Брой 2/2022
Доц. д-р Й. Попов
Ръководител катедра по акушерство и гинекология, УМБАЛ” Д-р Г. Странски” – Плевен
Влагалищната екосистема представлява своеобразна съвкупност от биотоп и биоценоза – влагалищни стени, тъкани, резидентна флора, химични субстанции и други в динамично равновесие по между си. Това динамично равновесие се нарича еубиоза. За голямо съжаление влагалищната еубиоза е доста лабилна и често в клиничната практика се наблюдават прояви на вагинална дисбиоза. В последните години във всички специалности на медицината се засяга въпросът за полезната флора в човешкия организъм или т.нар микробиом. В тази връзка в акушерството и гинекологията се натрупват научни факти, които доказват, че балансираният и здрав вагинален микробиом е важен за поддържането на здравето на жените, като допълнително влияе също и върху здравето на техните сексуални партньори, както и върху протичането на бременността и раждането (1).
Промяната във вагиналния микробиом е значителен рисков фактор за развитие на заболявания на женската репродуктивна система, включително Candida вагинит (2). Изчерпателни проучвания върху вагинален микробиом при здрави жени са идентифицирали Lactobacillus spp. като доминиращ бактериален вид (3-6). Наличието на Lactobacillus spp. като абсолютна стойност варира, поради различни ендогенни и екзогенни фактори, а именно: възраст, начин на живот, бременност, нива на хормони и т.н. Въпреки това относителното количество на млечно-киселите бактерии във вагината е над 70% (7).
Чрез отделянето на активни вещества и последващо подкиселяване на вагиналната микросреда, Lactobacillus spp. спомагат за поддържане на хомеостазата, като предотвратяват колонизацията или свръхрастежа на патогени. Метаболитите на Lactobacillus spp. са бактериоцини, органични киселини, водороден прекис и биосърфактанти, като всички те синергично допринасят за антимикотичните ефекти (8,9). Изследвания, насочени да определят приноса на микробиома към предотвратяване и лечение на кандидозния вулвовагинит, показват ролята на Lactobacillus spp. за предотвратяване колонизацията на патогени, напр. Candida spp. Интересно е, че вагиналните микробиоми на жени, страдащи от вулвовагинална кандидоза (ВВК), инфекция, причинена от Chlamydia trachomatis или бактериална вагиноза (БВ), показват различни профили, които се различават от тези на здрави жени (10). Няколко проучвания предполагат вагинална дисбиоза по време на кандидозен вулвовагинит с намалени нива на колонизация на Lactobacillus под 67,5% (11).
Вагиналният микробиом на пациентки с кандидозен вулвовагинит (КВВ) след противогъбично лечение също е различен, демонстрирайки прилики както със здрави, така и с дисбиотични микробиоми, което може да представлява преход между тези състояния (12). Въпреки дискутабилния ефект на Lacotbacillus при КВВ in vivo, по-голямата част от проучванията in vitro и тези при животни разкриват, че Lactobacillus spp. упражнява инхибиращ ефект върху растежа, морфологичния преход, вирулентността и образуването на биофилм на C. albicans (13-15).
Това е достатъчно основание да се търси възстановяване и поддържане на нивата на Lactobacillus spp. във вагиналната биоценоза. Смята се, че лактобацилите запазват здрава микробиота чрез различни механизми, един от които е генерирането на млечна киселина от ферментацията на гликоген, произведен от вагиналната лигавица, която играе важна роля в защитата срещу микроби, поради намаляване на вагиналното pH (16). При вагинална дисбиоза се регистрира намаляване на лактобацилите и увеличаване на микробното разнообразие, което корелира с риска от гинекологични инфекции и дори други заболявания на женските полови органи (17). Чест резултат от вагинална дисбиоза е бактериалната вагиноза (БВ). Тя се характеризира с прекомерен растеж на бактерии, предимно анаеробни, като например Gardnerella, Prevotella, Atopobium, Mobiluncus и Sneathia, намаляване концентрацията на млечна киселина и водороден прекис, което води до увеличаване на вагиналното рН (18).
