Брой 4/2013
Д-р К. Ашикова,
Болница „ Св. Анна” АД, София
РЕЗЮМЕ
Цел: Да се проследят и съпоставят резултатите от лечението на 2 групи болни с хронична бъбречна недостатъчност /ХБН/, Вторичен хиперпаратиреоидизъм /ВТ.Х.П.Т./ и анемия :
Първа група – болни с ХБН I и II ст.– предиализни пациенти.
Втора група – болни с ХБН IIIст.– диализни пациенти.
Пациенти и методи: Това е ретроспективно проучване, включващо пациенти от нефрологичен кабинет на ДКЦ ”Света Анна” София и от ОХД на Болница ”Света Анна” София – болни на хрониохемодиализа. Времето за проследяване е 2 години. Представени са получените резултати от лечението със Земплар. Разгледани са по 2 клинични случая от двете групи.
Резултати и изводи: Постигнатите резултати в първа група /предиализни пациенти/ – като ефективност от лечение, стабилност на показатели – серумен калций, серумен фосфор, хемоглобинови нива, намаляване на паратиреоиден хормон /ПТХ/ са значително по-добри в сравнение с тези от втора група /диализни пациенти/. Подходящо е започване на лечение на реналната остеодистрофия още в най-ранните стадии.
УВОД
Бъбречната недостатъчност води до тежки нарушения в минералния метаболизъм- нарушени нива на серумния калций и фосфор. Дисбалансът на тези електролити води до нарушен минерален метаболизъм, повишена продукция на паратиреоиден хормон (ПТХ), хиперплазия на паращитовидните жлези, вторичен хиперпаратиреоидизъм (ВтХПТ) и развитие на костна болест.(1-5)
ЦЕЛ
Да се проследят и съпоставят резултатите от лечението на 2 групи болни с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН), Вт.Х.П.T. и анемия : Първа група – болни с ХБН I и II ст.– предиализни пациенти.
Втора група – болни с ХБН IIIст.– диализни пациенти.
ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ
Това е ретроспективно проучване, включващо пациенти от нефрологичен кабинет на ДКЦ ”Света Анна” София и от ОХД на Болница ”Света Анна” София – болни на хрониохемодиализа. Времето за проследяване е 2 години. Представени са получените резултати от лечението със Земплар.
Проследяват се две групи болни по две подгрупи:
1. с ХБН I и IIст. А. с продължителност на лечението 2 години.
Б. с продължителност на лечението 1-12 месеца.
2. с ХБН IIIст. На ХХД А. с продължителност на лечението 2 години
Б. с продължителност на лечението 6-12 месецa.
Критерий за включване в проследяването беше наличието на ХБН, повишен интактен ПТХ (иПТХ), нормални чернодробни ензими- АЛАТ и АСАТ, произведение сер. калций по сер. фосфор под 4,4 микромол/л.
1 мес. след започване на лечението са изследвани общ сер. калций, сер. фосфор, Интактен паратхормон, хемоглобин и серумен креатинин.
След това на всеки 3 месеца – отново се изследват същите показатели.
РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ
1.Болни с ХБН I и IIст. А. с продължителност на лечението 2 години. Проследени са 6 болни, на възраст от 28 до 80 год. Един от тях преди 2 месеца почина. От тях 2 жени и 4 мъже. Получени са следните резултати –таблица1, 2 и 3. и графика 1, 2,3,4 и 5.
В тази група са проследени 6 болни с Вт ХПТ и ХБН I и IIст. Пациент 1 след 10 месечно проследяване влошава бъбречната функция и е включен на хемодиализно лечение, като се продължава с лечението и наблюдението му. Този болен преди 2 месеца почина. Всички останали 5 болни за периода от 2 години показват стабилна бъбречна функция без влошаване и без нарастване стойностите на серумния креатинин. Отбелязва се също и стабилност на стойностите на хемоглобина. По отношение на серумния калций – при резултати под 2ммол/л се включва субституция с калций карбоници. Болните спазват нискобелтъчна диета с прием на храни бедни на фосфор.
Клиничен случай 1.
Ж.Й. 73г.
Наблюдава се от 1март 2010г. Това е пациент 2 от табл.1,2,3. Болната е с Артериална хипертония от 10-15г. Хипертонично сърце. Стабилна стенокардия. Сърдечна недостатъчност (СН) I-IIст.
