Брой 7/2023
Д-р Д. Ночева, д.м.,
Проф. д-р Хр. Добрев, д.м.н.
Катедра по дерматология и венерология, Медицински Факултет,
Медицински Университет – Пловдив
Въведение
Контагиозната ектима (Ecthyma contagiosum s. Orf) е остра вирусна зооноза, която се предава на човек при контакт със заразени овце, агнета, кози или камили. Среща се по-често и представлява риск за професии като фермери, овчари, ветеринарни лекари, работници в кланици и месари. Наблюдава се също всред мюсюлманите по време на празника Курбан байрам, когато се извършват жертвоприношения на животни.
Целта на настоящата статия е да се представи клиничен случай и да се направи преглед на съвременните познания за заболяването.
Клиничен случай
Мъж на 36 години се обръща към дерматолог по повод поява на малко тъмночервено петно върху показалеца на лявата ръка, което постепенно нараснало на размери, набъбнало, а в центъра му се образувало мехурче. Изменението било с давност около 10 дни и не показвало тенденция за заздравяване. При дерматологичен преглед по предната повърхност на втората фаланга на левия показалец се установява еритемоливидна папула с диаметър 12 mm, в центъра на която има повърхностна ерозия. (Фиг. 1) По професия пациентът е ветеринарен лекар, работещ основно с патици и гълъби. Обаче, две седмици преди началото на заболяването е драл агне по повод празника Курбан байрам. Въз основа на анамнестичните и клиничните данни е поставена диагноза Ecthyma contgiosum и е проведено лечение с Doxycycline 2x100mg, Sol. Pyoctanini 2% и Gentamycin unguent с постепенно затихване и пълно преминаване на лезията след 20 дни.
Обсъждане
Контагиозната ектима се причинява от т.н. Orf virus, който е епителиотропен ДНК вирус, принадлежащ към рода Parapoxvirus от семейство Poxviridae. Боледуват най-често овце, агнета и кози, при които се развиват везикуло-ерозивни промени около и в устната кухина. Заболяването може да се предаде на човек при директен или индиректен, професионален или битов контакт с болно животно, като вирусът прониква в кожата през нарушение на нейната цялост (“входна врата”). Съобщавано е индиректно заразяване посредством контакт с нож, месо и повърната от животно материя. Предаване от човек на човек е изключително рядко.
На мястото на проникване на вируса настъпва балонна дегенерация на кератиноцитите, некроза, натрупване на инфилтрат от неутрофили, лимфоцити и еозинофили в дермата. Развива се и неоангиотенеза под влиянието на ангиогенни фактори. Проучванията на Tang и сътр. (2021) показват, че в патогенезата на заболяването основна роля играе неутрофилното възпаление, свързано с повишена продукция на IL-17 в засегнатите тъкани. Повлияването на този интерлевкин може да играе ключова роля в терапевтичния контрол на заболяването.
Инкубационният период е 3-10 дни. Болестните промени се локализират на мястото на проникване на вируса, най-често по гърба на дланите и пръстите на ръцете (първи и втори пръст) или на друга изложена част на тялото (лице, шия, скалп, рамене, долни крайници, генитална област). Представят се с единични или малък брой малки еритемни, папуло-нодуларни лезии (фаза 1), които постепенно нарастват и заприличват на мишени (“таргетни лезии”) с централен нодулус и еритемно хало (фаза 2). След това върху лезиите се оформят хеморагични везикули, були или пустули (фаза 3), понякога с тенденция за периферно нарастване и оформяне на кокардовидни лезии. След 1-2 дни ексудативните елементи се разкъсват и ерозиите под тях се покриват с кафеникави крусти (фаза 4). Следващата фаза може да е придружена с лека папиломатозна реакция върху лезията (фаза 5), след което настъпват регресионни процеси (фаза 6) и след 3-6 седмици болестните промени оздравяват с или без белег. При настъпване на вторична инфекция регионалните лимфни възли се увеличават и общото състояние се уврежда.
При атопичен дерматит и имунокомпрометирани индивиди може да има големи и бавно заздравяващи лезии. Съобщавани са случаи в детска възраст на очно засягане с множествени генерализирани лезии, субунгвална локализация и асоциация с еритема мултиформе.
Клиничната диагноза се подкрепя от епидемиологичните данни и евентуалното хистопатологично и електронно-микроскопско изследване. Някои съвременни методи, разработени за диагностициране на заболяването при животните като ELISA (IgM и IgG), Western blot и PCR, могат да се използват и при хората. Описани са и дерматоскопски белези, зависими от стадия на заболяването.
Диференциална диагноза най-често се прави с възли на доячите (Tuberculum mulgentium), пиогенен гранулом, кератоакантом, гигантска контагиозна молуска, булозни медикаментозни, инсектни и фитофотодерматити, мултиформена еритема, антракс.
