Брой 10/2022
Д-р М. Ел Тиби, д.м.
ЕТ “АИППМП, Д-р Нели Пешева” – София
Резюме
Заболяването е патологично състояние на пениса, описано за първи път през 1742г. от Francois Gigot de la Peyronie. Някои автори посочват, че засяга 0,5–3% от мъжкото население. Етиологията и патогенезата на това заболяване не са изяснени. Смята се, че заболяването възниква в резултат от микротравми особено по време на полов контакт, възпалителни процеси, автоимунно заболяване и колагенози, инфекциозни заболявания, генетични фактори и генетична предразположеност, възрастови промени и др. Палпаторно се опипва една или повече индуративни плаки с различна големина и форма на различни места по пениса. Плаките предизвикват изкривяване на пениса в различна степен към нейната посока, поради своята нееластичност. Явяват се дефекти при ерекция. При някои пациенти половият контакт става невъзможен. Използват се различни видове лечения. Консервативната терапия включва оралните и инжекционни средства. В допълнение се използват рентгеновата терапия, екстракорпорално лечение с ударни вълни и пенилната тракционна терапия. При хирургичната терапия се прилагат различни техники и се използват различни материали за присаждане след частична или пълна инцизия/ексцизия на фиброзната плака. Използват се различни видове присадки за корпоропластиката като присадка от букалната лигавица, туника вагиналис и др. При някои пациенти се имплантира пенисна протеза. Огромно и решаващо значение за добри резултати има опитният уролог, добре уточнената предоперативна ситуация, точното и пълно консултиране на пациента относно постоперативните последствия и добрите следоперативни грижи. Много фактори трябва да се вземат предвид преди и след решението за хирургично лечение. Някои от тях са доста критични индикации и не позволяват компромиси.
“Случайно гледах запис на част от телевизионно предаване по интернет. Двама журналисти изразяваха своето учудване от рекламирането и докъде може да стигне страшната комерсиалност в една реклама за лекарствено средство, касаещо болестта на Пейрони. Това ме накара да избера темата, за да споделя с колегите до докъде е стигнала медицината по отношение на това заболяване. С това се присъединявам към двамата журналисти в тяхната позиция и изпълнявам лекарския си дълг”.
Заболяването е патологично състояние на пениса, описано за първи път през 1742 г. от Francois Gigot de la Peyronie [22]. Боледуват мъже от всички възрасти [20], често са от 20 до 70-годишна възраст, но честотата е най-висока между 40 и 65-годишните [2, 18]. Характеризира се с развитие на една или повече фиброзни плаки по повърхността на туника албугинея на пещеристите тела на пениса.
Честота
В научната литература се съобщават различни статистически данни и проценти относно честотата на това заболяване. Някои автори посочват, че засяга 0,5–3% от мъжкото население [18], други – 0,5-20,3% [31]. Stuntz et al. (2016) считат, че болестта на Пейрони засяга 0,5–13% от мъжете в САЩ [46].
Етиология и патогенеза
Болестта на Пейрони е придобито абнормално състояние на съединителната тъкан на пениса, която в повечето случаи се развива постепенно и незабелязано, а при други се проявява изведнъж [52].
Етиологията и патогенезата на това заболяване не са изяснени. Смята се, че заболяването възниква в резултат от микротравми, особено по време на полов контакт, механични дразнения, възпалителни процеси, недостиг на витамини, ендокринни нарушения, автоимунно заболяване и колагенози, инфекциозни заболявания, генетични фактори и генетична предразположеност, възрастови промени, прием на някои лекарствени средства, токсини и др. [18].
Към споменатите възможни причини се добавя и хипоксията като едно от най-важните предразполагащи състояния за болестта на Пейрони, но патогенетичният механизъм все още не е напълно изяснен [17]. Като фактор се разглежда потенциалната имуномодулираща роля на тестостерона. Болестта на Пейрони може да бъде част от фиброзни състояния, включително контрактура на Дюпюитрен [47].
Болестта на Пейрони е наблюдавана в малък брой двойки роднини от първа линия (напр. баща-син). Резултатите на Allen-Brady et al. (2022) са в подкрепа на твърдението за генетичен произход на поне част от случаите на болестта [12].
Rainer et al. (2021) съобщават за болестта на Пейрони, потвърдена с ултразвук при пациент, прекарал инфекция с COVID-19. Този случай предполага, че тази болест трябва да се разглежда като възможно следствие от инфекция с COVID-19. Лекарите трябва вече да попитат за анамнеза за инфекция с COVID-19 при пациенти с болест на Пейрони [40].
Хистологично образуването на плаката се предшества от периваскуларна възпалителна реакция на границата между кавернозна тъкан и туника албугинея (tunica albuginea), чиято етиология все още не е напълно ясна [18].
Началната фаза на болестта се характеризира с болка по време на ерекция, но се наблюдава и в състояния на покой. Със стихването на острата възпалителна реакция, обикновено болката отшумява [41]. Това трае около 3 месеца [18], но тази активна фаза на заболяването може да продължи повече от половин година, а понякога 6-18 месеца [41]. Това налага консултация с уролог щом мъжът започне да изпитва болезнена ерекция [54].
С възпалителната реакция вторично се наблюдава прогресивна фиброза с отлагане на колагенозна тъкан. Образуват се една или повече фиброзни плаки. Времето за окончателна консолидация и фиксиране на клиничното състояние обикновено продължава от 12 до 18 месеца [18, 38]. Фиброзните уплътнения на половия член могат да се образуват навсякъде по него, различни са по форма, размер, плътност и са асиметрични. Най-често се намират на дорзалната му повърхност. Понякога плаката обхваща част или цялата окръжност на пениса. Разрастването на фиброзна нееластична тъкан на места на еластичната еректилна тъкан на половия член води до деформация и изкривяване на органа на страната на плаката, която проличава при ерекция.
