Брой 3/2023
Д-р Д. Транчева, гл. ас., д.м.
Факултет „Обществено здраве и здравни грижи“, РУ „Ангел Кънчев“, България
УВОД
Полиомиелитът е тежко инфекциозно заболяване, което се причинява от три серотипа вируси – сем. Picornaviridae. Те увреждат различни органи и системи, но най- силно влияние оказват върху нервната система – предизвикват възпалителни изменения в сивото вещество на гръбначния мозък, вяли парализи, тежко протичане и висока смъртност.
През XIX и XX-ти в. се полагат основите на съвременното учение за имунитета. Следва период, който се характеризира с разработването на нови технологии и методи за производство на ваксини. В страните с успешни имунизационни програми заболяванията, срещу които се използват ваксини намаляват значително и се осигуряват високи нива на колективен имунитет, който е гаранция за ограничаване на разпространението на инфекциозната патология (4).
В резултат на започналото през 50-те години на миналия век повсеместно приложение на противополиомиелитните ваксини заболеваемостта рязко спада, но за да се обяви, че светът е победил полиомиелита и заболяването е изкоренено, е необходимо в поне три последователни години да не са регистрирани случаи в световен мащаб при продължаващ строг контрол на циркулацията на полиовирусите (2).
Според СЗО настоящите имунизационни програми спасяват годишно 2-3 милиона човешки живота, което допринася за значително намаляване на смъртността в световен мащаб.
ИЗЛОЖЕНИЕ
Източници на зараза
Полиомиелитът се причинява от вирус, който издържа дълго време във външната среда – във фекалии и хранителни продукти, канални води – от 2 до 6 месеца. Източниците на зараза са болният човек и заразоносителите. Болният е заразен в последните 3 – 7 дни от инкубационния период и по време на началния стадий на заболяването. Заразеният отделя масивни количества вирус чрез фекалиите и с носогърления секрет до 40-я ден от началото на заболяването. Особено опасни са заразоносителите, които не подозират, че предават инфекцията на околните (1).
Основни фактори на предаване при фекално-оралния механизъм са хранителните продукти, включително млякото и млечните произведения, плодовете и зеленчуците; каналните и поливни води; предметите и вещите в обкръжението на болния и замърсените ръце. Заразяването се осъществява чрез поглъщане на полиовирусите, отделяни с фекалиите на болните и вирусоносителите. При въздушно-капковия механизъм вирусите се отделят с носогърления секрет при говор, дишане, кашляне и кихане. Заразяването се осъществява при вдишване на въздух, съдържащ полиовируси.
През 50-те години на 20-ти в. е наблюдавана първата полиомиелитна пандемия, обхванала повече от 70 страни в света. Заболяването се разпространява почти в целия свят. Възприемчивостта е всеобща, контагиозният индекс достига 86%. Сезонността е пролетно-лятна, като боледуват предимно деца. След преболедуване остава траен типовоспецифичен имунитет. Възможни са повторни заболявания, причинени от друг тип полиовирус. СЗО подема инициативата и поставя за цел болестта да бъде изкоренена до 2000 г. след въвеждане на полиомиелитните ваксини. Днес заболеваемостта е намалена с 99.9%.
Последният случай на паралитичен полиомиелит с див полиовирус тип 2 е регистриран в Индия през 1999 г. и на 20 септември 2015 г. СЗО обявява окончателното изкореняване на този серотип (5). Последен случай на паралитичен полиомиелит с див полиовирус 3 е регистриран в Нигерия през 2012 г. Дивият полиовирус тип 1 обаче продължава да циркулира. Срокът, който инициативата за ерадикация поставя – 2000 г., не е постигнат. Новият срок е 2012 г., но и той е пропуснат. Следващ срок е 2018 г., после 2020 г. Тези срокове също са пропуснати. Надеждите се отлагат за окончателна ерадикация на вируса за 2023 г. (2).
В България най-висока заболеваемост е регистрирана през 1947 г. След въвеждането на масова имунизация през 1959 г., заболеваемостта рязко спада. Наблюдават се два пробива от неимунизирани или непълно имунизирани деца през 1966-1967 г. – 49 заболели и през 1991г.- 46 заболели. Последните два епидемични взрива в България са през 1991 г. и през 2001 г. И при двата случая са засегнати основно неимунизирани и непълно имунизирани деца, предимно от малцинствен произход (1).
Клиника на заболяването
Инкубационният период е 7-10 дни, в редки случаи може да достигне и до 35 дни. Една част от инфектираните не разгръщат симптоматика. Това е т.нар. „непаралитичен полиомиелит”. Независимо от това вирусът се размножава в епитела на фаринкса и червата и се екскретира чрез слюнката и фецеса. Проявява се с повишена температура, главоболие, общо неразположение, болезнено и зачервено гърло, по-рядко гадене и повръщане, още по-рядко единични диарийни изхождания. При малък процент от тези случаи може да се наблюдават симптоми на менингеално дразнене, вратна ригидност, силно главоболие, болки в крайниците и гърба, суспектни за асептичен менингит. Оплакванията продължават 2 до 10 дни и следва пълно възстановяване (1).
