Брой 11/2012
Доц. Петър Маринов, Доц. Риналдо Шишков, Доц. Иванка Бончева, Д-р Антоанета Ангелова, Калоян Куков, Д-р Петър Петров
Медицински Университет „Проф. Параскев Стоянов” гр. Варна; МБАЛ „Св. Марина” гр. Варна
Въведение
Общопрактикуващите лекари са в основата на здравната система на всяка развита страна. За съжаление обучението им по психиатрия е оскъдно и не дава възможност да се концентрират върху главните проблеми на „малката” психиатрия, която включва голяма част от афективните и тревожните разстройства. Авторитетни институции в САЩ вече приемат становища за значимостта на разпознаването на депресиите в общата медицинска практика (Harris и сътр., 2001; U.S. Preventive Services Task Force, 2009; American Medical Association, 1997; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002; American Academy of Family Physicians, 2009). Те приемат, че скринингът за депресии е от решаващо значение за правилната диагноза и адекватното лечение на депресиите.
По данни на СЗО депресията е водеща причина за временна инвалидност в популацията от 15 до 44 години (WHO/СЗО, 2004).
У нас афективните разстройства засягат 6.2 % от населението в контекста на доживотната им болестност (Околийски и сътр., 2010). От тях малка част са диагностицирани правилно, а още по-малка част провеждат лечение по правилата на добрата медицинска практика.
Защо са важни диагностиката и лечението на депресиите?
Мащабното изследване на СЗО върху лечението на психичните разстройства в 15 страни показва, че то е неадекватно и недостатъчно (Ormel и сътр., 2008). Последиците от това са крайно негативни. Така например браковете в тази кохорта са по-редки, а разводите – значително по-чести (Breslau и сътр., 2011). Особена тежест в тази насока имат депресивните разстройства. Проучване в 17 страни върху 84850 респондента показва, че нуждите за диагностика на депресиите са неудовлетворени, което най-ясно личи в по-слаборазвитите държави (Wang и сътр. 2007). Друго международно проучване за депресията в общата практика в шест страни (Испания, Израел, Австралия, Бразилия, Русия и САЩ) показва, че дори след диагностициране от ОПЛ пациентите рядко получават лечение за своята депресия.
Получаването на адекватно лечение е в тясна зависимост от наличните здравни системи и финансовите спънки в отделните страни, а не от клиничните прояви при отделния пациент (Simon и съавт., 2004). Изследване на депресията в тратата възраст в три латиноамерикански страни (Перу, Мексико и Венецуела) показва, че болните рядко получават лечение (Guerra и сътр., 2009). Дори в развита страна като Белгия едва 14 % от болните получават лечение в рамките на една година след диагностицирането на депресивния епизод (Bruffaerts и сътр., 2008).
Нови проучвания категорично доказват, че адекватното лечение на депресивните епизоди при инфаркт на миокарда подобрява резултатите както от соматичното, така и от хирургичното лечение на заболяването (Parashar и съавт., 2006). Освен това депресията е самостоятелен рисков фактор за сърдечносъдови заболявания (Musselman и сътр., 1998).
Психосоматичната връзка на депресията с някои телесни заболявания е изследвана още от Alexander (1938 а,b; 1950), въпреки, че терминът психосоматика е въведен още от Heinroth (1818). Освен артериалната хипертония, в групата на психосоматичните заболявания влизат язвената болест на дванадесетопръстника, тиреотоксикозата, ревматоидния артрит, гнездната алопеция, невродермитът, бронхиалната астма, исхемичната болест на сърцето, захарният диабет от втори тип и някои онкологични заболявания.
При тези болести депресията и тревожността са ключови не само в тяхното отключване, но и в протичането и прогнозата.
Една от особено тежките последици на тези негативни процеси е, че едва двама от всеки пет души със суицидно поведение са получавали лечение (Bruffaerts и съавт., 2011). Резултатите от многоцентрово проучване върху 55302 души показват, че лечение са получавали от 17 % (страните с нисък доход) до 56 % (страните с висок доход) от болните. Лечението е предписвано от ОПЛ (22 %), психиатър (15 %) и лекар, който не е психиатър (15 %).
Основните причини за нелечение са оценката, че от такова няма нужда (58 %), желанието на болния да се справи сам (40 %) и финансова неспособност (15 %). Едва 7 % определят като причина стигмата.
От икономическа гледна точка е важно да се подчертае влошаването на определени икономически показатели при наличие на депресия. Сред тях са влошаване на работоспособността, организационните умения, по-честите трудови злополуки, общия спад на активността.