Понякога се изменя диаметърът на половия орган, а когато плаката е обхванала целия диаметър, той придобива формата на пясъчен часовник или гърло на бутилка [52]. Това може да води и до лентовидна стриктура и недостатъчно напълване с кръв на дисталните части на кавернозните тела, което намалява тяхната ригидност, както и до образуване на псевдостави и последваща невъзможност за извършване на полов акт [18]. Деформацията може да причини болезненост при ерекция, фиброзната тъкан понякога нарушава кръвния поток към вените и може да предизвика венозен застой.
Необичайната форма, посока или ъгъл на еректирал пенис се нарича еректилна деформация. Състоянието не е огъване или прегъване поради липса на ригидност, израз на еректилен дефицит. Деформацията, която не пречи на проникването е с ъгъл от 5° до 20°. Тя затруднява проникването, но не е и невъзможно с ъгъл между 20° и 45°. Тежката деформация, която прави проникването невъзможно, е с ъгъл над 45°. По принцип при кривина нагоре или надолу, половият акт е възможен с по-високи степени на отклонения, отколкото посоката на отклонението встрани [41].
Болестта на Пейрони е известна придобита причина за скъсяване на пениса, а в много култури свързват размера на пениса с мъжествеността и опасенията относно дължината на пениса са нещо обичайно [24].
Eberhard et al. (2010) съобщават, че при около 15% от пациентите се наблюдава едновременна контрактура на Dupuytren на палмарната апоневроза, а случаите на ектопичното калцифициране на плаките са до 30% от пациентите. Това води до истинско костно образуване в пениса [18].
Клинична картина
Заболяването има два стадия – остър и хроничен. Острият стадий продължава около 3-18 месеца и през него плаката нараства активно като се наблюдава по-изразена болка (болков синдром при около 50% от болните) при еректирало състояние и се изкривява оста на пениса. При хроничната фаза (функционален синдром) спира процесът на нарастване на плаката и изкривяването на оста на пениса, а болката може да отшуми. Изкривената ос обаче се запазва и може да бъде причина за еректилна дисфункция и/или затруднен или невъзможен сексуален акт, психически проблеми с ниско самочувствие, усещания за тревожност и др. [2].
Заболяването започва постепенно и протича бавно. Появяват се единични или множествени плаки по дорзалната част на албугинеята на твърдите тела на половия член, като понякога са разположени по цялото му протежение. В плаките могат да се открият калциеви соли или костно вещество [1]. Най-често самите болни откриват заболяването – опипвайки твърдината на плаките по половия член или имат болезненост при полов контакт [1, 2].
Диагноза
Диагностицирането е сравнително лесно. Диагностиката се извършва от уролог. Обикновено първоначално е достатъчен само клиничен преглед – анамнеза, оглед и палпация. Но понякога се налага впоследствие да се извърши ехографско, рентгеново или микроскопско изследване [53].
Анамнезата е важна част, в която пациентът съобщава за болката и евентуално за опипващо се уплътнение по половия си член. Огледът дава информация за формата, големината и деформацията на пениса преди и по време на ерекцията – пациентът може да представи и снимки, направени при ерекция преди посещението. Палпаторно се опипва една или повече индуративни плаки с различна големина и форма на различни места по пениса. Палпацията се извършва от двете страни както и дорзо-вентрално. Пенисът също трябва да се изследва в разтегнато и отпуснато състояние, с внимателно палпиране на ствола, от срамната кост до коронарната бразда, трябва да бъде оценено разтягането, което се нарушава при наличие на фиброзни плаки. Размерът на плаките може да се определи чрез ултразвук, при съмнение за калцификати може да се направи допълнителна рентгенова снимка. На ехографския образ се представя оформената индуративна плака.
Цветният доплер, ултразвукът и ЯМР изображенията са полезни за потвърждаване на диагнозата и определяне състоянието на плаките. Ултразвукът е по-добър от ЯМР за откриване на калцификати [26], но ЯМР може да открие септално разширение на плаките при болестта на Пейрони, което не се вижда с ултразвук [37]. Диагностиката трябва да установи причините, лежащи в основата на еректилната дисфункция (при наличие на такава), особено при оперативно лечение на заболяването.
Trama et al. (2022) предлагат използването на нова неинвазивна диагностична техника за оценяване твърдостта на tunica albuginea, наречена еластосонография със срязваща вълна (SWE). Така те са определили дали стойностите на SWE корелират със степента на изкривяване на пениса, времето на поява на заболяването и тежестта на болката, изпитвана от пациентите по време на ерекция. Методът SWE е евтин, неинвазивен и може да се използва при проследяване на пациентите [48].
По време на прегледа е полезно да се правят снимки на нееректирал и еректирал пенис на пациента от повече от една позиция, което може да се използва за сравнителен материал при евентуално лечение.
За определяне ъгъла на кривината на пениса при болестта на Пейрони и оценяване на болестното състояние се използва специален гониометър P.D.A.D. (Peyronie’s Disease Assessment Device).
Диференциална диагноза
Важно е отдиференцирането на:
• вродена кривина на пениса – при нея не се палпира твърда плака,
• дорзален флебит – болката е без еректилна деформация,
• метастази в телесните тела на рака на простатата – еректилната твърдост е нарушена, пенисът остава твърд и не се палпира плака [41].
Уточняване е необходимо само при съмнение за възпалителни заболявания на уретрата, кавернозните тела, рак на половия член, посттравматичен организиран хематом, който може да се получи след фрактура на пениса, инжекционна терапия или урологични манипулации. Много рядко се налага биопсия.
