Брой 7/2022
Доц. д-р Г. Матеев, д.м.,
Д-р В. Матеева, д.м.,
Проф. д-р Л. Митева, д.м.
Катедра по дерматология и венерология, Медицински факултет,
Медицински университет – София
Резюме:
Дерматофитните инфекции на кожата и кожните придатъци са едни от най- често срещаните дерматози. Срещат се във всяка възраст и навсякъде по света. Причиняват се от микроскопични гъбички, които за развитието си се нуждаят от кератин и по тази причина засягат роговия слой на кожата, космите и ноктите. Отделните нозологични единици носят името на областта, която ангажират. Диагнозата им се поставя лесно чрез микроскопски и културелни методи. Лечението им е с перорални препарати от групата на азолите и алиламините, както и с класически и съвременни локални антимикотични средства.
ВЪВЕДЕНИЕ:
Гъбичните инфекции на кожата и придатъците й са световен проблем. Около 25% от световната популация има микотична инфекция в определен период от живота си.1
Дерматофитите са класически причинител на кожни микози. Те са патогенни за човека и животните, а някои видове обитават и почвата. Всички те разграждат кератина. Към тях се причисляват около 40 вида. Природен резервоар на дерматофитите е почвата. Там те живеят като сапрофити. Патогенните за човека дерматофити са адаптирани към паразитен начин на живот.2
КЛАСИФИКАЦИЯ:
У човека дерматофитите засягат само кератин съдържащите структури – роговия слой на епидермиса, космите и ноктите.
Според източника на инфекция дерматофитите могат да бъдат класифицирани в три групи – антропофилни, зоофилни и геофилни.
При антропофилните видове източник на инфекция е друг човек. Те са добре адаптирани към гостоприемника и предизвикват минимален имунологичен отговор. Типичен пример са Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale и др.
Източник на инфекцията при зоофилните видове е заразено животно. При заразяване на човек се развива значителна възпалителна реакция. Такива дерматофити са Trichophyton verrucosum, Microsporum canis.
Патогените, причиняващи кожни микози, са главно атропофилни и зофилни видове от род Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. 3,4,5
Болните с дерматофитози са като цяло здрави лица, но хроничните и тежко протичащи форми се наблюдават при болни с увреден клетъчно-медииран имунитет.
Tinea pedis
Кожна микоза, причинена от дерматофити, която протича хронично със засягане на междупръстията на ходилата или свода на стъпалото. Това е най-често срещаната микоза в света Най-честият причинител е Trichophyton rubrum,. Носенето на обувки и чорапи от синтетични материи и последващата мацерация на междупръстните пространства е основен патогенетичен момент. Заболяването засяга предимно възрастни хора.
Клинични изяви на заболяването могат да се систематизират в три основни форми – дисхидротична, суха (хиперкератотична) и интертригинозна.
Дисхидротична форма. Характеризира се с ерупция от дребни, плътни, разположени дълбоко в епидермиса мехурчета. Те са изпълнени с бистро съдържимо, но понякога при вторична бактериална инфекция могат да станат и гнойни. Най-често локализацията е върху свода на стъпалото. Субективно в повечето случаи болните се оплакват от много силен сърбеж.
Суха форма. Тя се характеризира с появата на първоначално отделно разположени, зачервени, лющещи се петна, локализирани по свода на стъпалото или странично. Сливането им води до зачервяване и дифузно залющване на стъпалата Сърбежът е умерен, но образуването на рагади може да доведе до болка при ходене.
