушерска, неонатална, психо-социална подкрепа и готовност за посрещане на майчини и неонатални усложнения.
Кралският колеж по акушерство и гинекология (RCOG) и (RCPCH) разработват препоръки за раждане и неонатална грижа. Родоразрешението трябва да се определя предимно от акушерски индикации. Решенията за спешно раждане и прекратяване на бременността са предизвикателство и се основават на много фактори като гестационна възраст, тежест на състоянието на майката, жизнеспособност на плода. Мултидисциплинарните консултации от специалисти по акушерство и гинекология, неонатология и интензивни грижи са от съществено значение. Въпреки че СЗО препоръчва раждането да завърши по нормален път при липса на акушерски индикации за секцио, по-голямата част от ражданията, описани в статистиката, са станали с цезарово сечение. Би могло да се мисли, че този начин на раждане е по-безопасен за екипа, поради по-кратката експозиция с раждащата жена. Препоръките на Европейското дружество по анестезиология е анестезията да бъде проводна (спинална или комбинирана).
През пролетта, когато все още имаше много неизвестни около коронавирусната инфекция, екипът на САГБАЛ Шейново разработи алгоритми за поведение при работа с такива пациенти.
АЛГОРИТЪМ ЗА ПОВЕДЕНИЕ В СПЕЦИАЛИЗИРАНИ АГ БОЛНИЦИ И МНОГОПРОФИЛНИ БОЛНИЦИ С АГ ОТДЕЛЕНИЕ, изготвен в САГБАЛ Шейново от д-р Р. Велев дм и доц. д-р Н. Василев
На пациентите, които нямат тест, се извършва такъв и ако той е отрицателен, същите се третират по общия ред. Ако резултатът е положителен, се следва процедурата за пациенти с положителен тест. При пациентки с отрицателен тест обслужващият персонал се включва в работния график. При пациенти с положителен тест обслужващият персонал следва да се изолира и след два отрицателни теста се включва в работния график. От решаващо значение е да отговорим на въпроса дали жената е с отключила родилна дейност. При липса на такава, както и други оплаквания, пациентът напуска болницата със собствен транспорт и се назначава карантина 14 дни. При наличие на оплаквания пациентката се приема в звено патологична бременност в условия на изолация, а поведението е по общите правила за майчино-фетална медицина. Пациентки, постъпващи в болнично заведение с маточна активност, следва да се хоспитализират в изолация и да се родоразрешат спрямо акушерските индикации. Следродилният период също се провежда отделно от общият поток. При всички случаи пациентите се изписват след приключване на клиничната пътека и продължават лечението за COVID-19, ако такова се налага, или карантината в домашни условия. Ако след родоразрешението състоянието на пациентката се усложнява и има нужда от лечение в интензивно отделение, същата се превежда в многопрофилна болница.
АЛГОРИТЪМ ЗА ПОВЕДЕНИЕ В МНОГОПРОФИЛНИ БОЛНИЦИ С АГ ОТДЕЛЕНИЕ/КЛИНИКА, изготвен в САГБАЛ Шейново от д-р Р. Велев дм и доц. д-р Н. Василев.
Под тежка форма на COVID 19 се разбират тежка пневмония, остър респираторен дистрес синдром, сепсис и септичен шок. При установяване на тежка форма на протичане на инфекцията бременната се насочва към многопрофилно звено. Проверява се жизнеността на плода от обучен специалист. При липса на витални показатели от страна на плода жената се хоспитализира в интензивно отделение в условия на изолация и се родоразрешава в планов порядък или според състоянието на пациентката. При жизненоспособен плод жената трябва да бъде хоспитализирана в условия на изолация, в интензивно родилно отделение. Механизмът на раждане следва да бъде оперативен по майчини и фетални индикации, поради повишените изисквания на организма на майката от тежката форма на инфекцията. След раждането пациентката бива преведена в интензивен сектор, в изолация.
За жени, които са се възстановили от COVID-19 с леки, умерени или липсващи симптоми, без да е необходимо приемане в болница, предродилната грижа трябва да остане непроменена. На всички бременни жени с COVID-19 или възстановяващи се от COVID-19 трябва да се предостави информация за потенциалния риск за бременността.
Предвид често срещаните психични разстройства сред жените в антенаталния и постнаталния период при необходимост се препоръчва прилагането на психологична помощ и превантивни услуги в допълнение на стандартната медицинска грижа за осигуряване на добро психично здраве.
СЗО препоръчва кърменето да започне веднага след раждането при вземане на всички необходими предпазни мерки. При всички потвърдени или съмнителни случаи на COVID-19 симптоматичните майки, които кърмят или имат контакт „кожа до кожа“ или използват кенгуру-грижата, трябва да упражняват респираторна хигиена, включително и по време на кърмене. Задължително трябва да се извършва измиване на ръцете преди и след контакт с детето и редовно да се почистват и дезинфекцират повърхности, с които майката е била в контакт.
Източници:
1. Временни насоки на СЗО. 02 септември 2020 г.
2. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. E. Mullins1, D. Evans2,3, R. M. Viner3,4, P. O’Brien5,6 and E. Morris6,7
3. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy. Information for healthcare professionals. Version 12: Published Saturday 14 oct.2020 RCOG.
4. https://www.birmingham.ac.uk/research/who-collaborating-centre/pregcov/about/prevalence.aspx
5. Статия на Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Midwives and Royal College of Paediatrics and Child Health, в сътрудничество с Royal College of Anaesthetists, the Obstetric Anaesthetists’ Association, Public Health England и Health Protection Scotland. В допълнение към „Коронавирус (COVID-19) инфекция и бременност – насоки за здравните специалисти: Версия 5 – 28 март 2020 г.“ от 28 март 2020 г. и „Професионални здравни съвети към работодатели и бременни жени по време на пандемията COVID-19 – 26 март 2020 г.“, публикувани на 26 март 2020 г.
6. Navigating pregnancy during the coronavirus disease (COVID-19) pandemic – an interview and article with Franka Cadee, President of the International Confederation of Midwives by Mandy Rich, Digital Content Writer, UNICEF 27.04.2020.
7. Docherty AB, Harrison EM, Green CA, et al. Features of 20 133 UK patients in hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: prospective observational cohort study. BMJ 2020;369:m1985
