Брой 8/2022
Д-р Г. Испирска – гастроентеролог, хематолог
МБАЛ “Княгиня Клементина” – София
Резюме
Хемороидите са честа причина за преглед при лекар. Според някои статистически данни това са приблизително 3,5 млн прегледа годишно (1). Те представляват дистален пролапс на артериовенозния сноп, мускулните влакна и заобикалящата съединителна тъкан като обвивка под дентатната линия на аналния канал. Обикновено се проявяват с безболезнено ректално кървене (2). Хемороидите биват външни и вътрешни. Вътрешните хемороиди се класифицират според степени на тежест от I до IV. Диагнозата се поставя предимно чрез изчерпателна анамнеза и физикален преглед. Важно е всички елементи от анамнезата и физикалния преглед да се изследват допълнително, с цел да се изключат онкологични процеси, тромбози на външни хемороиди, анални фисури, анален абсцес и болест на Крон (6), (7).
Най-общо лечебният подход може да се групира в две категории – консервативен и хирургичен. Консервативните методи присъстват в лечението на всички форми и степени на тежест при хемороиди. Възможно комбинирано лечение при хемороиди е приложението на Imunobor Biotic, Doloproct, GiGira Activ Spray и Entan като представители на групите, съответно фибри, локални аналгетични и противовъзпалителни средства, и системни флеботоници. Индивидуалният подход и навлизането на локални природни противовъзпалителни продукти и природни системни флеботоници разширяват възможностите за продължителна употреба при висок профил на безопасност.
Хемороидите са честа причина за преглед при лекар. Според някои статистически данни това са приблизително 3,5 млн прегледа годишно (1). В България хемороидалната болест се среща при 25% от възрастното население като се наблюдава пик на заболяването между 45 и 65-годишна възраст. Колкото и често срещано да е това заболяване, всеки пациент е уникален и лечението трябва да бъде индивидуализирано. Хемороидите представляват дистален пролапс на артериовенозния сноп, мускулните влакна и заобикалящата съединителна тъкан като обвивка под дентатната линия на аналния канал. Обикновено се проявяват с безболезнено ректално кървене (2). Хемороидите се развиват когато венозният дренаж на ануса се промени, което води до разширяване на венозния плексус и съединителната тъкан, причинявайки пролапс на аналната лигавица от стената на ректума. Етиологията за появата на хемороидите се провокира от повишаване на налягането в хемороидалния венозен плексус: запек, бременност, затлъстяване, наднормено тегло, хронична диария, анален коитус, чернодробна цироза, дисфункция на тазовото дъно и диета с ниско съдържание на фибри (3), (4).
Хемороидите се появяват над или под дентатната линия, където е проксималния преход на колона към дисталния сквамозен епител. Анусът е дълъг приблизително 4 см при възрастни, като дентатната линия е разположена приблизително в средата (5). Хемороидите, развиващи се над дентатната линия, са вътрешни. Те обикновено не са болезнени. При вътрешните хемороиди е възможен пролапс, който е с различни степени на тежест и обикновено се класифицира по скала от I до IV, което насочва към индивидуалното ефективно лечение.
Диагнозата се поставя чрез изчерпателна анамнеза и физикален преглед. Най-честият симптом е безболезнено ректално кървене, свързано с дефекацията, което се проявява като яркочервена кръв върху тоалетната хартия или покриваща изпражненията. Възможни са и придружаващи симптоми като силен сърбеж и анален дискомфорт. Важно е всички елементи от анамнезата и физикалния преглед да се изследват допълнително, с цел да се изключат онкологични процеси, тромбози на външни хемороиди, анални фисури, анален абсцес и болест на Крон (6), (7).
Лечение
Изборът на лечение при хемороиди се определя от степента и тежестта на заболяването, неговото въздействие върху качеството на живот, наличието и интензивността на болката, която причинява, вероятността пациентът да се придържа към лечението или т.нар. комплайънс, както и личните предпочитания на пациента. Най-общо лечебният подход може да се групира в три категории – консервативен, амбулаторен и хирургичен. Независимо от вида на хемороидите и степените на тежест при вътрешните хемороиди, консервативното лечение винаги присъства.
Основна част от консервативното лечение е промяна в навиците при дефекция. Научните данни отбелязват право пропорционална връзка между времето за дефекация и тежестта на хемороидалната болест. По тази причина един от честите съвети към пациентите, страдащи от хемороиди, е да се отърват от вредните навици да влизат с телефон или книга в тоалетната. Някои автори като например Garg and Singh (8) и Garg (9) използват абревиатурата “TONE”, a именно – Three minutes during defecation, Once-daily defecation, No straining and no cell phone use during defecation, Enough fiber, за да опишат запомнящо се най-важните насоки в промяна на навиците на пациентите, страдащи от хемороиди. Адаптирани на български език препоръките на авторите биха били ТЕНД, тоест Три минути дефекация, Един път дневно дефекация, „Не на телефон в тоалетната и Достатъчно фибри.
Достатъчно фибри
Фибрите абсорбират вода в чревния лумен и увеличават нейното съдържание в изпражненията. Препоръчителният дневен прием на фибри е около 28 g за жени и 38 g за мъже (10).
