Брой 11/2024
Доц. д-р В. Карамфилова1, д.м., Д-р И. Недева2 д.м., Д-р Ю. Найденов1
1 Клиника по Ендокринология и болести на обмяната, УМБАЛ “Александровска“
Медицински Университет – София
2 Катедра по Епидемиология и хигиена, Медицински Университет – София
Захарният диабет тип 2 е метаболитно заболяване, което се характеризира с хронична хипергликемия и е резултат от взаимодействието на генетични фактори и фактори на околната среда. Разпространението му се увеличава в световен мащаб, като особено голямо значение за това се отдава на промените в начина на живот, водещи до наднормено тегло и затлъстяване. Изчисленията показват, че през 2021 г в света е имало 537 милиона души с диабет, които се очаква да нараснат до 783 милиона до 2045 г, като ЗД2 представлява над 90% от всички случаи (1).
Диетата и храненето като модифицируеми фактори са от безспорно значение за намаляване на това бреме, тъй като развитието на ЗД2 се характеризира със затлъстяване и инсулинова резистентност, водещи до хипергликемия, а както теглото, така и гликемичният контрол са пряко свързани с консумацията на храна. Преди повече от 20 години беше доказано, че при наличие на въглехидратни нарушения, появата на ЗД2 може да бъде отложена или предотвратена с до 58% намаляване на относителния риск, чрез промяна в начина на живот, включително диетични промени и физическа активност (2).
Ефективното влияние на стратегиите за промяна в начина на живот е установено и извън контролираните условия на клиничните изпитвания, демонстрирано от UK National Health Service (NHS) (3). Нещо повече, доказано е, че ремисия на ЗД2 може да се постигне чрез диетични средства, което води до голяма промяна в научното разбиране на патофизиологията на ЗД2, от заболяване, смятано преди това за прогресивно и необратимо, до състояние, което може да бъде поставено под контрол и нормално функциониране (4). Определянето на оптималния хранителен режим за ЗД2, обаче е сериозно предизвикателство и диетичните стратегии, използвани в проучванията, са различни. Това до голяма степен се дължи на факта, че хранителният режим е сложен, с множество компоненти и различно влияние на консумираната храна.
Едновременно с това, интересът към диетите, храненето и здравето е изключително актуален, с много научни публикации, съчетани с популярно медийно отразяване, наситено с различни твърдения за храненето и „чудодейни диети“. Повечето авторитетни организации, включително Американската диабетна асоциация (ADA), Диабетната асоциация на Великобритания (Diabetes UK) и др. подчертават няколко ключови диетични принципи (5,6).
На първо място, поддържането на здравословно тегло е от решаващо значение както за предотвратяването, така и за контрола на ЗД2. Второ, модел на хранене, който намалява риска от ЗД2, включва най-общо обичайната консумация на зеленчуци, плодове, бобови растения, пълнозърнести храни и фибри, млечни продукти и ядки. Обратно, рискът от ЗД2 е повишен при хранителен прием, включващ преработено и непреработено червено месо, рафинирани зърнени храни, захарни изделия и сладки напитки. Тези доказателства подкрепят тезата, че някои храни трябва да бъдат препоръчвани и насърчавани, докато приемът на други трябва да се намали или избягва, а не концепцията за „всичко в умерени количества“.
Връзката между затлъстяването, инсулиновата резистентност и функцията на β- клетките на панкреаса варира между отделните индивиди, но ползите от загубата на тегло имат значение за всеки патогенетичен механизъм (7).
Загубата на тегло е свързана с подобрен гликемичен контрол, т.е. колкото по-голяма е загуба на тегло, толкова по-голямо е намалението на HbA1c. Цел за загуба на тегло от 5–7% от първоначалното телесно тегло за хора с наднормено тегло или затлъстяване се препоръчва за клинична полза, докато загуба на тегло от 15% може да модифицира заболяването с възможност за ремисия на ЗД2 (8). От трите варианта за регулиране на теглото, бариатричната хирургията и фармакотерапията са ефективни, но диетичните стратегии предлагат ползи за цялото население без медицинска намеса. Рекламата на широк набор от диетични продукти и модели на хранене, обаче може да бъде объркващо. Следователно, важен въпрос е кои диетични стратегии са ефективни и могат да сложат под контрол ЗД2.