Интердигитална форма. Тази форма засяга междупръстните пространства и кожата под пръстите. Епидермисът е белезникав и мацериран. При отделянето на тази материя в дълбочина се оформят ерозии. Налице е подмокряне с отделяне на неприятна миризма. Субективно е налице умерен до силен сърбеж. Заболяването протича хронично, с години и десетилетия. 6
Tinea manum
Tinea manum е заболяване, причинено от дерматофити с хронично, но понякога и остро протичане и засягане на едната или двете ръце. Причинители са Trichophyton rubrum, Trichophyton mentegrophytes, Trichophyton verrucosum,
При заболяване, причинено от антропофилни видове, обикновено е налице предхождащо засягане на стъпалата или ноктите. При инфекция от зоофилни видове това не се среща. Започва обикновено от едната ръка, като впоследствие може да се ангажира и другата. При остро протичане се наблюдава везикулозна форма. Поразяват се пръстите на ръцете и страничните повърхности на дланите. По-често срещаната сквамозно-хиперкератотична форма започва също с мехурчета, които бързо засъхват и на тяхно място кожата става умерено еритемна и десквамирана. При стари и запуснати форми ръцете изглеждат като набрашнени. Без да се лекува, заболяването може да протича стационарно с години. Тенденцията за самоизлекуване е слаба.6
Tinea unguium
Заболяването е по-известно със синонима си Onychomycosis. Това е хронично, бавно протичащо заболяване, водещо до разрушаване на нокътната плочка на ноктите на ръцете и краката. В световен мащаб се причинява предимно от Trichophyton rubrum. Дерматофитната инфекция на ноктите се среща по целия свят. Заболяването може да се локализира само по ноктите, но често се съчетава и с tinea pedis или tinea manum.
Инвазията на нокътната плочка започва или от латералната нокътна гънка, или от свободния ръб (дистална или латерална субунгвална онихомикоза). Образува се една мрежа от канали и лакуни, което води до промяна в цвета и прозрачността на нокътя, а по-късно и до макроскопски видима деструкция. Определена роля в този процес играят хроничната травма (тесни обувки), мацерацията, лошата периферна циркулация и бавният растеж на нокътя у възрастни лица. По тези причини онихомикозите са рядко срещани в детската възраст.
Инфекцията започва най-често като белезникаво или жълтеникаво петно по повърхността на нокътя, близко до латeралната нокътна гънка. След време процесът се разпространява към основата на нокътя, който потъмнява и може да стане кафеникав до черен на цвят. По-късно нокътната плочка задебелява, става чуплива, образува се субунгвална хиперкератоза Масивната инвазия води до тотална дистрофична онихомикоза.6. По-рядка форма е повърхностната бяла онихомикоза.
Tinea corporis
Това е дерматофитна инфекция на гладката кожа. Най-чести причинители са Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes. Заболяването започва след попадане на различно количество артроспори и хифи върху кожата на възприемчив индивид. Източник на инфекцията са активните лезии на болните хора и животни. По-рядко заболяването се развива при разпространение на предшестваща дерматофитна инфекция по стъпалата, капилициума и ноктите. Инвазията на кожата в мястото на инокулация се последва от центробежно разпространение в роговия слой на епидермиса. Наблюдава се активен периферен ръб и централно избледняване на лезията. Този ануларен вид на дерматофитните лезии се дължи на елиминацията на гъбичните причинители в центъра на лезиите с последващо затихване на възпалителния отговор на макроорганизма.
Клинична картина. Заболяването засяга откритите части на тялото. Характерните лезии са окръглени, с ясно очертан надигнат периферен ръб. Лезиите могат да са единични или множествени, пръснати или с тенденция да се сливат помежду си Клиничната картина се променя при болните с увреден клетъчно-медииран имунитет, както и при пациенти, погрешно третирани с локални кортикостероиди. При инфламирани лезии преобладава ексудацията, проявяваща се с наличие на везикули и пустули, а при хроничните инфекции преобладават еритемът и десквамацията.
Tinea inguinalе
Възпалителната дерматофитна инфекция на ингвиналните гънки се нарича Tinea inguinale. Причинява се от дерматофитните видове Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophites, Trichophyton verrucosum, Epidermophyton floссosum.
