Брой 9/2015
Д-р А. Сиракова, Проф. д-р Н. Гочева, д. м.
Национална кардиологична болница – София
Данните на Националната програма за изследване на общественото здраве и хранене на САЩ /National Health and Nutritional Examination Survey – NHANES/ и на СЗО показват, че в световен мащаб по-малко от една четвърт от пациентите с АХ са адекватно контролирани, според възприетите от нас в момента прицелни стойности на АН. Тези пациенти остават изложени на значителен риск за развитие на сърдечно-съдови заболявания.
Използването на комбинирана терапия или като първа линия на лечение, или много по-рано в хода на лечението на пациенти с хипертония, може да осигури решение на много от тези терапевтични проблеми.
АХ е свързана с повишен риск от развитие на мозъчен инсулт и миокарден инфаркт. В резултат на това, основната цел в лечението на хипертонията винаги е била намаляване на честотата на сърдечно-съдовите събития при пациенти с хипертония. Мета-анализи на данните от проучвания, проведени за оценка на влиянието на лечението на хипертонията върху честотата на сърдечно-съдовите заболявания са разкрили впечатляващо намаляване честотата на инсултите сред пациентите с хипертония, но много разочароващи резултати по отношение редукцията на честотата на коронарната артериална болест /КАБ/.
Освен това, честотата на застойна сърдечна недостатъчност и краен стадий на бъбречна недостатъчност сред пациентите с хипертония се увеличава непрекъснато през последните 10 години.
Като се имат предвид посочените по-горе данни, наложително е да се обсъди по-ранната употреба на нискодозираната комбинирана терапия в лечението на АХ и да се прецени дали тази промяна в подхода към хипертонията в крайна сметка може да предостави решения на някои от проблемите, пред които сме изправени с АХ.
В хода на клиничните разсъждения е важно да се открият на първо място причините за неадекватен контрол на АН
Въпреки, че има множество хипотези, допринасящи за неадекватен контрол на АН, най-важните включват: 1. липсата на съгласие от страна на пациента /комплайанс/ да следва предписаното лечение; 2. незаинтересованост от страна на клиницистите към наличието на неадекватен контрол на АН и нежеланието им да титрират антихипертензивните медикаменти; 3. изискване за постигане на по-ниски прицелни стойности на артериалното налягане; 4. при повечето пациенти е много трудно или понякога дори невъзможно да се постигне адекватен контрол на АН с монотерапия.
По-надолу представяме по-подробен анализ върху някои данни, свързани с неадекватния контрол на артериалното налягане:
1. Лош комплайанс от страна на пациента
Лошият комплайанс от страна на пациента остава най-важната причина за неадекватен контрол на АН. Проучванията са показали, че в някои групи пациенти за 1 година, по-малко от 30% от пациентите продължават да вземат тяхното антихипертензивно лечение. Има множество фактори, които влияят върху съгласието на пациента, включително образование, социално-икономическо положение, както и цената на медикамента. Въпреки това, двата фактора, които са показали, че са най-важни за повлияване на комплайанса на пациента са профилът на страничните ефекти на антихипертензивните агенти и удобството на схемата на дозиране.
Страничните ефекти, свързани с антихипертензивните средства, както и тези, които се възприемат от пациентите, че са свързани с антихипертензивните средства, остават едни от най-важните фактори за лош комплайанс. В този смисъл от решаващо значение и в крайна сметка почти винаги е възможно да се намерят медикаменти или лекарствени комбинации, които да се понасят добре от пациентите. Добре е да се обединят усилията на специалиста-кардиолог и общопрактикуващия лекар за намиране на правилните медикаменти. Не трябва да се забравя, че повечето странични ефекти, свързани с антихипертензивните средства, са дозозависими и използването на по-малки дози често води до атенюиране на нежеланите лекарствени реакции.