Възможна ли е ремисия на ЗД2 с хранителен режим?
Доказателството за потенциала за обратимост или ремисия на ЗД2 със загуба на тегло идва първо от областта на бариатричната хирургия (9). Операцията обаче не е подходяща или приемлива за всички хора със ЗД2. Хирургията също така има риск за усложнения, странични ефекти и предизвикателства. Едно такова предизвикателство е широкото разпространение на ЗД2, което прави бариатричната операция нереалистична опция в необходимия мащаб, дори и да е финансово възможна. Затова е налице голям интерес към диетичните средства за постигане на ремисия на диабета. Храненето като начин за ремисия на ЗД2, използвано в проучването UK-based Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT), беше съсредоточено върху силно ограничаване на калориите и загуба на тегло със свързано намаляване на чернодробните мазнини и чернодробната глюкозна продукция и с подобрена функция на β-клетките (4).
При пациентите със ЗД2 от първичната помощ, които са били рандомизирани на много нискокалорична диета или на обичаен режим, средното понижение на телесното тегло е с 10 kg в интервенционалната група, като от тях 46% постигат ремисия на ЗД2 (HbA1c <6,5%) за една година и спиране на всички антидиабетни и антихипертензивни медикаменти (10).
Интервенцията включва пълно заместване на храната с диета с течна формула за 12–20 седмици до 825–853 kcal/ден и поетапно повторно въвеждане на храна за 2–8 седмици, последвано от структурирана подкрепа за поддържане загубата на тегло. Колкото по-голяма е загубата на тегло, толкова по-голяма е вероятността за ремисия (86% за първата година при загуба на тегло ≥15 kg; 57%, 34% и 7% за загуба на тегло съответно 10–15 kg, 5–10 kg и <5 kg). В допълнение, ефектите са били трайни, като 36% от участниците са имали продължителна ремисия след 2 години (11). Необходими са допълнителни изследвания, за да се разберат дългосрочните ефекти за ремисия и на усложненията на ЗД2, но настоящите резултати подкрепят ремисията на ЗД2 като възможна цел в първичната медицинска помощ с постепенна и дългосрочна редукция на теглото с подходяща промяна в начина на живот и основно в хранителните и двигателните навици.
Влияние на нутриентите върху теглото и гликемичния контрол Традиционно диетичните насоки са фокусирани върху състава на макронутриентите, като повечето препоръчват около 30–35% енергия от мазнини, 45–55% от въглехидрати и останалата част, ~15–20% от енергията от протеини както за общата популация, така и за хората със ЗД2. За контрол на теглото се предпочитат диети с ниско съдържание на мазнини въз основа на по-високата им енергийна плътност (9 kcal/g), в сравнение с това на въглехидратите или протеините (4 kcal/g). През последните години диетите с ниско съдържание на въглехидрати добиха широка популярност, като оптималният състав на макронутриентите е горещо дебатиран.
Диети с ниско съдържание на мазнини или с ниско съдържание на въглехидрати за регулиране на теглото?
Проучването The Look-AHEAD (Action for Health in Diabetes) сравнява интензивна интервенция в начина на живот с контролирана подкрепа и обучение при пациенти със ЗД2. Стратегията за редукция на тегло, включваща намаляване на калорииния прием до 1200–1800 kcal/ден чрез диета с ниско съдържание на мазнини, е била ефективна. По-голяма загуба на тегло е постигната в интервенционалната група за една година, с нетна разлика в теглото от –7,9% (95% CI –8,3% до –7,6%); на 4-тата година нетната разлика в теглото е била –3,9% (95% CI –4,4% до–3,5%). Подобни резултати се установяват и в други проучвания с нискомазнинна диета (12).
За разлика от тях, при енергийно дефицитната диета в изпитванено за ремисия при ЗД2 (DiRECT), пропорциите на макронутриентите са незначителни, като >50% от енергията идва от въглехидрати (11). Метаанализ на доказателствата за значението на основните хранителни вещества стига до заключението, че контролът на теглото при ЗД2 с хипокалорични диети не зависи от някакъв конкретен макронутриентен профил (13).