Развива се по механизъм, идентичен с Tinea corporis. Тук обаче трябва да се имат предвид и някои външни фактори като мацерация, оклузивно облекло, предимно от изкуствени тъкани, претопляне и др. Заболяването почти никога не засяга скротума и вулвата, тъй като себумът на себацейните жлези в тези участъци потиска растежа на дерматофитите. Започва с появата на едно или няколко еритемни петна, разположени в ингвиналните гънки и вътрешната повърхност на бедрата. Постепенно петната нарастват периферно, като се оформя активен еритемен ръб с избледняване в центъра. Ако не се лекува процесът може да се разпространи върху пубиса и глутеусите. Сърбежът е умерен. Заболяването протича хронично, понякога с години.
Tinea capitis
Дерматофитна инфекция на капилициума, дължаща се на инвазия на микотичните причинители в ствола на космите. Често се използван синонимите: Microsporia capilitii, trichophytia capilitii. Това е най-честата дерматофитна инфекция при деца, като има тенденция за увеличаване честотата на заболяването в световен мащаб. Среща се рядко след пубертета. Най-честите етиологични причинители са дерматофитните видове Microsporum canis , Trichophyton verrucosum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum, Trichophyton tonsurans. Microsporum canis е най-честият причинител за нашата страна7
Инфекцията се предава при контакт с болно животно или човек. Счита се, че първоначално инфекцията поразява роговия слой на епидермиса на капилициума. Първите клинични симптоми се наблюдават около три седмици след заразяването. Съществуват няколко типа инвазия на косменото стъбло:
Инвазия тип Microsporum. Тя е ектотриксна, с малки или големи спори.
Малки спори с ектотриксно разположение, групирани в маси. Космените стебла се чупят на по-високи нива над фоликуларното отвърстие. При тези видове е характерно флуоресцирането на засегнатите косми след облъчване със светлината на Wood.
Големи спори с ектотриксно разположение. Микроскопската картина е същата, както и при предшестващия тип, но спорите тук са много по-големи. Флуоресценция на засегнатите косми се наблюдава рядко.
Инвазия тип Trichophyton. Бива ектотриксна с големи спори, ендотриксна и фавусен тип.
Клинична картина. Tinea capitis microsporica. По капилициума се наблюдват окръглени единични или множествени алопетични полета, някои от които могат да конфлуират. Космите са начупени равномерно на височина 2-3 mm от повърхността Под светлината на Wood се наблюдава жълто-зелена флуоресценция на засегнатите участъци. Кожата на капилициума е залющена, но по правило възпаление не се наблюдава.
Tinea capitis trichophytica. При тази форма се наблюдават различни по големина, неправилни по форма полета с еритемо-сквамозна повърхност. Засегнатите косми са начупени на нивото на кожата.
Tinea capitis profunda (kerion Celsii). Това е най-тежката форма на tinea capitis. Засегнатият участък е оточен, еритемен и болезнен. Космите в него могат да бъдат запазени отчасти или напълно да липсват. От устията на фоликулите изтича гной. Често се образуват обширни, дебели крустозни наслоявания. Обикновено се наблюдава една лезия, но понякога огнищата могат да бъдат множествени. Регионалните лимфни възли са увеличени и болезнени. Най-често тази форма се причинява от зоофилните видове Trichophyton verrucosum или Trichophyton mentagrophytes. Образуването на пустулите е резултат на възпалителния отговор към микотичните причинители, но понякога може да се изолира и бактериален патоген. В еволюция може да се стигне до цикатрициална алопеция 6,7,8
Tinea barbae
Дерматофитна инфекция, засягаща окосмената част на лицето при мъжа, причинена предимно от зоофилни и по-рядко от антропофилни видове. Trichophyton verrucosum, Trichophyton mentagrophytes, Microsporum canis, Trichophyton violaceum. Използва се и синонимът Sycosis barbae pаrasitaria.