2.Трудности при постигане на контрол на АН с монотерапия
АХ е мултифакторно заболяване, вследствие на което прекъсването на един физиологичен път често е недостатъчно, за да се нормализира АН при пациенти с хипертония. Както е показано в табл. 1, честотата /степента/ на отговор /пациенти, постигнали значим контрол на АН/ с всеки клас медикаменти, които се прилагат като монотерапия, варира между 30 – 60%. Останалите пациенти ще изискват два или повече медикамента за постигане контрол на АН. Комбинирането на две взаимно допълващи се антихипертензивни средства подобрява степента на отговор до 75-90%. Останалите пациенти ще изискват три или повече медикамента за постигане на адекватен контрол.
3. Ригидност от страна на лекарите за титриране на антихипертензивната терапия
Проучванията показват, че лекарите често не реагират на леко повишени стойности на АН при лекуваните пациенти с хипертония и не са склонни да титрират дозата на медикаментите, както и да променят вече използваната медикаментозна схема. В Европейско проучване, проведено сред 11,613 пациенти с хипертония, които в момента активно се лекуват, само 37% имат адекватен контрол, упражняван от техните лекари. Един голям процент от лекарите имат собствени стандарти за контрол на АН и в резултат 63% от пациентите са в субоптимални граници на артериалното налягане. На въпрос какви действия са били предприети от лекарите в отговор на неадекватния контрол на АН, е доказано, че в 82% от случаите не са били предприети никакви действия. Само при 18% от пациентите е увеличена дозата, лекарството е променено или е добавен втори медикамент. Нежеланието да се промени режима на лечение е свързано с опасения от увеличаване на нежеланите събития във връзка с по-високата доза, нарастване на нежеланите метаболитни последици, по-високата цена и съпротивата на пациентите да приемат няколко медикамента за едно заболяване.
Във връзка с факта, че лекарите често няма да титрират медикаментите при незадоволителен контрол на артериалното налягане чрез монотерапия, може да се окаже, че стъпаловидният подход в лечението на АХ води до значителен брой пациенти, които остават с неадекватен контрол. В контекста на казаното по-горе изглежда, че по-агресивен подход към лечението от първа линия, предназначено бързо постигане контрол върху стойностите на АН още с режима на първоначалното лечение, може значително да подобри продължителния контрол на АН в по-късния период. Най-добрият шанс за ефективно контролиране на хипертонията се формира с първоначалното лечение. Освен това, пациентите, които бързо постигат прицелните стойности на АН, са убедени в ефективността и необходимостта от антихипертензивното средство и по този начин са по-склонни да бъдат съпричастни към терапията.
4.Ниски прицелни стойности, дефинирани в ръководствата
Данните от следните проучвания: MRFIT study /Multiple Risk Factor Intervention Trial/, the HOТ study /the Hypertension Optimal Treatment/, and the United Kingdom Prospective Diabetes Study /UKPDS/, показват, че по-ниските прицелни стойности са свързани с по-малко сърдечно-съдови събития. Тези данни са особено верни за пациентите със захарен диабет. Поради тези причини, JNC сега класифицира АН по-малко от 140/90 mmHg като високо нормално /табл.2/. При пациенти с диабетна нефропатия стойности 125/75 mmHg се асоциират с по-голяма нефропротекция.
Понижаването на прицелните стойности очевидно влошава честотата на контрол сред пациентите с хипертония. Само 27,5% от пациентите са под контрол, когато се използват прицелни стойности от 140/90 mmHg.
5.Причини за разочароващото въздействие върху коронарна артериална болест /КАБ/ при пациенти с лекувана АХ
Клинични проучвания налагат промени в подхода на лечение на пациенти с хипертония в усилието да има по-голямо влияние върху честотата на КАБ. Има несъмнено няколко причини за незадоволителната редукция на КАБ, но все пак по-агресивният подход в ранното лечение на хипертонията може да бъде най-важната промяна, необходима да повлияе на честотата на КАБ.