В по-широк план, в клинични проучвания сред възрастни с наднормено тегло или затлъстяване без отчитане на ЗД2, показват различни резултати в полза на едно или друго хранително вещество, но когато се оцени съвкупността от доказателства, диети както с ниско съдържание на мазнини, така и с ниско съдържание на въглехидрати с различно съдържание на протеини са ефективни за отслабване (14).
От особено голямо значение е поддържането на постигнатата редукция в дългосрочен план. Клиничните проучвания в тази насока са оскъдни, като проспективните данни от наблюдението National Weight Loss Registry на САЩ показват, че поддържането на загуба на тегло в продължение на 10 години е свързано с енергийно ограничаване на основата на ниско съдържание на мазнини, съчетано с физическа активност (15).
Необходими са допълнителни изследвания за по-добро разбиране на диетичните стратегии, както и други фактори важни за поддържане на загубата на тегло.
Диети с ниско съдържание на въглехидрати за добър гликемичен контрол при ЗД2
За гликемичен контрол при ЗД2, проучванията от клинична практика препоръчват диети с ниско съдържание на въглехидрати, базирани на значителни ползи за HbA1c, със средно понижение от 11 mmol/mol (1%), заедно с намаляване на антидиабетните медикаменти (16,17). Доказателства от проведени проучвания показват, че по-нисковъглехидратните диетите имат предимства пред диетите с по-високо съдържание на въглехидрати за кратък срок до 6 месеца, но те не успяват да се поддържат във времето (18).
Въпреки задълбочените изследвания върху диетите с ниско съдържание на въглехидрати, има няколко предизвикателства, които ограничават категоричните заключения. Първо, определенията за това какво е „нисковъглехидратна диета“ варират от умерено ограничаване на въглехидратите до много нисковъглехидратни или кетогенни диети. (Табл.1) (19). Второ, в случай на изоенергийни диети (поддържащи същия общ енергиен прием), диетата с ниско съдържание на въглехидрати по подразбиране е с по-високо съдържание на мазнини и обратно. Тъй като много отделни проучвания не използват рамена на изоенергийно изследване, трудно е да се определи дали гликемичната промяна е била повлияна от промяната в теглото или в резултат на различния енергиен прием. Диетите с ниско съдържание на въглехидрати като цяло изглеждат безопасни и добре толерирани в краткосрочен план. Опасенията в по-дългосрочен план са свързани с потенциалния атерогенен липиден профил, дефицит на микроелементи, както и употребата им при хора с хронични бъбречни заболявания или бременни жени, при които има нужда от допълнителна оценка (20,21).
Натрупването на доказателства от проспективни проучвания с дългосрочни последващи данни показват, че както високият, така и ниският прием на въглехидрати може да има неблагоприятно въздействие върху здравето и върху риска от смъртност, изразен с U-образна крива (22).
Междувременно, диетичните насоки на ADA за хора с диабет бяха актуализирани още през 2019 г., като изрично се посочва, че диети с ниско съдържание на въглехидрати могат да бъдат одобрени (23).
Хранене, затлъстяване и ЗД2
От закона за термодинамиката е добре известно, че когато приемът на енергия надвишава разхода на енергия, теглото се покачва. В този аспект връзката между затлъстяването и развитието на ЗД2 е много силна, като е доказано както стана дума, че с калориен дефицит и загуба на тегло е възможна ремисия ЗД2. В този случай, излишните калории, независимо от техния източник, водят до натрупване на мастна тъкан и увеличаване на теглото.
За разлика от тази теория, моделът „въглехидрати -инсулин“ показва, че затлъстяването е причина, а не следствие на излишния калориен прием (24). В този случай, дисрегулацията в метаболизма на мазнините е централният дефект, обусловен от диети с високо съдържание на въглехидрати, които водят до пиково покачване на инсулина и хиперинсулинемия, което повишава усвояването на глюкоза в тъканите, потиска освобождаването на мастни киселини от мастната тъкан и стимулира натрупването на мазнини и гликоген, повишава апетита и в крайна сметка се стига до повишен калориен прием. В този план не всички калории са равни, като е доказано, че енергията от рафинирани въглехидрати нарушава хормоналната среда, повишава апетита, забавя метаболитната скорост, намалява енергийния разход, което води до затлъстяване.
