Брой 4/2013
Доц. д-р А. Буева
Клиника по детска нефрология и диализа, Катедра по Педиатрия, МУ, София
През последните две десетилетия настъпиха революционни промени в терапията на вродените хидронефрози. До 1990 година всяка или почти всяка хидронефроза се е коригирала хирургично.
През последните две десетилетия се публикуват много наблюдения върху ЕСТЕСТВЕНИЯ ХОД НА ВРОДЕНАТА ХИДРОНЕФРОЗА доказващи, че в големия си процент тя ИЗЧЕЗВА СПОНТАННО без да се уврежда бъбречната функция.
Съвременната концепция почива на убеждението, че реконструктивните корекции на кухинната част на отделителната система са минало.
Основният съвременен критерий при вземане на решение за оперативна корекция на вродената хидронефроза е бъбречната функция!!!!!
Особен интерес през последните години представляват високостепенните хидронефрози, за които хирургичното лечение, дори в ерата на масовото използване на ултразвуковото изследване беше ултимативно хирургично.
Резултатите на един от най-ревностните изследователи на вродената хидронефроза/ Koff, 2008/доказват, че високостепенните хидронефрози намаляват спонтанно в 65% от случаите.
Представяме нашият опит при диагностицирането, проследяването и лечението на деца с високостепенна вродена хидронефроза.
Клинична ситуация 1
Пренатално е установена високостепенна хидронефроза на десния бъбрек.
След раждането чрез ултразвуково изследване на отделителната система се потвърждава наличието на високостепенна десностранна хидронефроза и нормален УЗ образ на левия бъбрек.
Следващият основен въпрос е какъв изобразителен метод е необходимо да използваме още, за да уточним състоянието на десния бъбрек? Възможностите са :
– Екскреторна урография ?
– Микционна цистография ?
– КАТ ?
– Магнитен резонанс на отделителна система ?
– Динамична сцинтиграфия с диуретик ?
– DMSA сцинтиграфия ?
В зависимост от резултата на изобразителното изследване трябва да се отговори на основния въпрос – какво трябва да бъде терапевтичното поведение ? Утвърденият консервативен подход е провеждане на екскреторна урография и подготовка за оперативна интервенция на високостепенната хидронефроза.
Този резултат, също поражда друг тип въпроси, свързани с терапевтичното поведение. Има няколко алтернативи, а именно:
– Оперативна интервенция на високостепенната хидронефроза ?
– Нефректомия на нефункциониращ бъбрек ?
– Консервативно следене на хидронефрозата?
– Грижи за единстствен бъбрек ?
Ние избрахме последния подход – грижи за единствения бъбрек и следене с ултразвуков оглед на хидронефрозата. На 18 месечна възраст размерите на хидронефрозата намаляха с 50% от изходните и на 3 годишна възраст хидронефрозата беше напълно изчезнала.
Клинична ситуация 2
Пренатално (30 ГС) е диагностицирана високостепенна хидронефроза на левия бъбрек.
След раждането на 20 дневна възраст е верифицирана пренаталната диагноза чрез ултразвуково изследване. Потвърждава се наличието на високостепенна хидронефроза с предно – заден размер (ПЗР) 23 мм и хидрокаликоза (диаметър на каликсите 13 мм). По възприетите ехографски критерии за определяне на степента на хидронефрозата в случая се касае за 4-та степен.
Детето имаше нормално физическо развитие. Не е боледувало от инфекции на пикочните пътища при стриктно проследяване на урини.
Най-точна представа за функционалното състоание на двата бъбрека дава DMSA cцинтиграфията на бъбреци.
Най-дискутирания въпрос в съвременната детска нефрология във връзка с вродената високостепенна хидронефроза е дали да се предприеме оперативна интервенция на високостепенната хидронефроза или да се предпочете консервативно следене на хидронефрозата?
Ние избрахме консервативния терапевтичен подход. Основен аргумент за това наше решение ни даде проведената DMSA cцинтиграфия на бъбреци. Резултатът от това изследване, което отразява функционалното състояние на бъбреците показваше, че функцията и на двата бъбрека е в границите на нормата.
При всеки фебрилитет на детето се изследваха стерилна и обикновена урина, за да не се пропусне евентуална уроинфекция. Приемаше профилактична терапия. До 8 месечна възраст размерите на хидронефрозата, проследявани чрез ултразвуково изследване не показаха динамика.
Поради персистиране на размерите на хидронефрозата шест месеца след първата DMSA cцинтиграфия на бъбреци повторихме изследването. Отново се потвърди нормалната функция на двата бъбрека в процентно съотношение ляв/десен бъбрек =
47 % /53%.
Продължихме консервативното следене и на 24 месечна възраст предно-задния размер на хидронефрозата намаля на 15 мм. Това означаваше вече втора степен хидронефроза.
Следва естественият въпрос – кои са индикациите за хирургична интервенция на вродената хидронефроза. Те са прецизно диференцирани (Ckertin, 2006) , а именно:
► бъбречна функция < 40% (DMSA) при едностранна хидронефроза и нормален контралатерален бъбрек
► рецидивиращи фебрилни ИПП въпреки антибиотичната профилактика
► увеличение на хидронефрозата при няколкократнo УЗ проследяване
► високостепенна двустранна хидронефроза
