Брой 3/2024
Д-р Е. Георгиева
Завеждащ отделение по анестезиология и интензивно лечение, ПСАГБАЛ „Света София“, Катедра по Анестезиология и интензивно лечение, МУ – София
Хипертензивните усложнения съпътстват 3-10% всички бременности. Хипертонията е най-честият първи признак на прееклампсия, която е една от основните причини за заболеваемост и смъртност при майката и плода. Тя се свързва с ограничаване растежа на плода, ниско тегло при раждане, преждевременно раждане и респираторен дистрес синдром. Преждевременно раждане настъпва при половината от жените с тежка прееклампсия.
Хипертонията по време на бременност /систолично кръвно налягане над 140 mmHg и диастолично кръвно налягане над 90 mmHg/ може да бъде класифицирана, както следва:
• Хипертония, предизвикана от бременността: след 20 г.с.
• Есенциална хипертония: преди 20 г.с.
• Прееклампсия: хипертония и протеинурия след 20 г.с.
• Наслоена прееклампсия: развитие на признаците на прееклампсия в условията на вече съществуваща хипертония, наличие на протеинурия или и двете.
Според тежестта на протичане прееклампсията може да бъде лека /от 140/90 mmHg до 149/99 mmHg/, умерена /от 150/100 mmHg до 159/109 mmHg/ и тежка /160/110 mmHg и нагоре/. Обект на незабавна хоспитализация и интензивно лечение е тежката прееклампсия, която включва:
• RR над 160/110 mmHg
• Протеинурия над 5g / 24h
• Диуреза под или равна на 500ml/24h
• Увеличен серумен креатинин
• Хипербилирубинемия
• Тромбоцитопения
• Мозъчни и визуални разстройства
• Главоболие
• Белодробен оток и цианоза
• Болки в епигастриума
• ИУРП
• Повишени трансаминази – HELLP синдром.
Тежката прееклампсия може да доведе до следните усложнения: еклампсия, HELLP синдром, abruptio placentae, ДИК синдром, ОБН, белодробен оток, кардиопулмонален арест, чернодробна недостатъчност, мозъчна увреда, ИУРП, респираторен дистрес синдром на плода, мъртвораждане, кортикална слепота, преходна сърдечна недостатъчност.
Диагностични критерии:
• Систолично налягане над 140 mmHg и диастолично налягане над 90 mmHg след 20 г.с.
• Протеинурия над 300 mg/24h или съотношение протеин/креатинин над 35 mg/mmol
• Серумен креатинин над 150 mmol/l, ако не е повишен преди бременността
• Тромбоцити под 100 000
• Повишена LDH /признак за микроангиопатична хемолиза/
• Повишени трансаминази
• Персистиращо главоболие или други мозъчни или зрителни смущения
• Персистираща епигастрална болка
Медикаментозни средства за лечение на хипертония по време на бременност:
• Labetalol: от 2×200 mg/24h до 4×600 mg/24h. Противопоказан при умерено тежка астма. Може да се асоциира с неонатална брадикардия.
• Methyldopa: от 2×250 mg/24h до 3×1 g/24h. Може да причини летаргия и замаяност, рядко депресия и отклонение в чернодробните изследвания.
• Nifedipine: 2×10-40 mg/24h. Съобщава се за хипотония при едновременна употреба на магнезиев сулфат при прееклампсия. Може да причини главоболие, зачервяване и периферен оток.
• Hydralazine: 3×25-75 mg/24h.
• Amlodipine: 1×5-10 mg/24h.
• Prazosin: от 1×1 mg/24h до 2×8 mg/24h.
Поведение при тежка прееклампсия
Освен медикаментозно лечение на хипертензията, при тежка прееклампсия трябва да се предприемат следните терапевтични и профилактични мерки:
• Профилактика на екламптични гърчове с MgSO4.
Начална доза (натоварваща доза)
4 g MgS04 (разреден в 20 ml в 5% декстроза или 0,9% натриев хлорид), I.V. в продължение на 5-10 min
Поддържаща доза
5 g MgS04 в 50 ml с дебит 10 ml на час (1 g / h). (Инжекцията се доставя като 50% разтвор, 5 g/10 ml, разрежда се до 50 ml с 0.9% натриев хлорид)
Контраиндикации
Сърдечно заболяване, остро бъбречно увреждане, миастения гравис. Използвайте Диазепам 10 mg след това 2,5 mg/час I.V. или ректален диазепам 10 mg/2,5 ml.