Все още се водят дебати дали калорийният прием per se или качеството на диетата имат по-голямо значение върху дългосрочното наддаване на тегло и ЗД2 чрез различни физиологични процеси. Те включват индуцирана от храната термогенеза, „награда“ за мозъка, апетит, глад, ситост, храносмилане, освобождаване и действие на хормони като инсулин, грелин, невропептид Y, чернодробна de novo липогенеза, взаимодействия с чревния микробиом, разход на енергия и т.н. (25). Освен това, повечето клинични проучвания върху макронутриентите се фокусират изключително върху тяхното количество, което пренебрегва факта, че ефектите върху здравето биха варирали значително според вида или качеството на хранителни вещества. Това би означавало, че разглеждането на един тип макронутриент води до ограничения, които могат да доведат до безполезни препоръки за избягването му, без да се позовават на неговите качествени и хранителни източници. В тази връзка, за мазнините съществуват неоспорими доказателства за важността на разграничаването на наситени, полиненаситени, мононенаситени и трансмазнини.
Относно въглехидратите, ефектите за здравето също варират в зависимост от въглехидратния тип (нишесте, захар или фибри), степен на преработка (пълнозърнести или рафинирани зърнени храни), гликемичен отговор след консумация, както и структурата на храната (твърда или течна форма). Налице са съществени доказателства от мета-анализи за обратни (полезни) асоциации между консумацията на фибри, по-специално зърнените фибри и пълнозърнестите храни и честотата на ЗД2 (26,27). Това, което е важно и трябва да се отбележи е, че когато консумацията на един тип хранителни вещества се манипулира (за да се яде по-малко или повече от него), това се отразява на консумацията на други видове хранителни вещества, така нареченото „хранително заместване “ в рамките на изоенергийната консумация. Освен това, съществуват и двете „здравословни“ и „нездравословни“ диети с ниско съдържание на мазнини или въглехидрати. В проучването The Diet Intervention Examining The Factors Interacting with Treatment Success (DIETFITS) са сравнявани „здравословни“ нисковъглехидратни диети и диети с ниско съдържание на мазнини (28).
И двете диетични групи са инструктирани да увеличат максимално приема на ненишестени зеленчуци, повече непреработени храни, минимизиране на добавените захари, рафинирани брашна и трансмазнини. И двата типа диети са били ефективни, със средна загуба на тегло от 5,3 kg и 6 kg за здравословните диети с ниско съдържание на мазнини и здравословни въглехидрати, съответно за 12 месеца, без значима разлика между двете групи. И в двете диетични групи е установено подобрение на 12-я месец при вторичните резултати, включително нивата на глюкоза на гладно и инсулин, процент на телесни мазнини, обиколка на талията, кръвно налягане и липиден профил, с изключение на LDL-холестерола, който е намалял в групата на нискомазнинната диета, но е бил повишен при нисковъглехидратната диета.
Друго, кръстосано изпитване сравнява различни нива на ограничаване на въглехидратите при хора с предиабет или ЗД2 за 12-седмичен период, като въглехидратите съставляват <20% от енергията в много нисковъглехидратната кетогенна диета и <40% в средиземноморски стил диета с ниско съдържание на въглехидрати (29). И двете диети включват зеленчуци без скорбяла и избягват добавени захари и рафинирани зърнени продукти, като кетогенната диета не е включвала бобови растения и плодове (с изключение на някои горски плодове в малки количества) и пълнозърнести храни, докато диетата в средиземноморски стил е включвала тези храни. Резултатите и при двете диети са довели до подобрения, без значителни различия, като теглото намалява съответно с 8% и 7% в групите с кетогенна и средиземноморска диета.