Все пак могат да се отличат две основни причини, които играят базална роля:
1. Разбирането, че АХ е комплексен, наследствен синдром от сърдечно-съдови рискови фактори, които в допълнение на високото кръвно налягане, включват нарушения в липидния и глюкозен метаболизъм, нарушения в ЛК структура и функция, нарушения в съдовата структура и функция, в неврохормоналните механизми, в кръвосъсирването и бъбречната функция. По този начин, за да се окаже въздействие върху сърдечно-съдовите заболявания при пациенти с АХ, в плана на лечение трябва да се разглеждат всички компоненти на хипертоничния синдром.
2. По-голямата част от пациентите с АХ са с незадоволителен контрол. NHANES показа, че сред пациентите, които са с хипертония в САЩ, само 27,5% са адекватно контролирани на ниво от 140/90 mm Hg. Този проблем се влошава, ако прицелните стойности са по-ниски. Не трябва да се забравя, че пациентите, при които не е постигнат задоволителен контрол на АН, дори ако са на антихипертензивна терапия, са изложени на значителен риск за КАБ. Доказано е, че по-голямата част от пациентите с хипертония, които развиват КАБ, имат систолно АН между 130-160 mmHg и диастолно между 90-104 mmHg. Това са именно диапазоните, в които попадат неадекватно контролираните пациенти с хипертония. По този начин, с течение на времето, тези недостатъчно добре контролирани пациенти са изложени на значителен риск от развитие на КАБ и лечението, фокусирано единствено върху хипертонията е недостатъчно.
Обосновка за стъпаловидния подход
Стъпаловидният подход за лечение на АХ беше най-предпочитаната стратегия за поведение. Обосновката за този подход се основава главно на предположенията, че в сравнение с комбинираната терапия, монотерапията е по-удобна, свързана е с по-малко странични ефекти, позволява по-лесно идентифициране кое лекарство причинява нежеланото събитие, ако то възникне, и е по-евтина. Тези предположения обаче не се оказаха напълно правилни защото:
– удобството за пациента не е универсално, ако се използва лечение с монотерапия. Сега има много нискодозирани комбинации от антихипертензивни средства, предлагани на пазара. Тези лекарства са една таблетка/капсула, която се приема еднократно дневно, което ги прави толкова удобни, колкото монотерапията.
– монотерапията често се свързва с повече странични ефекти, отколкото нискодозираната комбинирана терапия. Само около половината от пациентите, лекувани с монотерапия ще постигнат адекватен контрол на АН. Останалите 50% ще изискват два медикамента. От 50% от пациентите, отговарящи на монотерапията, около 60-70% ще изискват най-високата препоръчителна доза при монотерапия за постигане на подходящ контрол. Тъй като нежеланите събития, свързани с антихипертензивното лечение, са дозозависими /с изключение на кашлицата, индуцирана от АСЕ инхибиторите/, пациентите на висока доза монотерапия, всъщност е по-вероятно да имат странични ефекти, отколкото тези, лекувани и контролирани с нискодозирана комбинирана терапия. От друга страна, използването на две допълващи се средства в комбинация дава възможност за постигане на адекватен контрол на АН с по-малки дози и по този начин се появяват по-малко дозозависими странични ефекти.
– обикновено е очевидно кой антихипертензивен агент е отговорен за нежеланото събитие, дори когато лекарството се използва като част от комбиниран препарат. Например, ако пациентът приема комбинация от АСЕ инхибитор и Са антагонист и изпитва постоянна кашлица, ясно е, че АСЕ инхибиторът е отговорен. Като допълнение, ако пациентът е започнал да приема нискодозиран комбиниран препарат и е развил страничен ефект, комбинираният агент би могъл лесно да бъде спрян /толкова лесно, колкото и монотерапията/ и ако, например, страничният ефект беше кашлица, явила се при пациент, който е приемал комбинирана терапия от АСЕ инхибитор и Са антагонист, ние все още щяхме да знаем, че този пациент кашля в отговор на АСЕ инхибицията /какъвто би бил случаят и ако пациентът е приемал АСЕ инхибитор като монотерапия/.