Нефролитиаза – от 7г. Елиминиране на конкремент с урината, чийто химичен състав не е изследван. Многократни инфекции на пикочните пътища/ИПП/. ХБН I ст. от 5-7г. Състояние след холецистектомия (април 2009г.) по повод хр. калц. холецистит. Гастро езофагиална рефлуксна болест (ГЕРБ)- от много години.
Дегенеративни промени на гръбначния стълб с трайни функционални нарушения. Дискова херния на поясен отдел.
Вт.ХПТ
На сцинтиграфско изследване на паращитовидните жлези (ПЩЖ) – субтракционно и томографско- SPECT-CT на 30.03.2011г. се доказва малък възел в областта на долна дясна ПЩЖ-стрелка, разположена напред от щитовидния паренхим. В областта на горна лява ПЩЖ липсва анатомичен субстрат. Съмнение за хиперплазия на горна лява ПЩЖ.
Приложено е следното лечение Карвилекс 2х1т. Монозид 1т. Арета 1т. Аторис 1т. Милурит 1т.- до ноември 2011г. Калций карбоници 600мг от март до юни 2011г. в намаляващи дози – от 1200мг дн. до 600 мг през ден. Земплар 1 микрогр. дневно през ден –в зависимост от нивото на iPTH – 24 мес. лечение от март 2011г.
Болната се наблюдава от 1март 2010 г. След започване на лечение с парикалцитол през март 2011г. и активно наблюдение, в динамика се променя дозировката на медикамента, съобразно нивото на интактния паратхормон и на последваща след 15 мес. сцинтиграфия не се отбелязва промяна в големината на възела в долна дясна ПЩЖ, нито хиперплазия на горна лява ПЩЖ. Отчита се снижаване на нивото на интактния паратхормон, стабилизиране стойностите на сер. калций и фосфор, няма анемия, нито напредване на бъбречната недостатъчност. Забелязва се известно намаление на сер. креатинин (170-166ммол/л) и Хб(11-118г/л) през 3– 6мес., което се обяснява с мн. ниска белтъчна диета, която болната спазва през този период. През останалите периоди диетата е била ниско белтъчна. Не е имало инфекции и лечение с антибиотици.
Клиничен случай 2.
С. К. 72г. Наблюдава се от декември 2010г. Това е пациент 4 от Таблица 1, 2,3. Болният е с нефролитиаза- от 1967г.
Артериална хипертония – от дълги години.
Афункция на десен бъбрек. Оклузия на артерия реналис декстра- 2008г.
Стеноза на артерия реналис синистра. Стентиране – 2008г. Балонна дилатация на ин-стенд рестеноза на лява бъбречна артерия-март 2011г.
ИБС. Стенокардия. Двуклонова коронарна болест. Състояние след PСI и стентиране на LAD и Cx. – март 2009г. Калцификация на коронарни артерии, калцифиция на съдовете на бъбрека, калцификация на аорта – КТ-2008г.
Стеноза на артерия каротис синистра -50% в ляво и 69 % в дясно – март 2008г.
Състояние след транзиторен исхемичен инсулт – реваскуларизация – каротидна ендартектомия в дясно – май 2008г.
Състояние след стентиране на лява вертебрална артерия – декември 2008г.
ХБН I ст. от 2007г.
Вт. ХПТ
Както е видно, болният е с тежка съдова болест. В мн. добро общо клинично състояние, физически деен и енергичен. Прилага се лечение с Крестор10 мг, Аспирин, Плавикс, Беталок зок 25мг, Норваск 2 по 5мг, Земплар 1мкргр през ден -24 месеца от март 2011г. След съвместно наблюдение от инвазивни кардиолози и неврохирурзи отпадна необходимостта от последващо оперативно лечение – бай-пас на а. Каротис. Отчита се снижаване на нивото на интактния паратхормон, стабилизиране стойностите на сер. калций и фосфор, няма анемия, нито напредване на бъбречната недостатъчност.