Клинична картина. Боледуват предимно селскостопански работници. Клиничната картината е подобна на тази при tinea capitis profunda. Засегнатият участък е еритемен, оточен и с множество фоликуларно разположени папули и пустули. Те могат да ексудират и да се образуват крусти В засегнатите участъци космите се отскубват лесно. 6
ДИАГНОСТИКА НА ДЕРМАТОФИТНИТЕ МИКОТИЧНИ ИНФЕКЦИИ
Диагноза на микотичната инфекция може да бъде поставена чрез директната микроскопия, в рамките на няколко минути. Микроскопският метод дава информация за наличие или липса на микотична инфекция. Чрез него не може да бъде доказан етиологичния причинител. В масовата практика тази информация е достатъчна за започване на терапия, тъй като повечето локални и системни антимикотици са широкоспектърни. Инфекциозният материал (частици от нокът, косми или сквами) се поставя на предметно стъкло, накапват се една-две капки 10-30 % разтвор на КОН. Целта е да се лизират клетъчните елементи от роговия слой на епидермиса, за да се откроят по-лесно мицелните нишки. Ако се работи с 30% КОН , след леко загряване на спиртна лампа препаратът може да се наблюдава веднага със светлинен микроскоп при увеличение 100-150 х.
При положителен препарат на микроскопа се виждат двойно контурирани, септирани и разклонени мицелни нишки и спори. Микроскопският препарат с калиева основа е най-лесният и бърз метод за доказване наличието на гъбичен причинител.
Методът може да се използва в ежедневната дерматологична практика.
• Културелно изследване
Културелното изследване има основно приложение при диагностиката и е най-важното за точното идентифициране на гъбичния причинител.
Изследваният материал се поставя в петри, съдържащо хранителна среда. Най- често това е Sabouraud. На тази среда дерматофитите растат за около 2-4 седмици при стайна температура. Впоследствие конкретният патоген се идентифицира макроскопски и микроскопски.
• Изследване с лампа на Wood
При изследване с лампа на Wood се използва ултравиолетова светлина с дължина на вълната 365 nm.
При някои дерматофитни инфекции се наблюдава специфично светене. Еctothrix инфекциите на космите на капилициума, причинени от Microsporum audouini и Microsporum Canis, дават светло жълто-зелена флуоресценция. При инфекция на скалпа с Trichophyton Schoenleini (фавус) светенето е в бледо зелено. 6
ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕРМАТОФИТНИТЕ ИНФЕКЦИИ
През последните години се наблюдава значителен напредък в локалната и системна терапия на микозите на кожата и кожните придатъци. Съвременните антимикотични средства се характеризират с широк спектър на действие.
Антимикотичните средства могат да се разделят на локални и системни. Локалните от своя страна се делят на класически и съвременни.
Съвременните антимикотици се класифицират в три големи групи – полиенови, азоли и алиламини.
• СИСТЕМНА ТЕРАПИЯ
Griseofulvin е класически перорален антимикотичен антибиотик с фунгистатично действие. Той е златен стандарт в терапията на дерматофитните инфекции. Действа чрез инхибиране на интрацелуларните микротубули. Той е активен само срещу дерматофити от род Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. Поради продължителните му курсове на лечение, съвременното му приложение при възрастни хора е доста ограничено. Противопоказан е при порфирии, бременност и чернодробни заболявания. Засилва ефекта на алкохола. Той остава като средство на избор при лечение на пиломикози при деца, поради факта, че някои от съвременните широкоспектърни антимикотици имат ограничено приложение в педиатрията. Почти не се наблюдава резистентност, с изключение на някои щамове Trichophyton tonsurans. Griseofulvin е мастно разтворим и затова трябва да се приема с мазни храни, за да се гарантира резорбцията му. При използване на съвременните микронизирани форми това до голяма степен е избегнато. При възрастни дозата е 500 mg дневно, а при деца е 10 mg/kg телесно тегло. 6
Азолите са най-голямата и най-бързо развиващата се група съвременни антимикотици. Азолите действат чрез инхибиция на митохондриалната ензимна система cytochrome P450, като по този начин потискат синтезата на ергостерола, който е важна част от клетъчната стена на гъбите. Азолите се разделят на две подгрупи – имидазоли и триазоли. В подгрупата на имидазолите влизат голям брой препарати, повечето за локална и вагинална употреба – econazole, myconazole, saperconazole, ketoconazole, bifunazole.