Продължителност на инфузията
Най-малко 24-48 часа след раждането или 24 часа след последния пристъп.
• Корекция на водния баланс и плазмения обем:
– Инфузионна терапия – коригира хиповолемията, хемоконцентрацията, подобрява плацентарната перфузия: Dextran, Hemodex, Ringer, 5% Serum Glucosae
– Mannitol 500 ml/24h-при положителен воден баланс
– Корекция на хипопротеинемията и повишаване на колоидо-осмотичното налягане: ПЗП и/или 5% Human albumin със задължително последващо приложение на диуретик
– Диуретици: при белодробен и/или мозъчен оток.
• Седативно лечение: Clonazepam/Diazepam
• Приложение на кортикостероиди: между 26 и 34 г.с. 2 дози Betamethasone 12 mg i.m. на 24 h
• Планиране на родоразрешение:
– стабилизиране на състоянието на пациентката
– при бременност над 34 г.с. и тежка прееклампсия най-добрата терапия е родоразрешението, като се профилактира появата на гърчове и се поддържат нормални стойности на артериалното налягане. При наличие на благоприятен pelvic score се индуцира раждане
– бременност между 33 и 34 г.с. – приложение на кортикостероид, родоразрешение след 48h, ако състоянието на майката и плода позволяват
– бременност между 26 и 32 г.с. и тежка прееклампсия – антихипертензивна терапия, кортикостероидна профилактика, ежедневна оценка на състоянието на майката и плода и родоразрешение при достигане на 34 г.с. или при данни за влошаване на състоянието на майката и/или плода.
Индикации за родоразрешение при прееклампсия:
от страна на майката: персистиращо главоболие; зрителни смущения; еклампсия; задух; тежест в гръдната област и/или рО2 под 94%; белодробен оток; неконтролируема тежка хипертония, неповлияваща се от терапия; олигурия под 500 ml/24h или серумен креатинин над 150 mg/dl; персистиращи тромбоцити под 100 000; съмнение за abruptio placentae, започнало раждане или спонтанно пукнат околоплоден мехур.
от страна на плода: тежка интраутеринна ретардация; персиситиращ олигохидрамнион; биофизикален профил, по-малък или равен на 4, направен поне 2 пъти с 6-часови интервали.
Особености на анестезиологичния подход при прееклампсия и еклампсия
При пациентки с прееклампсия и липса на контраиндикации средство на избор е епидуралната анестезия, съответно аналгезия, в зависимост от начина на родоразрешение. Следва да се има предвид наличната хиповолемия, която се демаскира след отстраняването на вазоконстрикцията и която е редно да се предотврати чрез обемна експанзия /при тежка прееклампсия 35 ml/kg. За предпочитане са вливания, които осигуряват онкотично налягане. Към класическите контраиндикации за локорегионална анестезия/аналгезия се добавят и нарушения в коагулацията /ДИК синдром/ и HELLP синдром. При жени с прееклампсия Лидокаинът е с удължен период на полуживот. При ацидоза и Лидокаинът, и Маркаинът проявяват увеличена токсичност спрямо майката и плода поради намаляване на йонизираните форми. В случаите, когато се налага да се приложи обща анестезия, следва да се избегне хипертензивния пик по време на интубация чрез приложение на някой от следните агенти: опиеви аналгетици, Дроперидол, Лидокаин или калциеви антагонисти.
Наблюдение и контрол в следродовия период
Задължителен период на наблюдение са първите осем дни след раждането. Значително увеличаване обема на циркулиращата кръв се констатира към втори-трети ден след раждането, дължащо се на преминаване на течности от интерстициума към съдовото русло, процес отчетливо изявен на ниво долни крайници поради понижаване на вътресъдовото налягане. Следва прогресивно повишаване на стойностите на кръвното налягане, поради което е необходимо да се поддържа негативен баланс на течностите. Все още се прилагат диуретици, антихипертензивни медикаменти. Продължава и профилактиката както на конвулсивните кризи, така и на тромбоемболичните усложнения, като се предпочитат нискомолекулните хепарини.