Американското дружество на хирурзите-проктолози горещо препоръчва висок прием на фибри. В мета-анализи от Cochrane database се посочва, че чрез прием на фибри се намалява риска от персистиране на симптомите при хемороиди и риска от кървене (11) (12). В тази посока успешен природен продукт е Imunobor Biotic. Той представлява пребиотик, пробиотик и имуномодулатор. Продуктът съдържа високо количество бета глюкан 250 мг и лактобацилус булгарикус 250 мг. Бета глюкан представлява несмилаем полизахарид, т.е разтворими, но несмилаеми фибри. Бета глюкан действа като пребиотик, тъй като осигурява жизнеспособност за млечно-киселите бактерии като успоредно с това има и бифидогенен ефект. Бета глюкан е и имуномодулатор с доказан механизъм на действие, което води и до ефективно възстановяване на чревната мукоза при възпалителни и други патологични процеси в червата. Лактобацилите в състава на Imunobor Biotic допринасят за възстановяване на чревните функции – имунопротективна, храносмилателна и др. Когато Imunobor Biotic се приага в комбинираното лечение на хемороиди, се назначава в ниски дози – 1-2 капсули дневно на гладно. Imunobor Biotic е подходящ за продължителна употреба, например 3-6 месеца, с цел поддържане на чревната перисталтика и нормалната функция на чревния тракт.
Локални анестетични, противовъзпалителни и съдоукрепващи средства
Лидокаин във фармацевтични форми за локална употреба се прилага при наличието на болка. Тъй като освен болка, често присъстват и други симптоми, свързани с възпалителен процес, а именно – кървене, сърбеж и дискомфорт в аналната зона, добър терапевтичен ефект се постига при приложение на Doloproct cream и/или Doloproct supp. Doloproct съдържа кортикостероид – флуокортолонов пивалат и локален анестетик – лидокаинов хидрохлорид. Използва се за симптоматично облекчаване на болка, подуване, парене, сърбеж, свързани с хемороиди или проктит. Максималният период на приложение е 14 дни. Коя форма на Doloproct да се избере зависи от вида на хемороидите – външни или вътрешни, както и степените на тежест. При по-изразени вътрешни хемороиди е уместно използването на Doloproct supp. При смесени форми отличен ефект има Doloproct cream, който може да се прилага както външно, така и интраректално чрез специален наконечник-апликатор. Doloproct cream и Doloproct supp се прилагат два пъти дневно след почистване на аналната област и след дефекация. В редки случаи може да се назначи Doloproct cream и 3 пъти дневно. Обикновено след облекчаване на състоянието Doloproct cream се прилага само веднъж дневно, a Doloproct supp веднъж дневно или през ден (13) (11).
Като природна алтернатива на локалната противовъзпалителна и противоболкова терапия при лечение на хемороиди успешно се прилага GinGira Activ Spray. Той е подходящ за постоянна употреба. GinGira Activ Spray представлява природен анестетик, антибиотик и кортикостероид без да съдържа съответните синтетични субстанции. GinGira Activ Spray e трикомпонентен дермокозметичен продукт. Неговите ефекти се дължат на високо количество цинков оксид 10%, Еxtr. Camomila, Extr. Calendula, хидратанти и емолиенти. Съставките на GinGira Activ Spray са добре проучени и надеждни като алтернатива на лекарствата и за продължителна употреба. Локалното приложение на цинк помага при зарастване на рани чрез ограничаване на некрозата и инфекцията, стимулиране епителизирането, локалната имунна защита и регулиране метаболизма на колагена (15). Extr. Camomilla притежава противовъзпалително, антибактериално и бактериостатично действиe (16, 17). Kлинично проучване от 2011 г показва, че при локално приложение Extr. Camomilla e толкова ефективен, колкото hydrocortisone 1% при кожно възпаление на периостомата при колостомирани пациенти. Същото проучване демонстрира по-бързо възстановяване на кожната лезия в групата, третирана с екстракт от лайка, което вероятно се дължи на епителизиращите й свойства (18). GinGira Activ Spray се нанася локално външно минимум 3 пъти дневно, а също е възможно и по-често приложение до 6 пъти дневно. В дългосрочен план може да остане като постоянно средство, което пациентите с хемородална болест да използват след дефекация като хигиенна и противовъзпалителна мярка за поддържане на здрава анална област.