– разходите за лечението на АХ често, но неправилно, се приемат само като разходи за лекарството. Много фактори обаче допринасят за разходите за лечение на хипертонията, включително посещенията в лекарския кабинет, необходими за титриране на медикаментите, разходите за лабораторни изследвания, посещенията в кабинета при появата на странични ефекти, както и разходите за повишената смъртност и заболеваемост, свързани с лош комплайанс и неадекватен контрол на АН. Възможно е с помощта на малко по-скъпи антихипертензивни средства, които се понасят добре от пациентите, действително да се намалят разходите за лечението чрез намаляване посещенията в кабинета и намаляване на страничните ефекти. Разходите, свързани с хипертонията, би трябвало да се изчисляват като разходи за лечение на пациента, а не като разходи за индивидуални лекарства.
Идеалното антихипертензивно средство е :
• с максимална ефективност
• с продължителност на действие над 24 часа при еднократен дневен прием
• с висока честота на отговор – работи добре във всички подгрупи хипертензивни пациенти
• без или с минимални странични ефекти
• без метаболитни странични ефекти
• достъпно /намалява разходите за лечението на пациента/
Тъй като е много трудно да се постигне идеалната ситуация с монотерапия, са правени опити да се създаде още по-идеално лечение на хипертонията чрез комбиниране на допълващи се медикаменти в ниски дози.
Ползи на нискозодираната комбинирана терапия
Основанието за по-широко приложение на нискодозирана комбинирана терапия е използването на два допълващи се агента в ниски дози за постигане на прицелното понижение на АН, но с по-малко дозозависими странични ефекти. Не е ясно дали ако двата агента се приемат поотделно в ниски дози ще се постигне положително влияние върху комплайанса на пациента. Ясно е обаче, че ако се изисква разделяне на хапчето за получаване на по-ниски дози, това несъмнено би повлияло върху съпричастността към лечението.
1. Ефикасност. Добре известно е, че използването на два допълващи се агента в ниски дози води до адитивен ефект в понижението и на систолното, и на диастолното АН /табл. 3/. Това не е изненада, защото когато се използват два допълващи се агента, които взаимодействат с различни физиологични пътища, нетният ефект ще бъде по-голямо понижение на АН. Понижението на АН с два допълващи се агенти в ниски дози е по-голямо от това на всеки от компонентите и обикновено е по-голямо от значително по-високи дози на всеки от компонентите, използвани като монотерапия.
2. Честота /степен/ на отговор. Честотата на отговор към всеки един клас медикаменти, прилагани като монотерапия варира между 30% до 50%. Обаче, проучванията показват, че когато се използват два допълващи се агента в комбинация, честотата на отговор нараства до 75-95%. Процентът надвишава този за високи дози монотерапия. Например, както е показано на табл. 3, честотата на отговор към комбинацията амлодипин-беназеприл е 87% в сравнение с 67,5% за амлодипин като монотерапия и 53,3% за беназеприл като монотерапия. Тези данни предполагат, че по-голямата част от пациентите с хипертония ще се контролират адекватно с тази комбинация от агенти.
Друго предимство на нискодозираната комбинирана терапия е възможността за постигане на подходящ контрол на АН във всички подгрупи пациенти с хипертония /оттук и по-висока честота /степен/ на отговор/. Добре известно е, че приносът на различните физиологични пътища за развитието на високо АН се различава от една популационна подгрупа към друга. Въпреки това, във всяка подгрупа има множество системи, които допринасят за покачване на АН. Проучванията показват, че използването на комбинирана терапия води до по-голяма честота на отговор във всички подгрупи пациенти с хипертония, включително стари хора, афро-американци, бели мъже и жени, както и пациенти с диабет. Този факт създава предимство за опростяване лечението на хипертонията, с това, че изборът на нискодозирана комбинирана терапия ще позволи на лекарите да се постигне контрол при повечето групи пациенти. Друго предимство на този подход ще бъде много по-голям контрол на АН, много по-рано в процеса на лечение на хипертонията, което подобрява комплайанса на пациента. Пациентите, които виждат драматичните резултати от определен начин на лечение, е много по-вероятно да бъдат съпричастни към този подход.