Ефективен скрининг за депресия в общата медицинска практика
Някои насоки като NICE изтъкват стойността на скрининга в определени популации соматично и психично болни пациенти. Те включват:
- Болест на Parkinson
- Деменция
- Пуерпериум
- Алкохолизъм
- Жертви на злоупотреба
- Соматични заболявания като рак, сърдечносъдово заболяване или захарен диабет
- Хронична болка
- Среда с тежък и интензивен дистрес
- Напреднала възраст
- Социална изолация
- Необясними телесни симптоми
Все повече в световната литература се изтъква стойността на ефективния скрининг за депресия на всички пациенти на ОПЛ. Най-популярният метод е с два въпроса:
1. Имахте ли потиснато настроение, чувство на безнадеждност или тъга през последния месец?
2. Имахте ли спад на способността да изпитвате удоволствие от обичайни неща (да гледате телевизия, да четете вестник или книга и др.) или ограничаване на интересите си през изминалия месец?
Той е изследван в редица проучвания и дава много добри резултати (O’Connor и сътр., 2009). Отнема на пациентите от 3 до 5 min., което е важно за общата практика, където основен проблем е дефицитът на време.
Нашият опит
Проведено скринингово проучване от Петър Маринов върху 184 респонденти посетили общопрактикуващия си лекар показва, че половината от тях покриват критериите за клинична депресия (непубликувани данни). В тази група има данни за налични 5 или повече симптоми на депресия. Другата половина се разпределя в две подгрупи – едната е със субсиндромна депресия (22 %), а при другата не се установяват депресивни симптоми (28 %). Данните са представени на фигура 1.
Фигура 1.
Субсиндромната депресия е толкова деструктивна по отношение на увредата на функционирането, колкото и клинично проявената.
Разпределението на депресията в двата пола също е интересно. То показва, че по-леките форми са по-чести при мъже, доката по-тежките се свързват с женския пол (Фигура 2).
Фигура 2
Легенда: 1 – без Д.; 2 – гранична Д.; 3 – лека Д.; 4 – умерена Д.; 5 – тежка Д.;
От друга страна депресията подчертано е по-изразена в женския пол (фигура 3).
Фигура 3.
Това засягане на женския пол е основание за анализ на ситуацията и повдигане на хипотези. Сред тях е главната хормонална хипотеза, която приема, че по-високата честота и по-изразената интензивност на депресията при жени се дължи на периодите на спад на някои от женските полови хормони (естрогени). Колебения в техните нива се установяват през пубертета, бременността, менструалния цикъл, климактериума, както и оперативни интервенции върху яйчниците.
Обсъждане
Депресията е честа в общата популация, но още по-честа сред пациентите на ОПЛ. Тя е неразпозната в голяма степен и нелекувана при повечето от болните. В изследвана българска кохорта се утвърждават данни за висока честота на депресията. Значителна честота имат и състоянията определени като подпрагова или субсиндромна депресия.
Разпознаването на депресията като медицински проблем и важна нозографска област е решаващо за реализирането на ефективни програми за лечение. Осъзнаването, че депресията е хранителна среда за редица соматични заболявания би дало шанс на общопрактикуващите лекари да обърнат необходимото внимание на този проблем. Неоспоримите доказателства, че депресията е самостоятелен рисков фактор за инфаркт на миокарда, сърдечносъдовите заболявания и общото протичане на процеса на боледуване дават основание за широка дискусия в общността и медицинските професионалисти за актуалността на проблема за диагностиката на депресията.
Въвеждането на широкомащабни програми за ранна диагностика на депресията в развитите страни задълбочава тази дискусия. Така например в Австралия се установява голяма разлика между процентите на диагностицираните (7 % – 15 %) и лекуваните (4 %) пациенти.
Анализите стигат до извода, че в разрез с медицинската етика е подобряването на нивото на диагностиката, ако това не води до провеждане на адекватно лечение. От друга страна още по-значим етичен конфликт е пълното игнориране на честотата на психичните разстройства в общата медицинска практика, тъй като те имат значими здравни последици. Днес се приема, че ОПЛ, които пренебрегват лечението на болните с артериална хипертония, захарен диабет или бронхиална астма, не приемат имунизацията на децата или скрининга за рак на шийката на матката, или обезкуражават разбирането на вредата от злоупотребата с тютюн или алкохол, действат в разрез с правилата на медицинската етика. В този смисъл лидерите сред ОПЛ трябва да преосмислят позицията си за скрининга на честите психични разстройства като депресията.
Изводи
Депресията е честа в общата медицинска практика.
Депресията е по-честа и по-тежка при жени.
Тя е самостоятелен рисков фактор за сърдечносъдовите и други соматични заболявания.
В голяма степен тя остава недиагностицирана.
Все още в България не е въведена скринингова система за диагностика на депресията.
Незаинтересоваността на медицинските професионалисти възпрепятства както диагностиката, така и лечението на депресивните разстройства.
Необходимо е преосмисляне на цялостната идеология за скрининговата оценка и лечение на депресията в общата медицинска практика.