БВ се диагностицира най-често чрез микробиологично изследване, но също са разработени и Нюгент тест и критерии на Амсел за тази цел. В лечението на БВ често се използват антибиотици като клиндамицин, метронидазол и др., но е доказано, че този тип терапия влияе негативно върху нормалната вагинална микробиота и може да увеличи риска от резистентност към антимикробни лекарства (19-21). Следователно са необходими алтернативни и по-ефективни лечения за възстановяване на вагиналната микробиота (16,1,22). Приложението на пробиотици, които са полезни микроорганизми и приложени в достатъчни количества, предоставят ползи за здравето на гостоприемника (23). Ползите за здравето са демонстрирани с различни родове, включително Lactobacilli Bifidobacterium, Saccharomyces, Streptococcus и Bacillus (24).
Търси се въздействие чрез перорален прием, поради някои терапевтични неуспехи при локално приложение. Очакването пероралното приложение на пробиотици да бъде от полза за вагиналния микробиом произтича от хипотезата за бактериална миграция от дебелото черво към вагината като източник както на полезни, така и на патогенни организми (25,26). Обобщавайки всички научни факти относно най-честите вагинални инфекции – кандидоза и бактериална вагиноза, става ясно, че под въздействие на различни провокиращи фактори се нарушава еубиозата на вагиналния микробиом. Нарушава се и средата поради липса на гликоген, което води до намаляване на лактобацилите и респективно количеството на млечна киселина. Следва алкализиране на pH. На фона на тази дисбиоза е налице и намалена имунна защита, както обща, така и локална. В резултат на описаните процеси се развиват различни вагинални инфекции – гъбични, най-често причинени от Candida albicans, бактериални с етиологичен фактор Gardnerella vaginalis, или смесена.
За голямо съжаление, в клиничната практика и в научната литература се описват и чести рецидиви на тези инфекции. Рецидивите се дължат най-вече на образуването на биофилм от G. Vaginalis, асоциирани с Atopobium vaginae. Биофилмът позволява на G. vaginalis и др. анаеробни микроорганизми да преживяват даже при наличие на O2, ¯pH, водороден прекис и имунни фактори във влагалището. Биофилм от C. albicans също е описан в литературата. Следователно това е още една причина да се търси ефективно възстановяване на вагиналната екосистема, което би довело до дефинитивно лечение на вагиналните инфекции.
Обобщавайки всички факти, цялостното решение за вагинални инфекции се изразява в специфично лечение на инфекцията и тотално възстановяване на вагиналната екосистема – среда, микробиом и имунитет.
Лечение на вагинална кандидоза
Специфичното антимикотично лечение е представено от по-ново поколение азолен медикамент – имидазол, а именно Gyno-Pevaryl (Karo Pharma). За възстановяване на имунитета и млечно-киселите бактерии във влагалището се прилага Lactobor caps (Borola). Lactobor е имунобиотик – успешна комбинация за максимален терапевтичен ефект. Съдържа beta glucan 250 mg, екстрахиран от Sacharomyces cervisiae и високо микробно число Lactobacilli – 2,5×109 CFU/G. Уникалните съставки на Lactobor възстановяват локалния и общия имунитет и колониите млечно-кисели бактерии във влагалището. За ефективното поддържане на възстановените колонии е от голямо значение вагиналната среда – млечна киселина и гликоген. Те се доставят от Lactobor Intim vaginal Gel. Разликата между различните терапевтични схеми се изразява в дозировките на продуктите и продължителността на тяхното приложение.
Лечение на бактериална вагиноза
Според научните факти, стандартната антибиотична терапия, прилагана за лечение на БВ, води до дисбиоза, което повишава риска от рецидиви. Алтернативното лечение цели да се стимулира растежа и поддържането на вагиналните млечно-кисели бактерии, които чрез бактерицидни и химически въздействия срещу патогенните бактерии ще доведат лечението до успех.