Системни флеботоници
Флеботониците за системна употреба са терапевтична група, състояща се от синтетични и природни флавоноиди. Смята се, че те подобряват венозния и лимфния дренаж в хемороидалния плексус, нормализират капилярния пермеабилитет и намаляват възпалението в хемороидалните клъстери (19) (20) (21). В преглед на Cochrane database, който се състои от 24 рандомизирани контролирани проучвания, Perera et al 14 установяват, че флеботониците подобряват състоянието при хемороидални кризи като намаляват кървенето (p=0,0002), сърбежа (p=0,02), общите симптоми (p < 0,00001). Представител на системните флеботоници с природен произход и доказан клиничен ефект е Entan. Entan представлява пълна и рационална комбинация от биофлавоноиди с цялостен ефект върху кръвоносните съдове – артерии, вени, капиляри и лимфни съдове. Entan укрепва стената на съдовете, подобрява ендотелната функция, реологията и премахва отока и възпалението периваскуларно. Entan е с доказана клинична ефективност при хронична венозна и артериална недостатъчност (23) (24). Стандартната дозировка на Entan е 3 пъти по 1 растителна капсула след хранене. При остри хемороидални кризи се назначава 3 пъти по 2 капсули след хранене. До 5 дни острите хемороидални кризи се овладяват и може да се продължи със стандартната дозировка минимум 3 месеца за предотвратяване на рецидиви и хронифициране на заболяването. При пациенти с диабет е по-добре приемът на Entan да не се прекъсва, поради необходимостта от постоянен и цялостен съдово-протективен ефект за предотвратяване на съдови усложнения.
Заключение
Индивидуалният подход и комбинираното лечение осигуряват терапевтичен успех при лечение на хемороиди. Навлизането локални природни противовъзпалителни продукти и природни системни флеботоници разширяват възможностите за продължителна употреба, поради висок профил на безопасност, което от своя страна предполага забавяне прогресията и намаляване на риска от хронифициране на състоянието при хемороидална болест. Хемороидалното кървене е алармиращ симптом и задължително изисква изключване и на друга причина за хеморагията.
Библиография
1) Cleveland Clinic Journal of Medicine: Volume 86 (9) 2019
2) Thomson WH. The nature and cause of haemorrhoids. Proc R Soc Med 1975; 68(9):574–575. pmid:1197343
3) Chong PS, Bartolo DC. Hemorrhoids and fissure in ano. Gastroenterol Clin North Am. 2008;37(3):627-644Lohsiriwat V.
4) Jacobs D. Clinical practice. Hemorrhoids. N Engl J Med. 2014;371(10): 944-951.
5) Nivatvongs S, Stern HS, Fryd DS. The length of the anal canal. Dis Colon Rectum. 1981;24(8):600-601.
6) Treatment of hemorrhoids: a coloproctologist’s view. World J Gastroenterol 2015; 21(31):9245–9252. doi:10.3748/wjg.v21.i31.9245
7) Wolf AMD, Fontham ETH, Church TR, et al. Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 2018; 68(4):250–281. doi:10.3322/caac.21457
8) Garg P, Singh P. Adequate dietary fiber supplement and TONE can help avoid surgery in most patients with advanced hemorrhoids. Minerva Gastroenterol Dietol 2017; 63(2):92–96. doi:10.23736/S1121-421X.17.02364-9
9) Garg P. Conservative treatment of hemorrhoids deserves more at- tention in guidelines and clinical practice [letter]. Dis Colon Rectum 2018; 61(7):e348. doi:10.1097/DCR.0000000000001127
10) Rakinic J, Poola VP. Hemorrhoids and fistulas: new solutions to old problems. Curr Probl Surg 2014; 51(3):98–137.
11) Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. The Ameri- can Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2018; 61(3):284–292. doi:10.1097/DCR.0000000000001030
12) Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Ansdell D, et al. Laxatives for the treatment of hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2005; (4):CD004649. doi:10.1002/14651858.CD004649.pub2
13) Doloproct cream. Кратка харaктеристика на продукта: ИАЛ/ 28.06.2019
14) Doloproct supp. Кратка характеристика на продукта: ИАЛ/ 28.06.2019
15) Landsdown AB et al: Wound Repair Regen. 2007; 15(1): 2-16
16) German Commission E: Blumenthal et al. 1998
17) McKay DL et al. Phytother Res. 2006 Jul; 20(7): 519-30
18) Charousaei F et al. Ostomy Wound Manage, 2011; 57 (5): 28-36
19) Struckmann JR. Clinical efficacy of micronized purified flavo- noid fraction: an overview. J Vasc Res 1999; 36(suppl 1):37–41. doi:10.1159/000054072
20) Shoab SS, Porter J, Scurr JH, Coleridge-Smith PD. Endothelial activa- tion response to oral micronised flavonoid therapy in patients with chronic venous disease—a prospective study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17(4):313–318. doi:10.1053/ejvs.1998.0751
21) Meyer OC. Safety and security of Daflon 500 mg in venous insuf- ficiency and in hemorrhoidal disease. Angiology 1994; 45(6 pt 2):579–584. pmid:8203791
22) Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2012;(8):CD004322. doi:10.1002/14651858.CD004322.pub3
23) Захариев Т. Клинични наблюдения на пациенти с хронична венозна недостатъчност (ХВН) и хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНк), лекувани с Entan: GP news 2012; 8:23-24
24) Бешев Л. Клинични наблюдения на пациенти с Хронична венозна недостатъчност (ХВН) и Хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК) лекувани с Entan® : GP news 2018; 5:23-27
Адрес за кореспонденция:
Д-р Г. Испирска
МБАЛ „Княгиня Клементина”, Клиника по гастроентерология
бул. Ген. Николай Г. Столетов, 67А
e-mail: gergana.ispirska@gmail.com