„Паралитичният полиомиелит“ е рядко срещано състояние. То се случва когато полиовирусите преминават кръвно-мозъчната бариера, навлизат в централната нервна система и започват своята репликация в моторните неврони, най-често на гръбначния мозък. Типичната клинична картина на паралитичния полиомиелит е остра вяла парализа, засягаща крайниците, обикновено долните и обикновено асиметрично при запазена сетивност. Смъртността при паралитичните случаи варира между 5 и 10% при децата и между 15 и 30% при юноши и възрастни, предимно поради булбарно ангажиране.
При естествена инфекция се изгражда типовоспецифичен хуморален (циркулиращи серумни антитела) и локален мукозен (секреторни антитела клас IgA) имунитет. Наличието на неутрализиращи антитела в серума е белег за наличие на протективен имунитет, който отлично корелира с протекцията от паралитичната форма на заболяването (2). Имунитетът е типовоспецифичен, без кръстосана реактивност между трите серотипа. Наличието на секреторен имунитет рязко ограничава репликацията и екскрецията на вируси и представлява бариера за по-нататъшна трансмисия (6).
Лечение. Профилактика с полиовирусни ваксини
Прилага се патогенетично лечение с антихолинестеразни препарати – Nivalin в дози, съобразени с възрастта на пациентите, но няма специфично етиологично лечение. Тук е много важна профилактиката с полиовирусни ваксини. Те са два типа – жива, съдържаща атенюирани полиовируси (OPV – oral polio vaccine); и убита, съдържаща инактивирани диви полиовируси (IPV – inactivated polio vaccine). Имунизациите и реимунизациите срещу полиомиелит са включени в Националния имунизационен календар на Република България. Те са задължителни за българските граждани и се извършват от общопрактикуващите лекари (ОПЛ), лекари в родилните отделения и от лекар, работещ в имунизационния кабинет на регионалните здравни инспекции (РЗИ). На регионално ниво надзорът по имунопрофилактика се осъществява от РЗИ, която има за цел да контролира и методично да ръководи постигането и поддържането на висок имунизационен обхват.
Първата противополиомиелитна ваксина е създадена през 50-те години на 20-ти в- от американския имунолог Джонас Солк. Въпреки, че допринася за понижаването на заболеваемостта и спасява много деца от коварното състояние, тя не е съвсем ефективна – предотвратява повечето от усложненията при детски паралич, но не се справя с първоначално развиващата се чревна инфекция в резултат на болестта. Настъпва нужда от по-усъвършенстван препарат.
Албърт Брус Сейбин провежда редица експерименти, които довеждат през 1953 г. до създаването на течната жива ваксина срещу опасното заболяване. Живата ваксина представлява отслабен полиомиелитен вирус, който вече не е болестотворен, но е достатъчно ефективен при изграждане на имунитет. Тя е с перорален прием, без да се смесва предварително с течност, като два часа преди и два часа след имунизацията пациентът не трябва да консумира храна. Ваксината се оказва много по-лесна за употреба от тази на Солк. Сейбин тества за първи път върху хора новата субстанция през 1954 г. в щатския затвор на Охайо. От 1956 г. до 1960 г. той работи активно заедно с екип от свои руски колеги по нейното усъвършенстване и доказва категоричната й безопасност и ефективност. По време на своите проучвания полският учен забелязва, че при заразяване попадналия в тънките черва полиомиелитен вирус започва много бързо да се размножава в клетките на лигавицата им. Оттам той лесно навлиза в кръвообращението и така достига до много органи и в централната нервна система като ги уврежда.
Ваксината на Сейбин променя този неприятен сценарий – тя блокира механизмите на разпространение на вируса в кръвта. Това дава надежда и на учените, и на обикновените хора, че детският паралич може да бъде „погребан“ в миналото завинаги. През 1959 г. този препарат срещу полиомиелит започва да се прилага масово на територията на Съветския съюз, а на следващата година е въведен в употреба и в България. Все пак обаче, макар и много рядко, приблизително 1 на 2.7 млн. дози при първо ваксиниране, се наблюдават случаи на ваксиноасоцииран паралитичен полиомиелит, който може да възникне при наскоро ваксиниран индивид или неговите контактни. Именно такива са последните случаи на полиомиелит в България. Те са регистрирани през пролетта на 2006 г. в област Бургас, два контактни и един директно придобит след имунизиране и са свързани с полиовирус Сейбин тип 3 (2). От следващата 2007 г.
България преминава към приложение само на убитата IPV. Всъщност, в периода от 1955 г. до 1961 г. животоспасяващата течност е тествана от най-малко 100 милиона души в многобройни кътчета на земята, между които Сингапур, Мексико, Холандия и други. През април 1960 г. 180 000 деца от Синсинати (САЩ) също са ваксинирани, а в резултат на тази мащабна кампания американският град окончателно забравя за детския паралич. Откритието на Сейбин допринася изключително за предотвратяване на тежки епидемии от полиомиелит и е сериозно „оръжие срещу коварното и опасно заболяване.