Ключов фактор за дефинитивно решение при вагинални инфекции е цялостно възстановяване на вагиналната екосистема. Публикуваните терапевтични схеми за лечение на вагинална кандидоза и бактериална вагиноза са резултат на повече от 10 години клиничен опит, който доведе до адаптиране и прецизиране на дозировките и продължителността на приложение на включените продукти Gyno-Pevaryl (Karo Pharma), Lactobor caps (Borola) и Lactobor Intim Vaginal Gel (Borola). В условията на пандемия темата за човешкия микробиом, и в частност вагиналния микробиом, ще остане важна за профилактика и лечение на широк кръг остри и хронични заболявания.
Библиография
1) Ma, B.; Forney, L.J.; Ravel, J. Vaginal microbiome: Rethinking health and disease. Annu. Rev. Microbiol. 2012, 66, 371–389
2) Ceccarani, C.; Foschi, C.; Parolin, C.; D‘Antuono, A.; Gaspari, V.; Consolandi, C.; Laghi, L.; Camboni, T.; Vitali, B.; Severgnini, M.; et al. Diversity of vaginal microbiome and metabolome during genital infections. Sci. Rep. 2019, 9, 14095
3) Chen, C.; Song, X.; Wei, W.; Zhong, H.; Dai, J.; Lan, Z.; Li, F.; Yu, X.; Feng, Q.; Wang, Z.; et al. The microbiota continuum along the female reproductive tract and its relation to uterine-related diseases. Nat. Commun. 2017, 8, 875
4) Hong, K.H.; Hong, S.K.; Cho, S.I.; Ra, E.; Han, K.H.; Kang, S.B.; Kim, E.C.; Park, S.S.; Seong, M.W. Analysis of the vaginal microbiome by next-generation sequencing and evaluation of its performance as a clinical diagnostic tool in vaginitis. Ann. Lab. Med. 2016, 36, 441–4
5) Rampersaud, R.; Randis, T.M.; Ratner, A.J. Microbiota of the upper and lower genital tract. Semin. Fetal Neonatal Med. 2012, 17, 51–57
6) Ravel, J.; Gajer, P.; Abdo, Z.; Schneider, G.M.; Koenig, S.S.; McCulle, S.L.; Karlebach, S.; Gorle, R.; Russell, J.; Tacket, C.O.; et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2011, 108, 4680–4687
7) Miller, E.A.; Beasley, D.E.; Dunn, R.R.; Archie, E.A. Lactobacilli dominance and vaginal pH: Why is the human vaginal microbiome unique? Front. Microbiol. 2016, 7, 1936
8) Fuochi, V.; Cardile, V.; Petronio Petronio, G.; Furneri, P.M. Biological properties and production of bacteriocins-like-inhibitory substances by Lactobacillus sp. strains from human vagina. J. Appl. Microbiol. 2019, 126, 1541–1550
9) Wang, S.; Wang, Q.; Yang, E.; Yan, L.; Li, T.; Zhuang, H. Antimicrobial compounds produced by vaginal Lactobacillus crispatus are able to strongly inhibit Candida albicans growth, hyphal formation and regulate virulence-related gene expressions. Front. Microbiol. 2017, 8, 564
10) Pramanick, R.; Mayadeo, N.; Warke, H.; Begum, S.; Aich, P.; Aranha, C. Vaginal microbiota of asymptomatic bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis: Are they different from normal microbiota? Microb. Pathog. 2019, 134, 103599
11) Ravel, J.; Gajer, P.; Abdo, Z.; Schneider, G.M.; Koenig, S.S.; McCulle, S.L.; Karlebach, S.; Gorle, R.; Russell, J.; Tacket, C.O.; et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2011, 108, 4680–4687)