Библиография:
U.S. Preventive Services Task Force. Recommendations and rationale: screening for depression. Available at https://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/depression/depressrr.htm. Accessed March 18, 2009.
Harris RP, Helfand M, Woolf SH, et al. Current methods of the U.S. Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med. 2001;20(suppl 3):S21–S35.
American Medical Association. Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS): Recommendations Monograph. Chicago: American Medical Association, 1997.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Women’s Health Care. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002:126–133, 235–236.
American Academy of Family Physicians. Clinical Preventive Services. Revision 6.8, April 2009. Available at https://www.aafp.org/online/en/home/clinical/exam.html. Accessed August 20, 2009.
World Health Organization. The World Health Report 2004: Changing History, Annex Table 3: Burden of disease in DALYs by cause, sex, and mortality stratum in WHO regions, estimates for 2002. Geneva: WHO; 2004.
Parashar S, Rumsfeld JS, Spertus JA, et al. Time course of depression and outcome of myocardial infarction. Arch Intern Med. 2006;166:2035–2043.
Alexander, Franz (1950) Psychosomatic Medicine: Its Principles and Applications. New York: Norton.
Alexander, Fkanz 1939a Emotional Factors in Essential Hypertension. Psychosomatic Medicine 1:173-179.
Alexander, Franz 1939b Psychoanalytic Study of a Case of Essential Hypertension. Psychosomatic Medicine 1:139-152.
Heinroth, Johann C. A. 1818 Lehrbuch der Storungen des Seelenlebens oder der Seelenstorungen und ihrer Behandlung. Leipzig: Vogel.
Musselman DL, Evans DL, Nemeroff CB. The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and treatment. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:580–592.
Ormel J, Petukhova M, Chatterji S, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, Angermeyer MC, Bromet EJ, Burger H, Demyttenaere K, de Girolamo G, Haro JM, Hwang I, Karam E, Kawakami N, Lépine JP, Medina-Mora ME, Posada-Villa J, Sampson N, Scott K, Ustün TB, Von Korff M, Williams DR, Zhang M, Kessler RC. Disability and treatment of specific mental and physical disorders across the world. Br J Psychiatry. 2008 May;192(5):368-75.
Breslau J, Miller E, Jin R, Sampson NA, Alonso J, Andrade LH, Bromet EJ, de Girolamo G, Demyttenaere K, Fayyad J, Fukao A, Gălăon M, Gureje O, He Y, Hinkov HR, Hu C, Kovess-Masfety V, Matschinger H, Medina-Mora ME, Ormel J, Posada-Villa J, Sagar R, Scott KM, Kessler RC. A multinational study of mental disorders, marriage, and divorce. Acta Psychiatr Scand. 2011 Dec;124(6):474-86.
Wang PS, Aguilar-Gaxiola S, et al. Use of mental health services for anxiety, mood, and substance disorders in 17 countries in the WHO world mental health surveys. Lancet 2007 Sep 8;370(9590):841-50.
Simon GE, Fleck M, et al.Prevalence and predictors of depression treatment in an international primary care study. Am J Psychiatry. 2004 Sep;161(9):1626-34.
Guerra M, Ferri CP, Sosa AL, Salas A, Gaona C, Gonzales V, de la Torre GR, Prince M. Late-life depression in Peru, Mexico and Venezuela: the 10/66 population-based study. Br J Psychiatry. 2009 Dec;195(6):510-5.
Bruffaerts R, Bonnewyn A, Demyttenaere K. The epidemiology of depression in Belgium. A review and some reflections for the future [Article in Dutch]. Tijdschr Psychiatr 2008;50(10):655-65.
Bruffaerts R, Demyttenaere K, Hwang I, Chiu WT, Sampson N, Kessler RC, Alonso J, Borges G, de Girolamo G, de Graaf R, Florescu S, Gureje O, Hu C, Karam EG, Kawakami N, Kostyuchenko S, Kovess-Masfety V, Lee S, Levinson D, Matschinger H, Posada-Villa J, Sagar R, Scott KM, Stein DJ, Tomov T, Viana MC, Nock MK. Treatment of suicidal people around the world. Br J Psychiatry. 2011 Jul;199(1):64-70.
O’Connor EA, Whitlock EP, Gaynes BN, Beil TL. Screening for Depression in Adults and Older Adults in Primary Care: An Updated Systematic Review. Evidence Synthesis No. 75. AHRQ Publication No. 10-05143-EF-1. Rockville, MD: Agency for Health Care Research and Quality; 2009.
Околийски М., З. Зарков, А. Брощилов, Хр. Хинков и сътр. Национално представително епидемиологично проучване на честите психични разстройства в България (2003 – 2007). Годишна (12-месечна) и пожизнена болестност, тежест и коморбидност на честите психични разстройства. Българско списание за обществено здраве, 2-14, 2010
