Брой 7/2015
НАЕ е рядко, наследствено автозомно доминантно генетично заболяване, дължащо се на дефицит на функционален С1-инхибиторен протеин. Този дефицит води до локално производство на излишни количества брадикинин, причиняващи непредсказуеми пристъпи на ангиоедем, които могат да засегнат крайниците, лицето, гениталната област, коремните органи, горните дихателни пътища и ларинкса. Непредсказуемостта на тези пристъпи на отичане налага хората с НАЕ да имат план на действие за лечение, който да прилагат при възникване на пристъп. Планът за действие трябва да включва следното: пациентът да се идентифицира като страдащ от НАЕ, било то с идентификационна карта, или с писмо от лекуващия лекар; план за лечение на пристъпите, включващ какви пристъпи ще се лекуват, какво специфично лечение ще се приложи и къде те ще се лекуват. Пациентът трябва да се опита да предотврати пристъпите чрез избягване на известни провокиращи фактори, включително психологически стрес, физическа травма, употреба на естроген съдържащи противозачатъчни хапчета, хормоно-заместителна терапия, избягване на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращ ензим.
Множество международни консенсусни насоки за лечение на НАЕ отбелязват, че всеки пристъп на отичане е подходящ за лечение. Лечението трябва да започне рано при получаване на пристъп, за да се намали неговата острота и продължителност. По всяко време, при нужда, пациентите трябва да имат налични поне 2 дози от избраното средство за лечение. След подходящо обучение на семейството или пациента, избраното лечение на пристъпа трябва да се самоприложи. Пациенти, страдащи от пристъпи, които засягат областта на горните дихателни пътища или ларингеалната област трябва да се обучат сами да приложат лечението и да отидат веднага до най-близкото лечебно заведение за по-нататъшно наблюдение, оценка и лечение, ако е необходимо.
Лекарствените средства при нужда, одобрени от американската Агенция по лекарствата и храните включват С1 естеразен инхибитор, С1-инхибиторен концентрат, извлечен от човешка плазма заместващ липсващия протеин; инхибитор на плазмения каликреин, понижаващ производството на брадикинин; и икатибант – брадикинин рецепторен антагонист.
Изборът на подходящо лечение за пациента зависи от редица фактори, включително възраст, достъп до медицински грижи и отговор на прилагани предишни лечения. В описания клиничен случай, пациентът работи на отдалечено от медицински центрове място, което налага той да бъде обучен сам да прилага лечението си при нужда, когато пристъпите настъпят.
Друга опция, която може да се обмисли е превантивната или профилактична терапия. Това означава, че има 2 подхода за лечение на наследствените ангиоедемни пристъпи. Единият е този, който наричаме лечение при нужда – лекуват се пристъпите, само когато се появят. Другата опция е профилактичната терапия, при която се прилага редовно лекарството, независимо дали има или не пристъпи, с цел понижаване честотата и тежестта на бъдещи такива.
Няма 100% ефективна терапия за превенция на пристъпи, но за повечето пациенти честотата и тежестта на пристъпите се понижава драстично – с повече от 90%. Ефикасността може да варира при различните пациенти.
Ако пристъпите се появяват по-рядко, например на всеки 1 или 2 месеца, те нямат такова влияние върху живота на пациента, тогава лечението при нужда може да е достатъчно. Но при описания пациент, пристъпите настъпват няколко пъти месечно и те причиняват неразположение. Това са достатъчни основания за прилагане на профилактично лечение. Може да му се предостави лечение при нужда, което той може лесно да прилага сам, дори и когато е на работа. Но честотата и тежестта на пристъпите му и неразположението, което те причиняват, го правят подходящ кандидат за превантивна терапия.
С приложеното лекарство отокът обикновено започва да спада за около час, час и половина. Средно са необходими около 4-5 часа за отзвучаване на симптомите.
Въпрос: В допълнение на даназол /производно на синтетичния стероид етистерон/, който пациентът приема, кое от следните лекарства е показано за профилактично лечение на НАЕ ?
Един С1 естеразен инхибитор
Два С1 естеразни инхибитори
Екалантид
Икатибант
Верен отговор: Един С1 естеразен инхибитор
Дискусия:
За пациенти с НАЕ, които често и тежко са засегнати от епизоди на отичане, трябва да се обмисли дългосрочна превантивна терапия. Консенсусните насоки предлагат рутинна профилактика, ако пациентът има повече от 1 пристъп на месец, ако леченията при нужда не са ефективни или не са налични в момента, ако пациентът е с анамнеза животозастрашаващи пристъпи, засягащи дихателните пътища, или ако качеството му на живот е значително засегнато.
В момента съществуват 2 лечения за дългосрочна рутинна терапия на пристъпи на НАЕ, одобрени от американската Агенция по лекарствата и храните. Атенюираните андрогенни хормони се използват за повишаване производството на
С1 инхибитор от 1970 г., вероятно чрез индуциране производството в хепатоцитите. Тази терапия се оказва доста ефективна, но страничните ефекти могат да са значителни. Често съобщаваните странични ефекти включват наддаване на тегло, промяна в настроението, възбуда, сънливост, повишено окосмяване, акне, менструални нарушения, странични полови ефекти. В допълнение нивата на холестерола с липопротеин с ниска плътност често се повишават и може да се получи хепатоцелуларно увреждане, вкл. чернодробна кистозна формация, дори и чернодробен карцином.