12) Liu, M.B.; Xu, S.R.; He, Y.; Deng, G.H.; Sheng, H.F.; Huang, X.M.; Ouyang, C.Y.; Zhou, H.W. Diverse vaginal microbiomes in reproductive-age women with vulvovaginal candidiasis. PLoS ONE 2013, 8, e79812
13) De Gregorio, P.R.; Silva, J.A.; Marchesi, A.; Nader-Macias, M.E.F. Anti-Candida activity of beneficial vaginal lactobacilli in in vitro assays and in a murine experimental model. FEMS Yeast Res. 2019, 19
14) Dos Santos, C.I.; Franca, Y.R.; Lima Campos, C.D.; Quaresma Bomfim, M.R.; Melo, B.O.; Assuncao Holanda, R.; Santos, V.L.; Gomes Monteiro, S.; Buozzi Moffa, E.; Souza Monteiro, A.; et al. Antifungal and antivirulence activity of vaginal Lactobacillus Spp. Products against Candida vaginal isolates. Pathogens 2019, 8, 150
15) Jang, S.J.; Lee, K.; Kwon, B.; You, H.J.; Ko, G. Vaginal lactobacilli inhibit growth and hyphae formation of Candida albicans. Sci. Rep. 2019, 9, 812
16) Borges S, Silva J, Teixeira P. The role of lactobacilli and probiotics in maintaining vaginal health. Arch Gynecol Obstet. 2014;289 (3):479–489. doi:10.1007/s00404-013-3064-9)
17) Han Y, Liu Z, Chen T. Role of vaginal microbiota dysbiosis in gynecological diseases and the potential interventions. Front Microbiol. 2021;12:1–11. doi:10.3389/fmicb.2021.643422)
18) Kaambo E, Africa C, Chambuso R, Passmore J-AS. Vaginal microbiomes associated with aerobic vaginitis and bacterial vaginosis. Front Public Health. 2018;6:1–6. doi:10.3389/ fpubh.2018.00078)
19) Simoes JA, Aroutcheva AA, Shott S, Faro S. Effect of metronidazole on the growth of vaginal lactobacilli in vitro. Infect Dis Obstet Gynecol. 2001;9(1):41–45. doi:10.1155/S1064744901000072
20) Melkumyan AR, Priputnevich TV, Ankirskaya AS, Murav’eva VV, Lubasovskaya LA. Effects of antibiotic treatment on the lactobacillus composition of vaginal microbiota. Bull Exp Biol Med. 2015;158 (6):766–768. doi:10.1007/s10517-015-2857-1
21) Eschenbach DA. Bacterial vaginosis: resistance, recurrence, and/or reinfection? Clin Infect Dis. 2007;44:220–221. doi:10.1086/509584)
22) Dover SE, Aroutcheva AA, Faro S, Chikindas ML. Natural antimi- crobials and their role in vaginal health: a short review. Int J Probiotics Prebiotics. 2008;3(4):219–230.
23) Hill C, Guarner F, Reid G, et al. Expert consensus document: the interna- tional scientifi association for probiotics and prebiotics consensus state- ment on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;11(8):506–514. doi:10.1038/ nrgastro.2014.66
24) Fijan S. Microorganisms with claimed probiotic properties: an over- view of recent literature. Int J Environ Res Public Health. 2014;11 (5):4745–4767. doi:10.3390/ijerph110504745
25) Morelli L, Zonenenschain D, Del Piano M, Cognein P. Utilization of the intestinal tract as a delivery system for urogenital probiotics. J Clin Gastroenterol. 2004;38(6 Suppl):107–110. doi:10.1097/01. mcg.0000128938.32835.98
26) Reid G, Beuerman D, Heinemann C, Bruce AW. Probiotic Lactobacillus dose required to restore and maintain a normal vaginal flora. FEMS Immunol Med Microbiol. 2001;32(1):37–41. doi:10.1016/S0928-8244(01)00269-3