3.Нежелани събития. Смята се, че профилът с нежелани реакции при монотерапия е по-добър, отколкото с комбинирана терапия. Това схващане обаче е неправилно. Обикновено са необходими много по-високи дози от агентите като монотерапия, за да се получи адекватен контрол на АН, отколкото в случаите с комбинирана терапия. Благоприятен профил на странични ефекти, свързан с нискодозираната комбинирана терапия, възниква на фона на по-голямо понижение на АН, в сравнение с висока доза монотерапия. В някои лекарствени комбинации /напр. АСЕ инхибитор/калциев антагонист/ профилът на страничните ефекти може да бъде по-благоприятен с комбинацията, отколкото с всеки един от медикаментите, използвани като монотерапия в същата доза. Например, периферен оток, често срещан страничен ефект на дихидропиридиновите калциеви антагонисти /например амлодипин и нифедипин/, се появява в резултат на много силен вазодилатиращ ефект на техни съединения. Тази вазодилатация възниква предимно в зоната на артериалната система, с много малък ефект върху венозната мрежа, което води до повишаване на капилярното перфузионно налягане и развитие на синдром на повишена капилярна пропускливост с поява на периферни отоци. АСЕ инхибиторите от своя страна причиняват вазодилатация както на артериалната, така и на венозната системи. По този начин, добавянето на АСЕ инхибитор към калциев антагонист резултира в прояви на венозна вазидилатация. Венозната вазодилатация намалява налягането в капилярното русло и комбинацията от двата медикамента намалява степента на периферните отоци, в сравнение с подобни дози калциев антагонист, прилагани като монотерапия.
Тъй като кашлицата е страничен ефект, свързан обичайно с АСЕ инхибиторите и не е дозозависим, честотата й при използване на ниска доза АСЕ инхибитор в комбинация с калциев антагонист е подобна на тази с висока доза монотерапия.
Добре известно е, че метаболитните странични ефекти, свързани с антихипертензивните медикаменти, имат дозозависима проява. Например, хипокалиемията и хипергликемията, свързани с тиазидните диуретици, са категорично зависими от използваната доза и не се срещат при по-ниските дози на хидрохлортиазид /за предпочитане 12,5 мг или 6,25 мг/. Също така, намаляването на HDL- холестерола от някои бета – блокери изглежда има дозозависима честота на поява. Когато се прилагат в малки дози, диуретиците и бета-блокерите могат в действителност да имат леко благоприятен ефект върху глюкозата и липидите, въпреки отбелязаните неблагоприятните метаболитни ефекти от високите дози.
4.Цена. При опит да се установи стойността на лечението на хипертонията, е важно да се направи оценка на разходите за лечение на пациента, а не просто да се предположи, че цената на лечение на хипертонията е цената на антихипертензивния медикамент. Има значителни разходи, свързани с посещения в лекарския кабинет, лабораторни изследвания, необходими за оценка на нежеланите метаболитни ефекти на антихипертензивните средства, посещения в кабинета, свързани със страничните ефекти, както и последствията от сърдечно-съдовите заболявания при неспазване на лечението. Два медикамента като монотерапия, в много случаи е най-скъпият начин за лечение на хипертонията. При използването на две средства, разходите за посещения в кабинета за титриране, две такси за отпускането им, две доплащания, както и цената на двете лекарства често надвишава цената на всяка друга форма на лечение. Високодозова монотерапия е необходимо да се приложи в някои случаи и за двата отделни медикамента, което удвоява разходите. Нискодозираната комбинирана терапия, от друга страна, се продава по такъв начин, че комбинираният агент е малко по-скъп, отколкото всеки от неговите компоненти, но има тенденция да бъде по-евтин от всеки един от медикаментите, ако се използват поотделно в комбинирана терапия. Освен това, лечението с нискодозиран комбиниран агент е свързано само с едно доплащане и една такса за отпускането му често е по-евтино от едно лекарство във висока доза монотерапия и със сигурност е по-евтино от две хапчета монотерапия.