Лечение
Спонтанните ремисии на това заболяване са забелязани нерядко – до 30–50% [18]. Налага се лечението да започне веднага след пристигането на пациента, поставянето на диагноза и определяне стадия на заболяването. Лечението бива консервативно или оперативно. Консервативното лечение е медикаментозно и радиологично.
В първия остър стадий персистира болката и продължават да прогресират промените в изправността и дължината на пениса. Терапията се състои от перорални и/или локални симптоматични и противовъзпалителни лекарствени средства за облекчаване на болката и евентуално за забавяне или спиране на процеса на образуване на плаки. Използват се допълнително лъчева терапия, ултразвукови ударни вълни, пенилна тракция, вакуум устройства и др. Прилагането на средства за локално инжектиране е по избор.
Хроничният стадий се характеризира със стабилизирано състояние, няма болка нито допълнителни промени в изкривяването или дължината на пениса. Това може да настъпи за срок от 3 до 24 месеца от началото на симптомите. За това състояние е необходимо стриктно наблюдение за стабилизиране и спиране на процеса на разрастване на плаката, както и прилагане на средства за локално инжектиране, пенилна тракция, вакуум устройства или хирургична намеса.
Оралните средства включват противовъзпалителното средство калиев пара-аминобензоат (Potaba), колхицин, витамин Е, терфенадин (антихистамин) и тамоксифен. Средствата за медикаментозно лечение са различни: лечение с химиотерапевтици, хормони, витамин Е във високи дози (600-800 mg дневно), хиалуронидаза (приложена локално), ензими, кортикостероиди, цитостатици. Някои автори при това заболяване комбинират и различни схеми на рентгенова терапия [2]. Weidner et al. (2005) показват значителното влияние върху клиничната прогресия на заболяването на калиевият пара-аминобензоат (Potaba) [50]. Доказателствата сочат, че при перорална терапия комбинацията от лекарства води до по-добри резултати [13].
За инжектиране на плаката са използвани средства като: дексаметазон [51], интерферон алфа 2а [39], верапамил [33] и колагеназа. Други са включили облъчване [34] и литотрипсия. Обикновено тези консервативни методи дават добри резултати в 20 до 30% от случаите [3]. Въпреки положителните доклади, нито едно от тях не е получило широко приемане [41] като метод на избор. Други автори смятат, че консервативната терапия повлиява леките форми, а резултатът от лечението за незадоволителен. От ефикасните средства е витамин Е във високи дози – от 400 до 600 mg за три до шест месеца или калиев пара-аминобензоат (Potaba), който е с променлив успех [54].
Инжекциите с богата на тромбоцити плазма (Platelet-rich plasma PRP) все повече се предлагат за лечение на болестта на Пейрони след спирането на Xiapex [42].
След двугодишно проследяване на пациенти след интралезионно прилагане на хиалуронова киселина (HA) при пациенти с болестта на Пейрони се показва ефикасността на лечението. Доказва се, че НА превъзхожда верапамил (verapamil) в краткосрочен план при намаляване на болката в пениса, но и двете лекарства имат сходни резултати на края на 1 и 2-годишното лечение. Дългото проследяване показва стабилизиране на еректилната функция и на размера на фиброзната плака, липсва влошаване на състоянието на пациента с течение на времето [16].
Прилагането на CCH (collagenase Clostridium histolyticum) интралезионно инжекционно по време на острата фаза на болестта на Пейрони може да бъде едновременно безопасно и ефективно и може да се постигне клинично значимо изправяне на изкривяването на пениса [20]. CCH терапията е по-ефективна в краткосрочен план от верапамил (ILV) за лечение на болестта на Пейрони при интралезионното инжекционно прилагане [15]. Интралезионният CCH намалява кривината на пениса при болестта на Пейрони средно с 30% и води до клинично значимо изправяне, намаляване дебелината на фиброзната плака и подобрения в сексуалната функция [10]. Етикетът за безопасност за CCH бе актуализиран, за да включва остра болка в долната част на гърба след инжектиране като нежелано събитие, наблюдавано при интралезионна терапия за болестта на Пейрони. Честотата и причинно-следствената връзка са неизвестни. При извършен едноцентров, ретроспективен анализ се предполага, че CCH интралезионни инжекции могат да причинят остра болка в долната част на гърба при 6% от пациентите.
Не съществуват проспективни данни за безопасност по отношение на прилагане на >8 инжекции. Честотата на случаите се повишава с допълнителни курсове на лечение. Но дългосрочни последствия не са установени при нито един пациент [44]. След одобрението на CCH от FDA (Food and Drug Administration – Администрацията на храните и лекарствата – САЩ) през 2013 г., той е основен продукт в лечението на болестта на Пейрони с продължаващ успех и превъзходство на резултатите [11]. CCH е единствената налична опция за лечение, одобрена от FDA. Най-добрите варианти са интралезионни инжекции на колагеназа Clostridium histolyticum (CCh) и интерферон-α2b [13].
При влошаване на симптомите по време на медикаментозна терапия, може да се опита корекция на лекарствените средства, но опитът показва, че лекарствени средства от втората линия няма да бъдат по-ефективни от тези от първата [38].
Прилагането на екстракорпорално лечение с ударни вълни (ESWT) може да бъде от полза срещу рефрактерна болка в пениса и за намаляване размера на фиброзната плака [31]. Използва се и като допълнителна терапия към вакуумно еректилно устройство, но има незначителен ефект върху изкривяването на пениса и е без нежелани ефекти [35]. Hauck et al. (2006) съобщават за успешната роля на лъчетерапията и на екстракорпоралната литотрипсия с ударна вълна при управлението на болката при ранни лезии. Тези лечебни процедури нямат ефект върху фиброзата на кавернозните тела или изкривяването на пениса [25]. Терапията с ударна вълна не се препоръчва за лечение на изкривяване, но е доказано, че облекчава болката. Тракционната терапия може да има роля за подобряване кривата на болестта на Пейрони и дължината на пениса [13].