Ketoconazole е единственият перорален имидазолов препарат. Той е първият широкоспектърен орален антимикотичен агент. Има фунгистатично действие. Наличен у нас от повече от 20 години, но в последно време има препоръка на Европейската комисия да бъде изтеглен от употреба. Тежък страничен ефект е токсичният хепатит (1:10000). Противопоказан е при бременност и чернодробни заболявания.
Ketoconazole е активен срещу широка гама от дерматофити, кандиди и Malassezia. Неговата активност срещу плесени е съмнителна. За съжаление дерматофитните видове Microsporum са по-слабо чувствителни към кetoconazole, което ограничава неговото приложение при микози на скалпа при деца. Кetoconazole инхибира андрогенната биосинтеза на човешкия организъм и затова при висока дозировка може да доведе до гинекомастия. Той има лекарствени взаимодействия с широка група препарати – статини, кумаринови антикоагуланти, рифампицин и др. Дневната доза от 200 mg се приема еднократно сутрин със закуската, тъй като резорбцията на препарата е по-висока при кисело pH4. При някои екзотични микози дозата му може да се повиши 2-3 пъти.
Триазолите се прилагат перорално, като съществуват два препарата – itraconazole и fluconazole. Те имат широко клинично приложение, поради тяхната широкоспектърност. 6
Itraconazole представлява триазолов дериват за орално приложение, който има идентичен механизъм на действие с този на ketoconazole, но е по-ниско токсичен. Спектърът му на антимикотична активност включва дерматофити, диморфни гъби, дрожди и някои видове плесени. Той е най-широкоспектърният антимикотик на пазара, което го прави особено приложим при инфекции с неясен причинител или при смесени инфекции. Прилага се и при дълбоки и системни микози като системна кандидоза, sporotrichosis, blastomycosis, paracoccidioiodomycosis, някои видове histoplasmosis и aspergillosis. 6
У нас itraconazole е регистриран в капсули от 100 mg, като дневната му доза варира между 100 и 400 mg според вида на микозата и схемата на терапия. Голямо предимство за itraconazole е възможността за пулсова терапия – пациентът не приема препарата постоянно, а на периоди, между които има по 2-3 седмици пауза. Интермитентните (прекъснати) схеми за приложение на itraconazole имат сходна ефективност при лечение на онихомикози в сравнение с конвенционалното (непрекъснато) приложение7. Тази схема на прием е щадяща за черния дроб. Освен това, през периодите, свободни от антимикотична терапия, пациентите могат да провеждат лечение с препарати, които иначе са противопоказани в комбинация с антимикотика, а също и да консумират алкохол. Itraconazole е киселинно разтворим, затова се приема по време на хранене.
Профилът на безопасност на itraconazole е относително добър, като най-често съобщаваните странични ефект от приложението му включват гастро-интестинални смущение, замайване, световъртеж и главоболие. Рядко се отбелязва чернодробна токсичност. Важно е да се отбележи, че itraconazole влиза в лекарствени взаимодействия с немалък брой медикаменти, което трябва да се взима предвид при пациенти с изяснени коморбидности. Тези взаимодействия се основават на действието на медикамента върху cytochrome P450 ензим 3A4 системата.
В заключение, itraconazole би могъл, да се счита за ефективна терапия при пациенти с обширно засягане или резистентни на терапия и рецидивиращи дерматомикози или смесени микотични инфекции. Важна е и ролята на медикамента при профилактика и емпирично лечение на микози у имунокомпроментирани пациенти.