5. Удобство. Има ясни доказателства, че антихипертензивните средства, дозирани два пъти на ден, се приемат с по-малка готовност от тези, дозирани еднократно дневно. Затова, когато е възможно, пациентите трябва да бъдат лекувани с медикаменти с еднократен дневен прием. При избора на тези медикаменти е важно да се използват такива с наистина 24-часова ефикасност. Рискът от неемболичен инсулт и миокарден инфаркт нараства в ранните сутрешни часове и съвпада с бързото покачване на АН. Това се случва по време на събуждане от сън /обикновено между 6 ч. сутринта и обяд/. Адекватният контрол на АН в този период изглежда е свързан с по-малко сърдечно-съдови събития по това време. Антихипертензивните средства, приемани еднократно дневно сутрин, които не осигуряват 24-часова ефикасност, могат да оставят пациентите неконтролирани в момент, когато те са с най-голям риск от развитие на сърдечно-съдови инциденти. Продължителността на действие на даден антихипертензивен препарат може да бъде оценен в клинични условия просто чрез измерване на АН в края на действието на медикамента, т.нар. падина /24-26 часа след приема/. Пациентите трябва да пропуснат приема на лекарството си сутринта преди посещението в кабинета, така че да се измери АН в тази падина. Ако АН е добре контролирано, тогава медикаментът осигурява 24-часово покритие, ако не е, трябва да бъде заменен с друг, или да се прилага два пъти дневно.
6. Допълнителни ползи. Налице са и две допълнителни предимства на нискодозираната комбинирана терапия. Първо, може да се използва много ниска доза на конкретно антихипертензивно средство, което би било почти невъзможно да се получи от достъпните в търговската мрежа лекарства. Например, 6,25 мг хидрохлортиазид е много ефективен в комбинация с бета – блокер и с някои АСЕ инхибитори; по този начин някои от по-новите нискодозирани комбинирани агенти имат включена тази доза хидрохлортиазид. За да се опита и да се постигне тази доза, използвайки монотерапевтични средства, ще е необходимо таблетката от 25 мг хидрохлортиазид да се раздели на четвъртинки. Това е изключително трудно да се постигне и от най-сръчния пациент, и невъзможно да се постигне от по-възрастни пациенти. Следователно, това оказва голямо влияние върху комплайанса на пациента. Второ, има все повече причини да се постигне бърз контрол на АН, за предпочитане с първата доза от лекарството. Тъй като лекарите не са склонни да титрират /често по основателни причини/ и приемат леко повишени стойности на АН, изборът на по-ефективни лекарства, които ще постигнат адекватен контрол от самото начало, е много по-вероятно да доведе до по-голям процент пациенти с хипертония, постигнали контрол на АН. В допълнение, пациентите в момента играят много по-голяма роля в лечението на тяхното заболяване. Много от тях ще измерват своето АН у дома. При новодиагностициран пациент, започнал антихипертензен медикамент, за който е казано, че постига контрол на АН, е важно бързо достигане на таргетните стойности на АН, което дава усещане, че лекарството наистина действа и е необходимо за постигане на прицелните стойности на АН. Това е свързано с подобрен комплайанс. Нискодозираната комбинация от медикаменти трябва да се разграничава от „фиксирана доза” комбинация от медикаменти, която комбинира два агента, всеки в най-високата препоръчителна доза, в една таблетка за удобство. Използването на ниски дози е ключово. Ниските дози осигуряват допълващи се хипотензивни ефекти и сравнително малко странични ефекти. Табл. 4 показва списък от нискодозирани комбинации, налични в момента за лечение на хипертонията.