Пенилната тракционна терапия РТТ (Penile traction therapy) с използване на апарат e доста рекламирана. Много пациенти смятат, че изисквания лечебен режим е труден за спазване, но не са установени значими нежелани реакции при използването на тези устройства [38]. Предварителните данни предполагат, че РТТ може да бъде обещаващ начин за лечение на болестта на Пейрони [23].
Много фактори трябва да се вземат предвид преди и след решението за хирургично лечение. Някои от тях са доста критични индикации и не позволяват компромиси.
• Хирургичното лечение на болестта на Пейрони не се извършва преди преминаването на острата фаза (отшумяване на болковия синдром), което трае обикновено от 3 до 18 месеца след първите симптоми. Всяка намеса преди това е подложена на провал, поради продължаването на фиброзо-образуването след операцията.
• По принцип хирургичното лечение трябва да се прилага при мъже с по-тежко изкривяване и/или деформация. Възможно е осъществяване на вагинално проникване обикновено при ъглова деформация под 30°. Наличието на кривина с ъгъл над 30°, при която осъществяването на полов контакт е силно болезнено или е невъзможно, е показано за хирургично лечение.
• Пациентът трябва да бъде предупреден за всичките възможни постоперативни усложнения, касаещи неговото състояние. Това включва възможна остатъчна следоперативна деформация, евентуална загуба на чувствителност на гланс пенис, неравности на повърхността на пениса, проблеми с препуциума и при по-възрастните мъже – нарушение на ригидността при ерекция.
• Съчетанието на други болестни състояния като хипоспадия с изкривяване на пениса надолу при болестта на Пейрони изисква намеса от уролог с богат опит по реконструктивна хирургия на уретрата.
• Страничното изкривяване е често и когато е <20° обикновено не пречи при вагинално проникване. Затова такива пациенти най-добре е да не се оперират, защото резултатите от всяка коригираща операция може да са по-лоши от първоначалните оплаквания.
• Трябва с точност да се определи състоянието на еректилната хемодинамика, естеството на деформацията (дали кривината е едноравнинна или мултипланарна и др.), степента на деформация и размерите на пениса.
При пациенти, чийто еректилен капацитет не е значително нарушен, се използва техниката на Nesbit (1965) или други подобни модификации, като тази на Schroeder-Essed. Kelami (1985) смята, че при тази техника в повечето случаи скъсяването на пениса е без клинично значение и не се очаква влошаване на еректилната функция [28]. При дорзални изкривявания на пениса уретрата трябва внимателно да се подготви и при вентрални или странични кривини нервно-съдовият сноп трябва да бъде внимателно защитен [29].
Извършва се модифицирана корпоропластика, съгласно Knispel et al. (1991) – туникалната пликация на Schroeder-Essed с помощта на техниката на обърнат бод. Усложненията са малко. Но малкото неприятни симптоми се отнасят до скъсяването на пениса и усещането за шев под кожата му [30]. Пациенти са имали значително по-висока крайна точка на всичките показатели на полов контакт (от либидо до удовлетвореност) в сравнение със същите преди операцията [27]. Модифицираната корпоропластика на Nesbit, изпълнена без прилагане на турникет по време на реконструкцията, е безопасна и ефективна процедура. Тя може да се прилага за всички видове скъсяващи пениса корпоропластики като намалява времето на исхемия на пениса и предотвратява усложненията при нормалната ерекция [8].
При техниката на Nesbit туниката се изрязва по елипсоиден начин и след това се зашива [36]. При техниката на Schroeder-Essed туниката се плицира без изрязване на нейна тъкан. При техниката на Nesbit и нейни модификации не се засяга еректилната функция, което е основен проблем при всички резекции на плаката, в комбинация с техники за прикриване на дефекта, където честота на постоперативна еректилна дисфункция е значително повишен.
Плицирането е подходящо при мъже с лека до умерена, едноравнинна кривина със стабилност [38]. Процедурите, които предизвикват скъсяване на пениса обикновено са показани при кривини <60° и пениси с подходяща дължина [7]. Промените в дължината на пениса са важни и трябва да бъдат включени като част от мерките за ефективността на лечението [24]. При нормална еректилна хемодинамика пациентите са подходящи за плициране и инцизиране (разрязване) на плака и присаждане [38]. Частична инцизия/ексцизия и присаждане са показани при изкривявания >60°, деформации тип пясъчен часовник или шарнир и къси пениси, но запазена еректилната функция [7].
Ненормалната еректилна хемодинамика ограничава възможностите до поставяне на имплант/и на пениса или пликационна хирургия (при положително реагиране на еректогенни лекарствени средства). Операция за имплантиране на пениса се извършва при значителна нестабилност на пениса [38].
Тежка (>60°) и многопосочна кривина на пениса, придружена с деформация тип пясъчен часовник и силно скъсяване на пениса с наличие на осифицирана плака, могат да усложнят хирургичната намеса [32].
Корпоропластиката на пениса може успешно да се извърши под локална анестезия. Това подобрява съотношението цена-ефективност със същото качество на резултатите, поддържайки сходен процент на интра/постоперативни усложнения [9].
Понастоящем се прилагат различни техники и се използват различни материали за присаждане след частична или пълна инцизия/ексцизия на фиброзната плака.