Fluconazole е наличен на пазара под формата на твърди капсули от 50, 100 и 150 mg. Показан е при лечение на лигавична кандидоза, криптококов менингит, при кандида инфекции у имунокомпроментирани болни и tinea pedis, corporis et cruris. Регистриран е за приложение при доносени бебета, кърмачета, деца и юноши. Прилага се в доза 150 mg еднократно седмично или 50 mg еднократно дневно за период от 2 до 4 седмици, като при tines pedis лечението може да продължи до 6 седмици.
Алиламини. Действат чрез повлияване на епоксидацията на сквалена, прекурсор на ергостерола, като по този начин потискат синтеза на клетъчната мембрана.
Terbinafine е перорален препарат от групата на алиламините, но съществува и като локална форма. При перорално приложение се абсорбира бързо и се разпределя в тъканите, като достига дори слабо кръвоснабдения нокътен матрикс и е изключително активен срещу дерматофити, като притежава фунгицидно действие. При локално приложение той има широкоспектърно действие към дерматофити, плесени и диморфни гъби и фунгистатично действие към Candida albiсans.
Дневната доза е 250 mg, приета еднократно. Курсовете варират в зависимост от заболяването. Лечението е краткотрайно и ефективно. Негативиране на микологичните проби се установява при над 80% от случаите.
Страничните ефекти от приложението му включват гастро-интестинално дразнене (3-4%), алергични реакции (1%) и различни леки по тежест неспецифични симптоми (1%). Не се установяват сериозни нежелани реакции от страна на черния дроб, бъбреците и хематопоетичните органи. Практически рискът от лекарствени взаимодействия при приложение на terbinafine е много нисък. 6
• ЛОКАЛНА ТЕРАПИЯ
Локалните антимикотици могат да се групират както следва:
• кератолитични препарати
• антисептици
• tolnaftat и ciclopirox olamine
• имидазолови деривати
• алиламинови дериватии
Други средства за лечение на дерматофитозите са:
• лазерни и светлинни системи
• хирургични методи
• фотодинамична терапия
• озонова терапия
• лечение със сребърни наночастици 6
Литература:
1. Nenoff P, Ginter-Hanselmayer G, Tietz HJ. Onychomykose – ein Update: Teil 1 – Praevalenz, Epidemiologie, disponierende Faktoren und Differenzialdiagnose. Hautarzt 2012; 63: 30–38.
2. Rebell, G. and D. Taplin. 1970. The Dermatophytes. 2nd. revised edition. University of Miami Press, Coral Gables, Florida. USA.
3. Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide. Mycoses 2008; 51: S2–15.
4. Rippon JW. 1988. Medical Mycology. 3rd Edition. W.B. Saunders Co.
5. Mатеев Г, Вачков П, Златков Н. Микотични инфекции (микози). Дерматология и сексуално предавани болести (Ботев Златков Н.), София: Арсо, 1997; 107-128.
6.Дерматофитни инфекции на кожата Матеев Г., Зисова Л., Велинов Ц., Матеева В. Лакс Бук 2017.
7. Узунов П, Матеев Г, Виен Н, Томова Л, Коева А. Микроспория, причинена от Microsporum canis у нас. Дерматология и венерология 1986; 25: 41-43.
8. Chokoeva A, Zisova L, Sotiriou E, et al. Tinea capitis : a retrospective epidemiological comparative study. Wien Med Wochenschr 2016 (под печат) doi:10.1007/s10354-016-0493-7
9. Millikan L. Current concepts in systemic and topical therapy for superficial mycoses. Clin Dermatol 2010; 28: 212–216.
Адрес за кореспонденция:
Дoц. д-р Г. Maтеев, д.м.
Катедра по дерматология и венерология,
Медицински факултет,
Медицински униерситет – София
ул. ” Св. Георги Софийски” , 1
1431, София