Концепцията за нискодозираната комбинирана терапия е основана преди всичко на опита с диуретици. Диуретиците са изключително полезни в комбинация, поради способността им да намаляват компенсаторното задържане на течности, което често се асоциира с вазодилататорите. Когато тиазидните диуретици са били въведени за първи път, те са били предписвани в дози от поне 100 мг. Въпреки че са били много ефективни в такива дози, те са имали множество метаболитни странични ефекти и други нежелани реакции. Последователно, изследователите започнали да изучават по-ниски дози и открили, че профилът на страничните ефекти и неблагоприятният метаболитен профил се подобряват с по-ниски дози, без да се губи ефекта по отношение контрола на АН. Този опит беше ключов за доказване, че повечето странични ефекти, предизвикани от диуретиците, са дозо-зависими. По този начин беше повишен интересът към нискодозираната комбинирана терапия като средство за получаване на контрол на АН при намаляване честотата на нежеланите събития. Сега, 25 хидрохлортиазид е разглеждан от мнозина като най-високата препоръчителна доза. Много лекари, обаче, не биха предписали хидрохлортиазид в доза по-голяма от 12,5 м , и все по-често се използва доза от 6,25 mg в комбинация с други агенти.
Два нискодозирани комбинирани медикамента – бизопролол/хидрохлортиазид и каптоприл/хидрохлортиазид – са единствените нискодозирани комбинирани агенти, които са одобрени да се дават като „първа линия” на лечение от Агенцията по храни и лекарства на САЩ /FDA/. За да получат одобрение като първоначална терапия, нискодозираните комбинирани медикаменти трябва да покажат по-голяма ефикасност, отколкото всеки един от техните лекарствени компоненти, използвани като монотерапия в най-високата препоръчителна доза и трябва също да покажат по-благоприятен профил на странични ефекти от максималните дози на всеки един от компонентите. Нискодозираните комбинации от АСЕ инхибитор/калциев антагонист показват по-голяма ефикасност от тази на всеки един от лекарствените компоненти като монотерапия, но нямат по-добър профил на странични ефекти, в сравнение с АСЕ инхибиторите в режим монотерапия (свързаната с медикамента кашлица не е дозозависима) и затова те не се определят като комбинация на първи избор.
Предимствата на нискодозираната комбинирана терапия могат да бъдат резюмирани по следния начин: 1. По-голяма ефикасност. 2. 24-часова ефикасност с еднократен дневен прием /ако се използва правилната комбинация от медикаменти/. 3. По-голяма честота на отговор от монотерапията. 4. По-малко странични ефекти от монотерапията. 5. По-малко метаболитни странични ефекти. 6. Възможността комбинираната терапия да има по-ниска цена за пациента, отколкото по-високата доза монотерапия /табл. 5/.
Трябва да се отбележи, че този списък от предимства на нискодозираната комбинирана терапия е много подобен на този, описан за идеалния антихипертензивен медикамент. Има нарастващи данни, които показват, че нискодозираната комбинирана терапия може да ни осигури една много привлекателна алтернатива като първа линия на лечение на АХ, или най-малкото трябва да се използва по-рано в хода на лечението на пациенти с хипертония.