Материали и методи
Изследването включва проучване на различни документи, литературни източници, материали и източници предоставени от РЗИ-Русе, извършване на сравнителен анализ, и представяне на получените резултати в проценти на реимунизациите по време на пандемия от Ковид-19. Извършено е проучване на имунизационния обхват срещу полиомиелит в Русенска област в пика на Ковид-пандемията през 2021 г. По данни на РЗИ-Русе имунизационният обхват с трети прием през 2021 г. е 88.26%, за сравнение през 2020 г. той е 88.88%. Регистрираният обхват с първа реимунизация (на 16 месеца) е 79.88% – 2021 г., при 82.11% за 2020 г., а за втора реимунизация (на шест години) е 75% – 2021 г., при 76.26% за 2020 г. По посочени и проучени данни от РЗИ-Русе през 2021 г. през специализираната областна комисия за отлагане от имунизации по медицински противопоказания са преминали 83 лица с различни диагнози. От тях 21 деца са освободени трайно от задължителни имунизации и реимунизации. Преминават и деца, които се отлагат за различен период от време, най-често 1-2 години, съобразно препоръките на специалистите, проследяващи здравословното им състояние (7). На следващата фигура 1 е представен сравнителен анализ на реимунизациите срещу полиомиелит през 2020 г. и 2021г. в област Русе в период на пандемия от Ковид-19.
Изводи
На базата на направения обзор и предоставени материали се доказва, че нивото на обхващане с планови задължителни имунизации и реимунизации срещу полиомиелитния вирус в област Русе през 2021 г. в пика на пандемичната обстановка е ниско. Счита се, че основната предпоставка е епидемията в страната от Ковид-19. Пандемията от Ковид 19 се разпространява с пълна сила вече близо три години и поставя целия свят пред изпитание – световната здравна система, специалистите от всички области на медицината, с ефект както върху общественото здраве, така и върху социалните и икономически дейности. Освен пандемичната обстановка влияние върху имунизационния обхват оказват и други различни причини от медицински и немедицински характер: фебрилитет, болни и контактни на остри заразни болести, недоносеност в родилните отделения, незаинтересованост или негативно отношение от страна на някои родители към задължителната имунопрофилактика и др.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полиомиелитът е заболяване, което е реална заплаха за населението в световен мащаб. Не съществува страна, която да е застрахована от навлизане на циркулиращи полиовируси – диви или ваксинодериватни. Изключително важно за ерадикацията на детския паралич е пълният имунизационен статус на населението. Днес в някои части на света имунизационният обхват не е достатъчно добър, което води до силно намален колективен имунитет. Такава ситуация може да бъде предпоставка за появата на нови антигенни варианти на полиовирусите. Въпреки забавянето в изпълнението на инициативата за ликвидиране на полиомиелита, човечеството се надява, че в близко бъдеще тази мечта ще бъде осъществена (2).
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Кънева, Ж. (1999), „Наръчник по инфекциозни болести“, София: Издателство „Сиела“, стр. 201-202.
2. Николаева-Гломб, Л., Георгиева, И., Стоянова, А. (2020), „Полиомиелит. Близо ли е ерадикацията?“. София: сп. „Мединфо“, ISSN 2603-4158 (Online).
3. Панайотов, К. (2021), „COVID-19 и актуални проблеми в здравната политика на ЕС“, Сп. „Здравни грижи“ 21 (4), стр.28-32.
4. Тодоров, Н., Галев, А. (2022). „Безопасност на ваксините“. Сп. „Превантивна медицина“ 22, X, 1 (21), стр. 8-10.
5. Bauri, M., Wilkinson, A. L., Ropa, B., Feldon, K., Snider, C. J., Anand, A., Tallis, G., Boualam, L., Gabovac, V., Аvagyan, T., Reza, M. S., Mekonnen, D., Zhang, Z., Thorley, B., Shimizu, H., Apostol, L. N. G., Тakashima, Y. (2019):“ Notes from the field: circulating vaccine-derived poliovirus type 1 and outbreak response – Papua New Guinea“, MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 68, р.119-120.
6. Polio vaccines: WHO Position Paper – March, (2016). WHO Weekly Epidemiological Record, 91, р. 145-168.
7. Zhekova, P., Sabev, N. (2022), „Immunization coverage in Ruse region in 2021 in the condions of the pandemic“, Proceedings Volume 61, book 8.4. Medical and Clinical Diagnostic Activities, University of Ruse “Angel Kanchev”, ISSN 1311-3321, (print) ISSN 2535-1028, (CD-ROM) ISSN 2603-4123 (on-line).
Адрес за кореспонденция:
Д-р Транчева, гл. ас., д.м.
Факултет „Обществено здраве и здравни грижи“,
РУ „Ангел Кънчев“, България
ул. “Студентска”, 8
7017, Русе
e-mail: deniza3@abv.bg