Участниците в групата с кетогенна диета постигат по-големи подобрения в нивата на триглицеридите и HDL-холестерол в сравнение с групата на диета в средиземноморски стил, но са имали по-високи нива на LDL-холестерол (процентна промяна съответно +10% спрямо –5%). Диетите са били ad libitum, но участниците и в двете групи съобщават, че консумират средно с 1046–1255 kJ/ден (250–300 kcal/ден) по-малко в сравнение с изходното ниво. Участниците на кетогенната диета са имали по-нисък прием на фибри и микроелементи (фолат, витамин С и магнезий). Това проучване е с кратка продължителност, като са необходими по-дългосрочни изследвания, но резултатите от него не оправдават постигането на нисък въглехидратен статус чрез избягване на плодове, бобови растения и пълнозърнести храни, които се считат за част от здравословната диета в проведени други дългогодишни изследвания. Изолираното разглеждането на хранителните вещества доведе до безполезни поляризирани дебати за това дали диети с ниско съдържание на мазнини или с ниско съдържание на въглехидрати са по-добри. Макронутриентите не са хомогенни единици, те са част от различни пълноценни храни и техният прием не може и не трябва да бъде изолиран.
Храните са сложни смеси от хиляди компоненти, които имат различни физикохимични свойства и ефекти върху здравето. Това се потвърждава и от честотата на сърдечносъдовите заболявания (ССЗ), наблюдавани при консумацията на различни храни, богати на наситени мазнини. Така например, приемът на млечни продукти като кисело мляко и сирене е обратно пропорционален на честотата на ИБС, докато консумацията на червено и преработено месо е положително свързана с честотата на ИБС (30). Това беше потвърдено от изследване, което показа, че хората, които консумират повече наситени мазнини от червено месо и масло, са по-склонни да развиват ССЗ в сравнение с тези, които са приемали повече наситени мазнини от млечни продукти и риба (31). Това подчертава необходимостта от разглеждане на хранителните източници заедно с макронутриентите, които те съдържат, вместо хранителните вещества поотделно.
Съществува консенсус относно диетичните фактори за превенция на ЗД2, основан на голяма база от доказателства. Като цяло се свързва с ползите от консумацията на плодове, зеленчуци, ядки, семена, пълнозърнести храни и кисело мляко и потенциалните вреди, свързани с подсладените със захар напитки, червеното и преработеното месо. За някои храни като плодови сокове, изкуствено подсладени напитки, риба, прясно мляко и яйца, остава несигурност по отношение на ползите им за профилактика на ЗД2 (32).
Силно преработени или ултра преработени храни от растителен и животински произход се консумират все повече в целия свят и са свързани с редица неблагоприятни въздействия върху здравето. Те включват храни, които са преминали през промишлена обработка и съдържат добавени съставки като сол, захар, мазнини и изкуствени консерванти, стабилизатори или оцветители, удължаващи срока на годност и намаляващи разходите. Рандомизирано проучване сравнява ad libitum консумацията на ултра преработени храни с консумацията на непреработени храни. Общо 20 участници са получили всички ястия, съответстващи на съдържанието на енергия и макронутриенти, в контролирана среда в продължение на 28 дни (33). Консумацията на свръхобработена храна е довела до значително по-голям енергиен прием (+2090 kJ/ден [+500 kcal/ден] средно за 14 дни) и наддаване на тегло (+0,9 kg за 14 дни спрямо загуба на тегло през 14-те дни в групата на непреработената диета). По-дългосрочни проспективни проучвания предоставиха доказателства за връзка между консумацията на ултра преработена храна и развитието на ЗД2 (34).
Редица диетични модели имат място в превенцията на ЗД2 въз основа на доказателства от клинични наблюдения, включително средиземноморската, DASH (dietary approaches to stop hypertension) и растителната диета, но само средиземноморската диета е изследвана в рандомизирани контролирани клинични проучвания както за превенция, така и за контрол на ЗД2 (35). За много популярни диети като палео, диетите на Аткинс, Орниш и Зоната има рандомизирани контролирани проучвания с доказателства за краткосрочно намаление на теглото, но без значими разлики между тях, докато за тяхната роля в превенцията на ЗД2 няма доказателства (36).
Заключение
Интересът към храненето, различните хранителни модели и редукцията на теглото са изключително актуални теми. От новинарските и социалните медии, книгите и блоговете, информацията и дезинформацията, свързани с храненето, са навсякъде. Необходими са надеждни методи, включително висококачествени научни доказателства, подобрени диетични насоки и по-голямо участие на академичните и здравните институции. Загубата на тегло в първите години след диагностицирането на ЗД2 може да доведе до ремисия и патофизиологичната основа за това вече е потвърдена. Дългосрочното поддържане на постигнатата редукция, обаче е по-трудно от загубата на тегло. Това изисква устойчива промяна в хранителните навици, редовна физическа активност, често измерване на телесното тегло, както и лекарско наблюдение и контрол.