Тази част от хирургията продължава да се нуждае от по-добри материали за присаждане. Важен фактор е поддържането на еластичността за дълъг следоперативен период. Тъканното инженерство дава надежди в тази посока [41, 43]. Огромно и решаващо значение за добър резултат има опитният уролог, добре преценената предоперативна ситуация, точното и пълно консултиране на пациента относно постоперативните последствия и добрите следоперативни грижи. Пълното заздравяване е за срок от 6 месеца след операцията [12, 25].
Използваните материали включват присадки от: дългата сафенозна вена (v. Saphena magna), дермални присадки, дура, говежди перикард [12, 25, 41] или изкуствен материал като Gore-Tex. Изкуствените материали не са еластични колкото венозните пластири. В дългосрочен план дурата и дермалните пластири са склонни отново да образуват цикатрикси. Schill (2006) описва, че присадката от вени има най-добрите дългосрочни резултати [41].
Изрязването на плаката и присаждането се използват най-често за пациенти с: комплексни деформации, с деформация тип пясъчен часовник, къса дължина на пениса, всякаква степен на кривина и нормална еректилна функция. Така се запазва дължината на пениса (рискът от скъсяване е 10–30%) и е полезен при сложните деформации. Рискът от влошаване на еректилната функция е 25%, при нормална такава предоперативно. Възможни са евентуална невропраксия на пенилния дорзален нерв и последваща й анестезия или дизестезия, особено на гланса на пениса [38].
Wang et al. (2016) описват корпоропластиката с автоложна присадка от туника вагиналис (tunica vaginalis) като безопасна, проста и ефективна опция за лечение на болестта на Пейрони. След операцията изкривяването на пениса очевидно е намалено и при всички пациенти са получени нормална ерекция и задоволителен полов акт. Не са наблюдавани еректилна болка или еректилна дисфункция. Средният IIEF-5 (International Index of Erectile Function Questionnaire – Въпросник за международния индекс на еректилната функция) резултат е бил значително подобрен при проверка на 1 и на 5 години след операцията [49].
За проверяване успешността на операцията и проследяване на пациентите Ainayev et al. (2022) са извършили пенилен доплер ултразвук за анализ на пиковата систолна скорост (PSV) и крайната диастолна скорост (EDV). Средната PSV значително се повишава, докато EDV значително намалява след операцията. Операциите са без сериозни усложнения и те заключават, че хирургическата реконструкция на кривината на пениса с присаждка от tunica vaginalis е безопасна и ефективна процедура при болест на Пейрони [18].
Ainayev et al. (2021) са оперирали 20 пациенти с болест на Пейрони, използвайки присадки от букална лигавица. Оценката им за степента на успех е 95% на 3-я месец и 90% на 24-я месец. Значително се е коригирала кривината и е нямало значително скъсяване на пениса. Средният IIEF-5 резултат е значително по-висок при двата постоперативни резултата. Не са установили нова еректилна дисфункция, нито сериозни усложнения. 10% от пациентите са били не много доволни от операцията. Според тях корпоропластиката с присадка от букална лигавица е довела до отлични структурни и функционални резултати, както и удовлетворение на пациентите [4].
В заключение, корпоропластиката с присаждка от букална лигавица може да се счита за най-добрата техника в хирургичната реконструкция при болест на Пейрони. Тя е лесна, възпроизводима при подходящо обучение, ефикасна от функционална и естетична гледна точка с оптимални резултати по отношение на удовлетворението при пациента и двойката. Методът е по-евтин отколкото при използване на други автоложни или етерологични присадки.
В интервю от януари 2020 г., проф. Чавдар Славов посочва, че при средните и тежките форми на болестта на Пейрони единственият изход е хирургично лечение. Той посочва също, че в България е въведено заместването на плаката с букална лигавица, има много добри резултати и се запазва еректилната функция, което е най-важното в тези случаи [54].
Едно от предимствата на операцията за имплантиране на пениса при пациенти с болестта на Пейрони е отличната твърдост. Умерената кривина претърпява отлична корекция на деформацията без необходимост от интраоперативни адювантни маневри. Следоперативните усложнения включват инфекция и неизправност на имплантираното устройство [38].
Тежката форма на болестта на Пейрони, съпътствана от еректилна дисфункция, може да изисква разрязване/изрязване и присаждане като допълнение към имплантирането на пенисна протеза. Липсата на висококачествени и сравнителни проучвания затруднява установяването на оптималната присадка [14].
Трябва да се спомене и опитът на колеги с използването на полимерна присадка на полигликолова киселина при болестта на Пейрони – предварителни резултати. Корекцията на кривината и промените в чувствителността на пениса са подобни на тези, които се откриват в литературата. Не са установени сериозни усложнения като отхвърляне на присадката, инфекция и екструзия [19].
След имплантиране на пенисна протеза (пластична или надуваема), придружени с множество релаксиращи разрези на туника албугинея, са били извършени присаждания със самозалепващо се колаген-фибриново руно (флис) (TachoSil, Baxter Healthcare) при всички пациенти. Впоследствие времето на операцията намалява и не се изисква зашиване. Методът е безопасен и ефикасен при лечение на пациенти с тежка форма на болестта на Пейрони, еректилна дисфункция и значително скъсяване на пениса. [21]. Отчитайки предимствата на методиката, все пак не може да се направят категорични заключения относно превъзходството на една техника за присаждане над друга, тъй като липсват рандомизирани клинични проучвания [45].
Всички досегашни стратегии за лечение са фокусирани върху самата фиброзна плака, а е необходимо действие за предотвратяване на процеса на нейното образуване, както и за точно документиране на разпространението на това заболяване [47].