Инфекцията е самоограничаваща се и обикновено преминава спонтанно за 3-6 седмици. За предотвратяване на вторична инфекция се назначат локални антисептични и антибиотични препарати. При необходимост се включва вътрешно лечение с антибиотици. Има съобщения за успешно прилагане на Interferon alfa-2a и 2b – локално и общо при имунокомпрометирани пациенти, Imiquimode 5% crème 2х дневно за 2 седмици и Cidovir – локално и венозно. При големи и персистиращи лезии могат да се приложат кюретаж, електрокоагулация, криотерапия. Рецидиви могат да се наблюдават при пациенти с имунен дефицит или на имуносупресивна терапия.
Профилактиката е свързана с избягване на контакт с инфектирани животни, особено за хора с наранявания по кожата на ръцете и такива с имуносупресия. Препоръчва се използване на дезинфекциращи средства.
Заболяването има голямо социално значение защото може да се разпространи масово всред стадата и да бъде придружено от висока смъртност, особено на младите животни, която да доведе до икономически загуби. В направено в Иран проучване всред голям брой кози и овце е установено, че 45% от тях са били заразени с вируса Orf, като 70% от позитивните животни са били на възраст под 1 месец, а 96% от животните не са били ваксинирани. За избягване на епидемии всред животните е необходимо повишаване на санитарните мерки (ръкавици и дезинфектанти), карантиниране и ваксиниране на животните.
Заключение
Познаването на контагиозната ектима, нейното ранно диагностициране и лечение и навременното предприемане на противоепидемични мерки може да ограничи разпространението на заболяването всред животните и хората.
Литературна справка
1. Alajlan A. et al. Orf (Ecthyma contagiosum) transmitted from a camel to a human. A case report. Am J Case Rep 2020; 21: e927579-1-е927579-3.
2. Chavez-Alvarez S. et al. Dermoscopy of contagious ecthyma (orf nodule). J Am Acad Dermatol 2016; 74 (5): e95-6.
3. De Clercq E. Cidofuvir in the terapy and short- term prophylaxis of poxvirus infections. Trends Pharmacol Sci. 2002; 23 (10): 456-8.
4. Demiraslan H. et al. An overview of Orf virus infection in humans and animals. Recent Pat Antiinfect Drug Discov 2017; 12 (1): 21-30.
5. Efridi W. et al. Orf disease. StatPearls [Internet] Last Update: April 17, 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562191/
6. Erbagci Z. et al. Rapid improvement of human orf (ecthyma contagiosum) with topical imiquimo21-d cream: report of four complicated cases. J Dermatolog Treat 2005; 16 (5-6): 353-6.
7. Ertekin et al. Systemic interferon alpha for the treatment of giant orf. Cutis 2017; 99 (5): e19-21.
8. Esmaeili H. et al. Detection of contaginous ovine ecthyma(orf) and risk factors for infection in small ruminants in Iran. Comp Immunol Microbiol Infect Dis 2021; 79: 101714 Epub 2021 Oct 21.
9. Hoover A. Orf. Updated: Jun 06, 2018. https://emedicine.medscape.com/article/1133450-overview
10. Karaali M. et al. Solitary subungual Orf. J Hand Surg Am 2022; 47 (2): 194.e1-194.e3. Epub 2021 Mar 1
11. Lopez-Cedeno A. et al. Erythema multiforme after orf virus infection. Pediatr Dermatol 2018; 35 (4): e237-e238.
12. Sacar H. et al. Investigation of the complications and incidence of orf disease during and after the feast of Sacrifice period. Dermatologica sinica 2015; 33 (4): 191-195.
13. Sanchez-Carpintero I. et al. Ecthyma contagioum treated with Imiquimid – Histological comparative study and clinical resolution. Internal Medicine Dermatology 2008; 58 (2): Suppl 2, AB96
14. Spyrou V., Valiakos G. Orf virus infection in sheep or goats. Vet Microbiol 2015; 181 (1-2): 178-82.
15. Tang X. et al. Interleukin-17 mediates inflammatory tissue injury during Orf development in goats. Vet Microbiol 2021; 258: 109105. Epub 2021 May 8.
16. Tobler C. et al. Orf Virus Infection: Ecthyma Contagiosum. J Pediatr 2022; 243: 236-237. Epub 2021 Dec 1
17. Torfason E., Gunadottir S. Polymerase chain reaction for laboratory diagnosis of orf virus infection. J Clin Virol 2002; 24 (1-2): 79-84.
18. Turan E. et al. A case of orf (ecthyma contagiosum) with multiple lesions. J Pak Med Assoc 2013; 63 (6): 786-7.
19. Urbanowicz M. et al. Infectious angiogenesis – Different pathaways the same goal. Am J Dermatopathol 2016; 38 (11): 793-801.
20. Velluci A. et al. Orf virus infection after Eid al-Adha. IDCases 2020; 21 (18): e00854.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Д. Ночева, д.м., Проф. д-р Хр. Добрев, д.м.н.
Катедра по дерматология и венерология,
Медицински Университет – Пловдив
Бул. „Васил Априлов“ 15А
4000, Пловдив