Библиография
1. Sun H, Saeedi P, Karuranga S et al . IDF Diabetes Atlas:Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract 2022;183:109119. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2021.109119
2. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343–1350. https:// doi.org/10.1056/NEJM200105033441801
3. Valabhji J, Barron E, Bradley D et al. Early outcomes from the english national health service diabetes prevention programme. Diabetes Care 2022; 43:152–160. https://doi.org/10.2337/dc19-1425
4. Taylor R, Ramachandran A, Yancy WS Jr, Forouhi NG. Nutritional basis of type 2 diabetes remission. BMJ 2021; 374:n1449.https://doi.org/10.1136/bmj.n1449
5. Evert AB, Dennison M, Gardner CD et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: a consensus report. Diabetes Care 42:731–754. https://doi.org/10.2337/dci19-001416.
6. Diabetes UK 2018. Evidence-based nutrition guidelines for the prevention and management of diabetes. Available from https://diabetesresources- production.s3.eu-west-1.amazonaws.com/resources-s3/2018- 03/1373_Nutrition guidelines_0.pdf. Accessed 25 Nov 2022
7. Lingvay I, Sumithran P, Cohen RV, le Roux CW. Obesity management as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation. Lancet 2022;399:394–405. https://doi.org/10. 1016/S0140-6736(21)01919-X
8. American Diabetes Association Professional Practice Committee, Draznin B, Aroda VR et al. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. DiabetesCare 45:S113–S124. https://doi.org/10.2337/dc22-S008
9. Panunzi S, Carlsson L, De Gaetano A et al. Determinants of diabetes remission and glycemic control after bariatric surgery. Diabetes Care 2016; 39:166–174. https://doi.org/10.2337/dc15-0575
10. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT):an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018;391:541–551. https://doi.org/10.1016/S0140 6736(17)33102-1
11. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC et al. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:344–355. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30068-3
12. Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE et al. Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. JAMA 2012; 308:2489–2496. https://doi.org/10.1001/jama.2012.67929
13. Churuangsuk C, Hall J, Reynolds A, Griffin SJ, Combet E, Lean MEJ Diets for weight management in adults with type 2 diabetes: an umbrella review of published meta-analyses and systematic review of trials of diets for diabetes remission. Diabetologia 2022; 65:14–36. https://doi.org/10.1007/s00125-021-05577-2
14. Ge L, Sadeghirad B, Ball GDC et al. Comparison of dietary macronutrient patterns of 14 popular named dietary programmes for weight and cardiovascular risk factor reduction in adults: systematic review and network meta-analysis of randomised trials. BMJ 2020;369:m696. https://doi.org/10.1136/bmj.m696
15. Thomas JG, Bond DS, Phelan S, Hill JO,Wing RR. Weightloss maintenance for 10 years in the national weight control registry.Am J Prev Med 2014; 46:17–23. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2013.08.019
16. Athinarayanan SJ, Adams RN, Hallberg SJ et al. Long-term effects of a novel continuous remote care intervention including nutritional ketosis for the management of type 2 diabetes: a 2-year non-randomized clinical trial. Front Endocrinol (Lausanne) 2019; 10:348. https://doi.org/10.3389/fendo.2019.00348
17. Saslow LR, Summers C, Aikens JE, Unwin DJ. Outcomes of a digitally delivered low-carbohydrate type 2 diabetes selfmanagement program: 1-year results of a single-arm longitudinal study. JMIR 2018; Diabetes 3:e12. https://doi.org/10.2196/diabetes.9333
18. Sainsbury E, Kizirian NV, Partridge SR, Gill T, Colagiuri S,Gibson AA. Effect of dietary carbohydrate restriction on glycemic control in adults with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2018;139:239–252. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2018.02.026
19. Feinman RD, PogozelskiWK, Astrup A et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base. Nutrition 2015;31:1–13. https://doi.org/10.1016/j.nut.2014.06.011