Изборът на подходящата техника зависи от степента и мястото на плаката и от това дали има някакво съпътстващо нарушение на кръвообращението и еректилен дефицит. Всяко решение за лечение трябва да бъде съобразено с индивидуалния случай. Следователно урологът-андролог, който предприема корективна хирургия на пениса, трябва да е компетентен и запознат с различните операции, включително операции от типа на Nesbit, процедури за присаждане и поставяне на протези на пениса [41].
Усложнения на заболяването
Засегнатите мъже развиват стрес, ниско самочувствие и психологически комплекси. Придобиват агресивно поведение и изблици на гняв. Отказват се от сексуален живот, потискат се и се самоизолират, имат нарушен хормонален фон и импотентност.
Всяка хронична сексуална дисфункция може да причини голямо страдание на пациента и неговата партньорка и да доведе до поведение на избягване (вторично впоследствие на ниското сексуално самочувствие). Това може да се възприеме от партньорката му като ниско сексуално желание.
Литература
1
Урология, Под ред. на Н. Атанасов, Ив. Викторов, Медицина и физкултура, София, 1979.
2
Консервативна урология, Под ред. на Н. Минков, Медицина и физкултура, С., 1985. Стр. 258-262.
3
Оперативна урология, Под ред. на Н. Минков, Медицина и физкултура, София, 1987.
4
Ainayev Y, Zhanbyrbekuly U, Gaipov A, Suleiman M, Kadyrzhanuly K, Kissamedenov N, Zhaparov U, Akhmetov D, Khairli G. Surgical Reconstruction of Penile Curvature due to Peyronie’s Disease by Plaque Incision and Buccal Mucosa Graft. J Sex Med. 2021 Jul;18(7):1308-1316. doi: 10.1016/j.jsxm.2021.04.009. Epub 2021 Jun 18. PMID: 34148821.
5
Ainayev Y, Zhanbyrbekuly U, Gaipov A, Kissamedenov N, Zhaparov U, Suleiman M, Urazova S, Rakhmetova N, Turebayev D, Keulimzhayev N, Zhankina R, Khairli G. Autologous testicular tunica vaginalis graft in Peyronie’s disease: a prospective evaluation. Int Urol Nephrol. 2022 Jul;54(7):1545-1550. doi: 10.1007/s11255-022-03223-3. Epub 2022 May 3. PMID: 35503401.
6
Allen-Brady KL, Christensen MB, Sandberg AD, Pastuszak AW. Significant familial clustering of Peyronie’s disease in close and distant relatives. Andrology. 2022 Jun 30. doi: 10.1111/andr.13223. Epub ahead of print. PMID: 35770847.
7
Almeida JL, Felício J, Martins FE. Surgical Planning and Strategies for Peyronie’s Disease. Sex Med Rev. 2021 Jul;9(3):478-487. doi: 10.1016/j.sxmr.2020.07.008. Epub 2020 Oct 3. PMID: 33023863.
8
Altieri et al. Nesbit modified corporoplasty without tourniquet application. Submitted Oct 13, 2020. Accepted for publication May 10, 2021. doi: 10.21037/tau-20-1338. View this article at: https://dx.doi.org/10.21037/tau-20-1338
9
Ana MM, Carlos FP, Teresa MSM, Fernando LCP, Miguel AM. Corporoplasty under local anesthesia: Cost-effective improvement of the surgical treatment of Peyronie’s disease. Rev Int Androl. 2022 Aug 6:S1698-031X(22)00054-1. doi: 10.1016/j.androl.2021.02.007. Epub ahead of print. PMID: 35945105.
10
Andrew T Gabrielson, Laith M Alzweri, Wayne JG Hellstrom. Collagenase Clostridium Histolyticum in the Treatment of Peyronie’s Disease: Review of a Minimally Invasive Treatment Option. World J Mens Health 2017 December 35(3): 134-145 https://doi.org/10.5534/wjmh.17033
11
Austin T. Mefforda, Omer Raheemb, Faysal A. Yafic and Laith M. Alzweri. Peyronie’s disease – outcomes of collagenase clostridium histolyticum injection: A systematic review. ARAB JOURNAL OF UROLOGY. 2021, VOL. 19, NO. 3, 363–369. https://doi.org/10.1080/2090598X.2021.1957411
12
Bella AJ, Perelman MA, Brant WO, Lue TF (2007) Peyronie’s disease (CME). J Sex Med 4:1527–1538
13
Brimley SC, Yafi FA, Greenberg J, Hellstrom WJG, Tue Nguyen HM, Hatzichristodoulou G. Review of Management Options for Active-Phase Peyronie’s Disease. Sex Med Rev. 2019 Apr;7(2):329-337. doi: 10.1016/j.sxmr.2018.09.007. Epub 2018 Nov 30. PMID: 30503796.
14
Chierigo F, Bettocchi C, Campos-Juanatey F, Castiglione F, Kluth LA, Terrone C, Muneer A; Trauma and Reconstructive Urology Working Party of the European Association of Urology Young Academic Urologists (YAU); ESSM Scientific Collaboration and Partnership (ESCAP). Use of grafting materials during penile prosthesis implantation in patients with Peyronie’s disease-a systematic review. Int J Impot Res. 2021 Oct 30. doi: 10.1038/s41443-021-00479-8. Epub ahead of print. PMID: 34718344.
15
Chung E, Wang J. Intralesional collagenase Clostridium histolyticum vs. verapamil injections in males with Peyronie’s Disease: A prospective, matched-pair, non-blinded, randomised clinical study comparing clinical outcomes and patient satisfaction rates. Investig Clin Urol. 2022 Sep;63(5):563-568. doi: 10.4111/icu.20220145. PMID: 36068002; PMCID: PMC9448666.
