Брой 3/2022
Проф. д-р О. Бранков, д.м.н.
Хирургична клиника, МБАЛ „Токуда” – София
В областта на шията при децата се наблюдават различни вродени патологични процеси, които възникват при оформянето на главата в ембрионалния период. Вродените малформации на шията се представят като кисти, фистули и синуси. Топографски по срединната линия се разполагат тиреоглосусните кисти и фистули, а латерално – фарингеалните (бранхиогенни) кисти, фистули и синуси. Тиреоглосусната, както и фарингеалната киста, може да бъде самостоятелна или да продължава във фистулен тракт, който се отваря в дъното на фарингса. Самостоятелната фарингеалната фистула се отваря отвън на кожата по предния ръб на големия шиен мускул, а вътрешния край – във фаринкса. Синусите се отварят на кожата на шията и завършват сляпо.
Изолираната дермоидна киста е резултат от секвестриране на ектодермална тъкан при сливането на първата и втората бранхиални дъги. Тя се локализира както срединно, така и латерално. Дермоидната киста се различава от тиреоглосусната или латералната такава по строежа на стената и по нейния пълнеж. Ехографски се представя като кръгла формация с гладка стена на кистата и хетероехогенно съдържимо. Съдържанието на дермоидната киста е кремоподобно с кератинозен характер, докато тиреоглосусната или бранхиогенна киста съдържат лигава и бистра мукозна течност, подобна на гел. (фиг.1 )
Кисти и фистули на тиреоглосусния тракт (ductud thyreoglossus)
Тиреоглосусните кисти са най-често срещани вродени аномалии на шията. Манифестират се в ранната детска възраст и се дължат на непълна облитерация на тиреоглосусния проток на His, който се оформя по време на миграцията на щитовидния зародиш от пода на фаринкса към шията. Кистата се разполага по срединната линия, предимно под хиоидната кост, по-рядко над нея, като е свързана с костта с хиоиден тракт, който се отваря в основата на езика във форамен цекум. По-рядко този тракт може да завършва като самостоятелна фистула на кожата. Кистите изпъкват и са ненапрегнати, като се движат при акта на гълтане. Когато се инфектират стават напрегнати със зачервяване на кожата над тях и с признаци на флуктуация. Това е индикация за хирургична инцизиия и дренаж.
Диагнозата се поставя при обективния преглед и анамнезата. Ехографското изследване и компютърния томограф показват кистозна формация с неравна стена и септи, разположена по срединната линия в допир до подезичната кост. Съдържимото е анехогенно, а понякога се изобразява и фистулния тракт. Радикалното оперативно лечение се прави след затихване на възпалителния процес. Състои се в ексцизия на кистата и частична резекция на подезичната кост. Рецидиви се наблюдават в случаите, когато костта не е резецирана или вследствие непълна ексцизия на тракта. (фиг.2, в,г) Диференциална диагноза се прави с вродена дермоидна киста, при която се извършва само ексцизия. Тя наподобява на тиреоглосусната и се разполага предимно супраюгуларно или субментално.
Кисти, фистули и синуси на фарингеалните дъги
Те са втори по честота вродени аномалии, възникващи на базата на т.н. хрилни дъги, които са част от ембрионалното оформяне на главата. Назовават се още бранхиални дъги (от branchia на старогръцки – хриле), но е възприет терминът фарингеални дъги. Дъгите са част от еволюционната линия на сухоземните гръбначни.
Развитието на бранхиалния апарат започва от 3-та гестационна седмица и приключва към 6 – 7-ма седмица. Фарингеалните дъги са пет чифта израстъци, които се сключват около проксималното първично черво, а в процепите между тях се формират фарингеалните цепки (branchial cleft) и джобчета (pharyngeal pouch). Бранхиалните аномалии възникват поради нарушение в развитието на бранхиалния апарат по време на ембриогенезата. Те се проявяват като кисти, синуси, фистули или хрущялни остатъци. От тях в около 95% от всички случаи се касае за аномалии на втората бранхиална цепка.
Аномалиите на първата бранхиална цепка се представят като кистични маси, локализирани под външния слухов отвор, или като фистули, които се дренират към външния слухов проход. Те могат могат да се разполагат и зад ухото. Често се представят като абсцедираща маса в областта на паротидната жлеза. Ако е налице само фистулен отвор, възможно е да има серозна или гнойта секреция. Тези аномалии са редки и съставляват 2 – 5 % от бранхиалните фистули.
Аномалиите на втората бранхиална цепка са най-честите и се разделят на 4 типа, в зависимост от разположението. Кистата или отворът на фистулата се разполагат предимно по предния ръб на големия шиен мускул. Кистата се представя като неболезнена флуктуираща маса която има тенденция да нараства и да абсцедира. Когато се установи външен фистулен отвор детето се кара да преглъща, при което отворът се вгъва навътре ( фиг.5) В зависимост от типа фистулният ход минава през различни анатомични структури между каротидните артерии, а вътрешният отвор се разполага във фаринкса в областта на тонзилите. Може да се направи опит за фистулография. Хирургичното лечение се дели на два етапа, като в началото във фистулата се вкарва метиленово синьо, което маркира фистулния ход и позволява ексзактната ексцизия.
Аномалиите на третата и четвърта бранхиални цепки наподобяват тези на втората, с тази разлика, че вътрешният отвор е в областта на синус пириформис и фистулата е в близък контакт с фарингеалния нерв. Прави се фистулография с контраст, която показва хода на фистулата.