Резултати от проучвания
Известни са няколко проучвания, сравняващи ползите от използване на комбинирана терапия в сравнение с монотерапия, за оценка на сърдечно-съдовия изход при пациенти с хипертония. Тези проучвания показват по-голяма редукция на сърдечно-съдовите събития при пациентите, лекувани с комбинация от два медикамента, отколкото с всеки от компонентите в режим на монотерапия. В проучването FACET /Fosinopril vs. Amlodipine Cardiovascular Events Trial/, пациенти със захарен диабет тип 2 са лекувани или с амлодипин, или с фозиноприл. За пациентите, които са с недостатъчен контрол на всеки един от медикаментите като монотерапия, е разрешено да се добави друг агент. Пациентите се проследяват в продължение на 3 години. Налице са доказателства, че при пациенти със захарен диабет тип 2, фозиноприл води до значително по-малко сърдечно-съдови събития, в сравнение с амлодипин. Все пак, комбинацията от двата медикамента резултира в по-голяма редукция на сърдечно-съдовите заболявания, отколкото АСЕ инхибитора като монотерапия. Това проучване демонстрира ползите на АСЕ инхибиторите при пациенти със ЗД тип 2, но също така показва важността на адекватния контрол на АН. Комбинацията от АСЕ инхибитор и по-ниското АН, което се постига чрез добавянето на калциев антагонист, води до постигане на ефективна сърдечно-съдова протекция. По същия начин, проучване, което оценява намаляването на протеинурията, показва, че чрез комбинацията от АСЕ инхибитор и калциев антагонист се осъществява по-голяма редукция на протеинурията от АСЕ инхибитора като монотерапия при пациенти със ЗД тип 2. Сега е общоприето, че в допълнение към ефектите на АСЕ инхибитор за намаляване на протеинурията при пациенти с диабет, критично важно е и бързината на намаляването на АН. Намаляването на АН до нива 110/75 mmHg при пациенти със ЗД тип 2 е свързано със значителна ренопротекция, независимо кои медикаменти се използват за понижаването му. Такива стойности на АН е почти невъзможно да се постигнат с монотерапия. Така че обикновено се налага използването на комбинирана терапия при пациенти със захарен диабет.
Резултатите от тези проучвания дават убедителни данни, които предполагат, че използването на нискодозираната комбинирана терапия и свързаното с това подобряване на контрола на АН значително намалява честотата на сърдечно-съдовите заболявания.
Нискодозираната комбинирана терапия осигурява няколко предимства и с това, че тя :
1. е по-ефективна от монотерапията, което се дължи на адитивния ефект върху АН на допълващите се медикаменти.
2. осигурява 24-часова ефикасност с еднократно дневно дозиране, тъй като повечето нискодозирани комбинации съдържат медикаменти с удължено действие.
3. има по-висока степен на отговор, отколкото към монотерапията и е ефективна за повечето подгрупи пациенти, поради допълващия се характер на комбинациите
4. има по-малко метаболитни странични ефекти от по-високата доза монотерапия, тъй като метаболитните странични ефекти също показват тенденция да бъдат дозозависими.
5. има по-малко дозозависими странични ефекти от монотерапията, понеже контролът на АН се получава при по-ниски дози на всеки от компонентите.
6. по-удобна е от монотерапията.
7. малко е по-скъпа, отколкото всеки от компонентите, но е по-евтина, отколкото ако всеки от компонентите се използва поотделно.
Поради тези причини, използването на нискодозирана комбинирана терапия като първа линия на лечение, или много по-рано в стъпаловидния подход за лечение на АХ, може да играе важна роля за подобряване мрачните темпове на контрол на АН при пациентите с хипертония, което в крайна сметка може да има положително влияние върху честотата на развитие на сърдечно-съдови заболявания.
Изводи
В продължение на много години лекарите са считали използването на комбинираната терапия като крайна мярка в лечението на АХ и тя много рядко е била използвана като първоначално лечение. Въпреки това, има множество основателни причини за причината, поради която нискодозираната комбинирана терапия може да бъде една много привлекателна алтернатива на лечението от първа линия. Тъй като един от основните проблеми, който срещаме в подхода за лечение на АХ е неадекватният контрол на АН, използването на комбинирана терапия може да ни позволи да постигнем по-добър контрол с по-малко странични ефекти. Освен това, способността да се постигне контрол по-рано в хода на лечението на пациенти с хипертония, може да бъде свързано с подобряване на комплайанса сред по-голям брой пациенти. По този начин, нискодозираната комбинирана терапия представлява една добра алтернатива за лечение на хипертонията като първа линия на поведение, която трябва да се използва много по-рано в хода на лечението, поради предимствата, които се осигуряват в процеса на лечение на пациентите с АХ.