16
Cocci A, Di Mauro M, Kluth L, Capogrosso P, Falcone M, Mondaini N and Russo GI (2022) Long-Term Outcomes (2 Years) After Hyaluronic Acid Therapy for Peyronie’s Disease. Front. Urol. 2:929367. doi: 10.3389/fruro.2022.929367
17
Cui Y, Wang Y, Men C, Wu J, Liu L. Bioinformatics-Based Identification of Potential Hypoxia-Related Genes Associated With Peyronie’s Disease. Am J Mens Health. 2022 Jul-Aug;16(4):15579883221111720. doi: 10.1177/15579883221111720. PMID: 35894424; PMCID: PMC9340336.
18
Eberhard Nieschlag, Hermann M. Behre, Susan Nieschlag. Andrology, Male Reproductive Health and Dysfunction. 3rd Edition. 2010. ISBN: 978-3-540-78354-1, e-ISBN: 978-3-540-78355-8, DOI: 10.1007/978-3-540-78355-8. P 281-283.
19
Edler Zandoná PC, Teixeira NP, Oliveira HE, Soares Garcia JH. The use of a polyglycolic acid polymer graft in Peyronie’s disease – preliminary outcomes. Arch Ital Urol Androl. 2022 Mar 29;94(1):87-90. doi: 10.4081/aiua.2022.1.87. PMID: 35352532.
20
El-Khatib FM, Towe M, Yafi FA. Management of Peyronie’s disease with collagenase Clostridium histolyticum in the acute phase. World J Urol. 2020 Feb;38(2):299-304. doi: 10.1007/s00345-019-02791-x. Epub 2019 May 15. PMID: 31093703.
21
Fernández-Pascual E, Gonzalez-García FJ, Rodríguez-Monsalve M, Turo J, Martínez-Ballesteros C, Carballido J, Martínez-Salamanca JI. Surgical Technique for Complex Cases of Peyronie’s Disease With Implantation of Penile Prosthesis, Multiple Corporeal Incisions, and Grafting With Collagen Fleece. J Sex Med. 2019 Feb;16(2):323-332. doi: 10.1016/j.jsxm.2018.11.014. PMID: 30770074.
22
Francois Gigot de la Peyronie, “Sur Quelques Obstacles, qui S’Opposent à L’Ejaculation Naturelle de la Semence,” Mémoires de l’Académie Royale de Médecine, Paris, 1743, pp. 425-434.
23
García-G_omez B, Aversa A, Alonso-Isa M et al. The Use of Penile Traction Devices for Peyronie’s Disease: Position Statements from the European Society for Sexual Medicine. Sex Med 2021;9:100387.
24
Goldstein I, Gelbard MK, Lipshultz LI. Clinical Significance of Shortened Penile Length and Alterations in Penile Length Following Treatment for Peyronie’s Disease. Sex Med Rev. 2022 Jul;10(3):409-420. doi: 10.1016/j.sxmr.2021.12.005. PMID: 35772849.
25
Hauck EW, Diemer T, Weidner W (2006) Induratio penis plastica. Urologe 45:243–259
26
Hauck EW, Hackstein N, Vosshenrich R, Diemer T, Schmelz HU, Bschleipfer T, Schroeder-Printzen I, Weidner W (2003) Diagnostic value of magnetic resonance imaging in Peyronie’s disease – a comparison both with palpation and ultrasound in the evaluation of plaque formation. Eur Urol 43:293–299; discussion 299–300.
27
Iacono F, Prezioso D, Ruffo A, Illiano E, Romeo G, Amato B. Tunical plication in the management of penile curvature due La Peyronie’s disease. Our experience on 47 cases. BMC Surg. 2012;12 Suppl 1(Suppl 1):S25. doi: 10.1186/1471-2482-12-S1-S25. Epub 2012 Nov 15. PMID: 23173735; PMCID: PMC3499200.
28
Kelami A (1985) Congenital penile deviation and straightening of the penis using the Nesbit-Kelami technique. Urol Int 40:267–268
29
Kim ED, McVary KT (1995a) Long-term follow up of treatment of Peyronie’s disease with plaque incision, carbon dioxide laser plaque ablation and placement of a deep dorsal vein patch graft. J Urol 153:1843–1846
30
Knispel HH, Gonnermann D, Huland H. Modified surgical technique to correct congenital and acquired penile curvature. Eur Urol. 1991;20(2):107-12. doi: 10.1159/000471676. PMID: 1752265.
31
Krieger JR, Rizk PJ, Kohn TP, Pastuszak A. Shockwave Therapy in the Treatment of Peyronie’s Disease. Sex Med Rev. 2019 Jul;7(3):499-507. doi: 10.1016/j.sxmr.2019.02.001. Epub 2019 Mar 26. PMID: 30926460.
32
Lee Z, Shen J, Wessells H. Complex Penile Surgery: Plication, Grafting, and Implants. Urol Clin North Am. 2022 Aug;49(3):419-435. doi: 10.1016/j.ucl.2022.04.006. Epub 2022 Jun 30. PMID: 35931434.
33
Levine LA, Goldman KE, Greenfield JM (2002) Experience with intraplaque injection of verapamil for Peyronie’s disease. J Urol 168:621–625; discussion 625–626.
34
Mira JG, Chahbazian CM, Del Regato TA (1980). The value of radiotherapy for Peyronie’s disease: presentation of 56 new case studies and review of the literature. J Radiat Oncol Biol Phys 6:161–166.
35
Mortensen J, Skov-Jeppesen SM, Ladegaard PBJ, Lund L. A Randomized, Single-Blinded Clinical Trial Evaluating the Effect of Extracorporeal Shockwave Treatment (ESWT) as Add-On Therapy to Vacuum Erectile Device on Peyronie’s Disease. Res Rep Urol. 2021 Sep 16;13:715-722. doi: 10.2147/RRU.S325929. PMID: 34557454; PMCID: PMC8453443.