20. Goldenberg JZ, Day A, Brinkworth GD et al. Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission: systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data. BMJ 2021;372:m4743. https://doi.org/10.1136/bmj.m4743
21. Nordmann AJ, Nordmann A, Briel M et al.Effects of low carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2016;166:285–293. https://doi.org/10.1001/archinte.166.3.285
22. Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and metaanalysis. Lancet Public Health 2018; 3:e419–e428. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30135-X
23. Evert AB, Dennison M, Gardner CD et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: a consensus report. Diabetes Care 2019; 42:731–754. https://doi.org/10.2337/dci19-0014
24. Ludwig DS, Ebbeling CB.The carbohydrate-insulin model of obesity: beyond “Calories In, Calories Out”. JAMA Intern Med1 2018;78:1098–1103. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2018.2933
25. Mozaffarian D. Foods, obesity, and diabetes-are all calories created equal? Nutr Rev 2017;75:19–31. https://doi.org/10.1093/nutrit/nuw024
26. Reynolds A,Mann J, Cummings J, Winter N,Mete E, Te Morenga L . Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses. Lancet 2019;393:434–445.https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31809-9
27. Kuijsten A, Aune D, Schulze MB et al. Dietary fibre and incidence of type 2 diabetes in eight European countries: the EPICInterAct Study and a meta-analysis of prospective studies.Diabetologia 2015;58:1394–1408. https://doi.org/10.1007/s00125-015-3585-9
28. Gardner CD, Trepanowski JF, Del Gobbo LC et al. Effect of low-fat vs low-carbohydrate diet on 12-month weight loss in overweight adults and the association with genotype pattern or insulin secretion: the DIETFITS randomized clinical trial. Jama 2019; 319:667–679. https://doi.org/10.1001/jama.2018.0245
29. Gardner CD, Landry MJ, Perelman D et al.Effect of a ketogenic diet versus mediterranean diet on HbA1c in individuals with prediabetes and type 2 diabetes mellitus: the interventional ketomed randomized crossover trial. Am J Clin Nutr 2022; 116:640–652.https://doi.org/10.1093/ajcn/nqac154
30. Key TJ, Appleby PN, Bradbury KE et al. Consumption of meat, fish, dairy products, and eggs and risk of ischemic heart disease. Circulation 2019;139:2835–2845. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038813
31. Steur M, Johnson L, Sharp SJ et al. Dietary fatty acids,macronutrient substitutions, food sources and incidence of coronary heart disease: findings from the EPIC-CVD case-cohort study across nine european countries. J Am Heart Assoc 2021;10:e019814. https://doi.org/10.1161/JAHA.120.019814
32. Miller V, Micha R, Choi E, Karageorgou D, Webb P, Mozaffarian D. Evaluation of the quality of evidence of the association of foods and nutrients with cardiovascular disease and diabetes: a systematic review. JAMA 2022; Netw Open 5:e2146705. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.46705
33. Hall KD, Ayuketah A, Brychta R et al. Ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized controlled trial of ad libitum food intake. Cell Metab2019; 30:67–7e63. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2019.05.008
34. Delpino FM, Figueiredo LM, Bielemann RM et al. Ultraprocessed food and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Int J Epidemiol2021; 51:1120–1141. https://doi.org/10.1093/ije/dyab247
35. Schulze MB, Martinez-Gonzalez MA, Fung TT, Lichtenstein AH, Forouhi NG . Food based dietary patterns and chronic disease prevention. BMJ 2019; 361:k2396. https://doi.org/10.1136/bmj.k2396
36. Ge L, Sadeghirad B, Ball GDC et al. Comparison of dietary macronutrient patterns of 14 popular named dietary programmes for weight and cardiovascular risk factor reduction in adults: systematic review and network meta-analysis of randomised trials. BMJ 2020;369:m696. https://doi.org/10.1136/bmj.m696
Ключови думи: хранене, затлъстяване, захарен дибет тип 2, нутриенти
Адрес за кореспонденция:
Дoц. д-р В. Карамфилова, д.м.
Клиника по Ендокринология и болести на
обмяната, УМБАЛ “Александровска“
бул. “Св. Георги Софийски”, 1
1431, София
