Брой 10/2015
Д-р Р. Колева
Педиатър – ендокринолог, ДКЦ I – Ст. Загора
И. Герганова
Бакалавър “Управление на здравните грижи”, МУ – Пловдив
Увод: затлъстяването е обявено за заболяване през 1948, но през последните 20 год. честотата му се увеличава стремглаво. Лесно разпознаваем симптом у затлъстелите е акантозис нигриканс /АН/ – тъмно линеарно оцветяване на кожата по врата, аксили, пръсти на крайниците, гениталии /фиг. 1- снимка на акантоза/. Израз е на инсулинова резистентност, водеща до развитие на метаболитен синдром, захарен диабет, поликистoзен овариален синдром и онкологични заболявания.
Цел: оценка на високорисковите пациенти за затлъстяване и метаболитен синдром, преминали през кабинета по детска ендокринология на ДКЦ I, гр. Ст. Загора през периода 2010-2014 год. и корелация между клиничната изява /АН/ и лабораторните резултати за инсулинова резистентност.
Материали и методи: трансверзално проучване при 1508 деца, посетили кабинета по повод „остро състояние” – 19.8% със затлъстяване. Пет цяло и два процента (5.2%) от пациентите са насочени с усложнения /артериална хипертония, оценка на растежа и пубертетното развитие/, произтичащи от обезитета, като наднорменото тегло е било „пропуснато” от насочващите лекари. Четири процента (4%) са децата, родени малки за гестационната възраст – високорисков фактор за затлъстяване. Оформена е група от 30 пациенти с високостепенно затлъстяване /ИТМ 33 kg/m2/ и давност 5.32 г, от които 17 момичета. Проведен е клиничен преглед, ауксологична оценка, изследване на мастната и въглехидратна обмяна и функционална диагностика чрез орален глюкозо-толерантен тест /ОГТТ/. Използвана апаратура: термостатиран селективен автоматичен клинико-химичен анализатор Lisa 300 на фирма Hycel, Франция и имунологичен анализатор Axsym на фирма Аbbott, САЩ.
Резултати: Най-честите нарушения в мастната обмяна са ниските нива на HDL холестерол – 50%, високи стойности на триглицериди – 33% и на общ холестерол – 16%. Нарушена гликемия на гладно е обективизирана само в 33%. Двата показателя за инсулинова резистентност НОМА и QUICKI са патологични, съответно в 76.7% и 73.3%.
Изводи: затлъстяването е 2то по честота хронично заболяване в детската възраст. Лесно откриваемо чрез ежегодното измерване на ръст и тегло, то е сериозно предизвикателство за ранна интервенция, упорита промяна в навиците на живот на цялото семейство и системна подкрепа и при най-малките успехи. При затлъстели деца е уместно измерване на кръвна захар при всяка възможност. При наличие на АН е необходимо задълбочаване на изследванията във въглехидратната обмяна, която е патологична в почти 2/3 от пациентите след провеждане на ОГТТ. Основните параметри за оценка на затлъстяването могат да се провеждат в амбулаторни условия.
Препоръки: съвременните познания определят следните причини за просто затлъстяване:
1.Повишен енергиен прием
2.Намалена двигателна активност
3.Намалени часове сън
4.Намалена колонизация с нормална чревната флора, в резултат на все по-често приложение на секцио цезарея като родоразрешение, имаща отношение към растежа вкл. и контрол на апетита.
Ранните интервенции за контрол на затлъстяването започват от периода на бременността – прекомерното увеличаване на теглото на бременната създава неблагоприятна метаболитна среда за фетуса, предразполагаща към инсулинова резистентност и затлъстяване. Раждането малко за гестационната възраст или с тегло над 4000 г са неблагоприятен старт за прекомерно увеличаване на теглото. Естественото раждане и кърмене до 6 м.в. дава добър старт за отглеждане на здраво дете. Семействата с рисков социално-икономически и образователен статус – както много бедни, така и много богати, често изразяват „изкривени” позиции в родителството. Фамилната обремененост за затлъстяване, захарен диабет, артериална хипертония и дислипидемия в никакъв случай не бива да се приема като лоша съдба. Познавайки тези болести, семействата имат шанса да бъдат съветвани как поколенията да се предпазят от тях.