36
Nesbit RM (1965). Congenital curvature of the phallus: report of three cases with description of corrective operation J Urol 93:230–232.
37
Nicolai M, Carriero A, De Thomasis R, Iantorno R, Longeri D, Zefferini M, Tenaglia R (1996)Dynamic magnetic resonance imaging versus dynamic echography in the staging of Peyronie’s disease. Angiografia a risonanza magnetica dinamica versus ecografia dinamica nella stadiazione della malattia di La Peyronie. Arch Ital Urol Androl 68 [5 Suppl]:97–100.
38
Peter H.C. Lim. Men’s Health. Springer-Verlag London 2013. Chapter 15, p109. ISBN 978-1-4471-4765-7 ISBN 978-1-4471-4766-4 (eBook) DOI 10.1007/978-1-4471-4766-4.
39
Polat O, Gul O, Ozbey I, Ozdikici M, Bayraktar Y (1997) Peyronie’s disease: intralesional treatment with interferon alpha-2A and evaluation of the results by magnetic resonance imaging. Int Urol Nephrol 29:465–471.
40
Rainer Q, Molina M, Ibrahim E, Saltzman R, Masterson T, Ramasamy R. Peyronie’s disease in a patient after COVID-19 infection: A case report. Andrologia. 2021 Dec;53(11):e14219. doi: 10.1111/and.14219. Epub 2021 Aug 16. PMID: 34397121; PMCID: PMC8420294.
41
Schill W.-B. Comhaire F. H. Hargreave T. B. Andrology for the Clinician. Printed in Germany. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006. ISBN 3-540-23171-4. P 93-99.
42
Schirmann A, Boutin E, Faix A, Yiou R. Tolerance and efficacy of platelet-rich plasma injections in Peyronie’s disease: Pilot study. Prog Urol. 2022 Jun 28:S1166-7087(22)00132-4. doi: 10.1016/j.purol.2022.05.004. Epub ahead of print. PMID: 35778315.
43
Schultheiss D, Lorenz RR, Meister R,Westphal M, GabouevAI, Mertsching H, Biancosino C, Schlote N Wefer J, Winkler M, Stief CG, JonasU(2004) Functional tissue engineering of autologous tunica albuginea: a possible graft for Peyronie’s disease surgery Eur Urol 45:781–786.
44
Sigalos JT, Li MK, Yoffe DA, Modiri N, Hu MY, Walker DT, Gaither TW, Santamaria A, Regets KV, Eleswarapu SV, Mills JN. Acute Lower Back Pain after Intralesional Injection of Collagenase Clostridium histolyticum for Peyronie’s Disease. J Urol. 2022 Oct;208(4):872-877. doi: 10.1097/JU.0000000000002789. Epub 2022 Jun 9. PMID: 35678123.
45
Sokolakis I, Pyrgidis N, Ziegelmann MJ, Mykoniatis I, Köhler TS, Hatzichristodoulou G. Penile Prosthesis Implantation Combined With Grafting Techniques in Patients With Peyronie’s Disease and Erectile Dysfunction: A Systematic Review. Sex Med Rev. 2022 Jul;10(3):451-459. doi: 10.1016/j.sxmr.2021.03.007. Epub 2021 Jul 1. PMID: 34219005.
46
Stuntz M, Perlaky A, des Vignes F, Kyriakides T, Glass D (2016) The Prevalence of Peyronie’s Disease in the United States: A Population-Based Study. PLoS ONE 11(2): e0150157. doi:10.1371/journal.pone.0150157
47
Swislocki ALM, Eisenberg ML. Peyronie Disease as a Marker of Inflammation-Is There Hope on the Horizon? Am J Med. 2021 Oct;134(10):1218-1223. doi: 10.1016/j.amjmed.2021.06.015. Epub 2021 Jul 14. PMID: 34273285.
48
Trama F, Illiano E, Iacono F, Ruffo A, di Lauro G, Aveta A, Crocetto F, Manfredi C, Costantini E. Use of penile shear wave elastosonography for the diagnosis of Peyronie’s Disease: a prospective case-control study. Basic Clin Androl. 2022 Aug 16;32(1):15. doi: 10.1186/s12610-022-00164-w. PMID: 35971058; PMCID: PMC9380314.
49
Wang YM, Song LB, Zhang JY, Chen C, Wang YC, Qin C, Wang ZJ, Song NH. [Corporoplasty using autologous tunica vaginalis graft for Peyronie’s disease]. Zhonghua Nan Ke Xue. 2016 Jul;22(7):617-620. Chinese. PMID: 28965379.
50
Weidner W, Hauck EW, Schnitker J (2005) Peyronie’s disease study group of andrological group of German urologists. Eur Urol 47:530–535.
51
Winter CC, Khanna R (1975) Peyronie’s disease: results with dermo-jet injection of dexamethasone. J Urol 114:898–900.
52
https://www.puls.bg/mzhko-zdrave-c-69/bolest-na-peironi-ne-se-preporchva-operativno-korigirane-predi-prvata-godina-n-36091
53
54
http://www.saintsofia.com/bg/news/view/2/8239 – Проф. Ч. Славов 14.01.2020.
55
http://www.ultrasound-images.com (Интернет сайтът е собственост на Dr. Joe Antony, MD., който притежава авторските права. Dr. Joe Antony, MD. предостави на Д-р Мохамед Ел Тиби правата за публикуване на ехографски изображения).
Адрес за кореспонденция:
Д-р M. Ел Тиби, д.м.
ЕT „АИППМП, Д-р Нели Пешева“, София
ул. “Пъстър свят” 7
1000, София
e-mail: ivatibi@mail.bg