Резултати от лечение на болни с ХБН I и II ст. с продължителност на лечението 1-12 месеца (група 1Б) . Проследени са 42 болни на възраст от 51 до 84 г. От тях 19 са жени и 23 – мъже. Отчита се ефект още след първия месец от лечението. Особено отчетливо е повлияването на нивото на паратхормон при болните, които са започнали лечение с парикалцитол при iPTH 80-140pg/ml
Интересен случай е жена на 65г., която първоначално при сер. креатинин 321микромол/л е с ниво на иПТХ 78пг/л. Хемоглобина е 103г/л. Започнато е лечение със средства стимулиращи еритропоезата (ССЕ). Отказва лечение с активатори на вит. Д рец. (АВДР). Четири месеца по-късно сер. креатинин е 287ммол/л, а иПТХ е 358 пг/л. хемоглобина е 112г/л. Добавено е и лечение с 1 микрограм Земплар дневно. Получените резултати са сер. креатинин 384, 172микромол/л , ниво на иПТХ 287, 98,6пг/л. хемоглобин 116, 127г/л.
От проследените 42 болни при четирима пациенти са достигнати нива на иПТХ в референтни граници и след това само се наблюдават и изследват. Интерено е за колко време ще се задържат постигнатите резултати и дали това ще бъде дълготраен ефект. При необходимост ще се включи АВДР.
Проследяват се и 8 хемодиализно болни на лечение с парикалцитол от 6-12месеца.Това са болните от втора Б група. Трима от болните са с добро повлияване и намаляване на нивото на паратхормона с повече от 30 %
Както е видно получените резултати като цяло в групата на хемодиализно болните не са така отчетливо позитивни както тези от първа група.
Клиничен случай 3.
СН. Жена на 40г. На хемодиализно лечение от 6 год. с основно бъбречно заболяване Хр. Туб. интерстиц. Нефрит от 1988г. От 2003 г. с бъбречна недостатъчност. От много години с хипокалциемия и на субституиращо лечение с Калций карбоници. От 30 юни 2010г. по повод хиперпаратиреоидизъм (ХПТ) е на лечение с Калцимиметик. През март 2011г. е добавено лечение и с парикалцитол до май 2012г. В продължение на 2 години лечението е неефиктивно. Нивото на иПТХ е 751,9-1398-1627-1466-1561-2144 pg/l. В резултат на ехографии на ПЩЖ , консултации с колеги от др. клин. дисциплини се прецени, че в случая се касае за първичен ХПТ и болната беше насочена за оперативно лечение, което тя отказа. В момента болната продължава да се лекува с хемодиализа, фосфорсвързващи медикаменти, калций карбоници, еритропоетин, интравенозно желязо.
Клиничен случай 4.
Г.Л. мъж на 45г. На хемодиализно лечение от 1 год 3 пъти седмично по 4 часа. С Артериална хипертония и ХБН от 13 г. От 4 мес. на лечение с Парикалцитол 1 микрг./дневно и Ренагел 3по 2 т. След 1 месечно лечение с Парикалцитол нивото на иПТХ се покачи почти два пъти. Продължи се лечението в същата дозировка и след още 1 месец се получи ефект- трикратно понижаване на иПТХ-568,5 -949- 319pg/l. След това бавно намаляване на иПТХ. През време на лечението нямаше промяна в общото клинично състояние, нито в другите параклинични изследвания.
Изводи
Стриктният контрол на калциево-фосфорната обмяна с иПТХ още в най-ранния стадий на Бъбречна недостатъчност и своевременната намеса за коригирането им чрез включване на Парикалцитол води до предпазване от развитието на костно- метаболитни нарушения.
Лечението с Парикалцитол на ВтХПТ води до намаляване нивото на иПТХ, корекция нивото на Са и Р и намаление обема на ПЩЖ, както и отпада необходимостта от оперативни съдови интервенции.
Заключение
При 24 мес. лечение с Парикалцитол не се отбелязва влошаване на бъбречната функция нито на анемичния синдром при болни с ХБН I и IIст. Лечението на ВтХПТ е трудно и изисква комбинация от терапевтични методи и хигиенно-диетичен режим за довеждане нивата на Са, Р и иПТХ близки до препоръчваните стойности от ръководствата за добра клинична практика и регресия на измененията настъпили при костната болест.
Постигнатите резултати в първа група (предиализни пациенти) – като ефективност от лечение, стабилност на показатели – серумен калций, серумен фосфор, хемоглобинови нива, намаляване на паратхормон са значително по-добри в сравнение с тези от втора група (диализни пациенти). Подходящо е започване на лечение на реналната остеодистрофия още в най-ранните стадии.