Хранително възпитание на цялото семейство и детето: препоръките са за 4-5 х дневно хранене с редукция на енергийния прием в зависимост от възрастта, индивидуалните потребности и целите. Поне вечерята да е с цялото семейство и в никакъв случай пред телевизора или компютъра –„ най-хубаво за ядене е това, което се рекламира”. Редуцирайки теглото, да не забравяме, че детето е растящ организъм, т.е „гладните дни” са неприемливи за детската възраст.
Движението е естествена потребност на всяко същество. Създадено от природата като средство за намиране на храна, прекроило се във времето в начин на общуване, опознаване на света и почивка, днес то основен метод за редукция на тегло, стрес и възпитание. Не е задължително детето да е записано на спорт – добри успехи имат разходките, работата в градината или почистването на дома, танците и игрите с цялото семейство и приятели.
Достатъчно сън : за тийнейджърите минимум 8 ч с лягане около 22-22.30 ч. В стаята да няма телевизор. Подпомагащ ефект за урегулиране на цикъла сън-бодърстване е мелатонин /Vivatonin Good Night/
Лекарства: няма „вълшебно хапче”. Разрешени за употреба след 6 г.в. са природните продукти от фамилията Calorex. Има съобщения за добър ефект от приложение на пробиотици при затлъстели пациенти като възможният механизъм е подобряване на инсулиновата чувствителност. Прибавянето на β-глюкан към пробитик в препарата Имунобор Биотик има и стимулиращ имунната система ефект и коригиращ лекостепенното възпаление при затлъстели. От 2013 г. FDA разрешава използването на фекална микробна трансплантация и за лечение на затлъстяване, метаболитен синдром и диабет.
Бариатричната хирургия при деца се препоръчва при ИТМ над 40 kg/m2 и коморбидност /напр. неалкохолна стеатозна болест/ или ИТМ над 50 kg/m2 и средно нива на коморбидност.
Няколко реда за размисъл:
The Guardian, in San Juan, Puerto Rico, Sunday, 8 March 2015
Представен е проектозакон за идентифициране на деца със затлъстяване, обучение на семействата им за здравните рисковете и програма за редукция на теглото. Ако социалният работник установи, че след 6 мес. не е налице спад на теглото, то той има право да „отвори досие за неглижиране на детето” и да глоби семейството с 500$. Ако след 1 г. също няма промяна, следва нова глоба от 800$. И отговорът на някои семейства е „това е насилие над детето!”
Затлъстяването е хронично заболяване със сериозни последствия за индивида, здравната система и обществото. Позитивните стратегии в обучение и превенция на различни популационни нива имат реалния шанс да спрат епидемията от затлъстяване.
Използвана литература:
1. Константинова М „Профилактика на затлъстяването в детска възраст”, 13ти международен конгрес по педиатрия, Несебър 2015 г
2. Р. Колева, В. Георгиева, Зл. Желевска: Инсулинова резистентност – клинични и лабораторни прояви, 13ти международен конгрес по педиатрия, Несебър 2015 г
3. Dr Orit Pinkas-Hamiel: T2D in children, ESPE e-learning
4. New Guidelines Address Bariatric Surgery in Children – January 19.2015-ESPGHN
5. Margherita Caroli: Implication of the positive practices for prevention of obesity on government, EU and global level – 2nd International Meeting, BNSPE 26th-28th March 2015, Sofia
6. Borody, Thomas J.a; Brandt, Lawrence J.b; Paramsothy, Sudarshanc
Therapeutic faecal microbiota transplantation: current status and future developments
Current Opinion in Gastroenterology:January 2014 – Volume 30 – Issue 1 – p 97–105