Страничните ефекти обикновено са дозозависими. Дози Даназол от 200 мг или по-ниски, обикновено се понасят добре, но често не са ефективни за профилактика. Андрогените са противопоказани при деца в пред-пубертетна възраст, бременни жени и кърмачки, а така също и при индивиди с чернодробно заболяване или карцином на простатата.
Заместителната терапия с С1-инхибиторен концентрат е одобрена от американската Агенция по лекарствата и храните през 2008 за рутинна профилактика. С1 естеразен инхибитор (Cinryze®), одобрен за пациенти на или над 12-годишна възраст, се прилага интравенозно, като се започва с доза от 1000 единици на всеки 3 до 4 дни. В двойно-сляпо, плацебо-контролирано кръстосано проучване, Cinryze е понижил честотата, тежестта и продължителността на пристъпите с приблизително 50%. В отворени проучвания с това лекарство, честотата на пристъпите е намаляла с до 95%. Препаратът се понася добре от повечето и е одобрен за самоприлагане. Потенциалните нежелани лекарствени реакции включват главоболие, гадене, обрив, повръщане; анафилаксия от този продукт добит от човешка плазма; предаване на инфекциозни заболявани; вероятно повишение на вероятността от тромботични събития. Съществуват 2 опции за профилактично лечение на наследствен ангиоедем. Едната е инжектиране на С1 инхибитор 2 пъти седмично. С1 инхибитор е протеин, който липсва при хора с НАЕ. Липсата на този протеин причинява пристъпите. С1 инхибиторът замества този протеин. Другата опция е прием на Даназол, орално, веднъж дневно. Но основното притеснение при този препарат са нежеланите лекарствени реакции. Даназол е андроген – мъжки полов хормон. Въпреки че андрогените са по-проблематични при жени-пациентки, те могат също така да имат широк спектър от нежелани лекарствени реакции при мъже-пациенти, включително повишени липиди в кръвта, повишено кръвно налягане, чернодробна дисфункция, наддаване на тегло, акне.
С1 инхибиторът се произвежда естествено от организма, така че като цяло той се понася добре от повечето пациенти. Но някои пациенти могат да получат главоболие, гадене, повръщане или обрив. Също така може да има и раздразнение и подуване в мястото на инжектиране.
Въпрос: Кое от следните твърдения за профилактиката на НАЕ е най-точно?
Профилактиката предпазва ефективно от пристъпи на НАЕ при 35% до 45% от пациентите
Профилактиката предпазва ефективно от пристъпи на НАЕ практически всички пациенти
Пациентите, приемащи всякакви форми на профилактика трябва да измерват холестерола си поне веднъж годишно
Пациенти на андрогенна терапия за профилактика трябва да изследват функцията на черния си дроб поне веднъж годишно
Верен отговор: Пациенти на андрогенна терапия за профилактика трябва да изследват функцията на черния си дроб поне веднъж годишно.
Дискусия:
Въпреки че дългосрочната профилактична терапия е много ефективна при повечето пациенти, тя може да не елиминира всички пристъпи на НАЕ. Пристъпите на отичане, включително пристъпи, засягащи дихателните пътища, могат да настъпят при пациенти на ефективна профилактична терапия. За тази цел, препоръчително е пациентът винаги да има достъп до лечение при нужда при проява на пристъпи. Всички одобрени лекарства при нужда са ефективни за безопасно лечение на тези внезапни пристъпи.
Както бе споменато преди, ранното лечение се оказва, че е най-ефективно за намаляване тежестта и продължителността на пристъпа. Изборът на точната терапия за пациенти с НАЕ – дали да се избере лечение при нужда или дългосрочна профилактична програма, е решение, което трябва да бъде направено между пациента, неговото семейство и лекуващия лекар. Добре би било лекуващият лекар да предложи всичките опции на пациента и ясно да се обсъдят ползите и рисковете от всяка.
След избор на плана на лечение, задължително е да се се проследяват честотата на пристъпите в отговор на лечението при нужда и профилактичното лечение. Пациентът или обгрижващия пациента трябва да отбелязват подробностите за пристъпите, включително кога се получават, коя част от тялото е отекла, какво третиране е приложено и какъв е бил резултата от лечението. Тази информация трябва да се предоставя редовно на лекуващия лекар. Пациентите трябва редовно да го посещават, за да се отбелязва прогреса, влиянието на заболяването върху живота им и ефективността от двата вида лечение – при нужда и профилактично. Пациентите, които са на андрогенна профилактична терапия, трябва поне веднъж годишно да правят ултразвуково изследване на черния дроб, изследване на функцията на черния дроб и изследване на холестерола, за да се следи за потенциални нежелани реакции.
НАЕ е неконтролируемо, инвалидизиращо и потенциално животозастрашаващо заболяване. С напредъка на лечението му през последните 5 години, сега можем ефективно да лекуваме по-голямата част от пристъпите, а за пациенти с по-тежка форма на заболяването – можем да предотвратим пристъпите с рутинна профилактична програма. Всички пациенти с НАЕ трябва да имат достъп до лечение при нужда и всеки техен пристъп е подходящ за лечение. Профилактичната терапия подобрява значително качеството на живот при пациенти с по-упорито или тежко заболяване.
