Брой 11/2015
Д-р Н. Кючуков, д-р Я. Иванов
Клиника по пневмология и фтизиатрия, Медицински университет – Плевен
Въведение
Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е водеща причина за смъртност и инвалидност. Смята се, че към 2020 година ХОББ ще стане третата най-голяма причина за смъртност в световен мащаб. С напредването на заболяването и загубата на белодробната функция рискът от алвеоларна хипоксия и последващата я хипоксемия нараства.
При пациенти с ХОББ и наличието на тежка хипоксемия в покой се наблюдава влошено качество на живот, органичен физически капацитет, редукция на мускулната тъкан и нейните функции и повишен риск от смъртност. От друга страна, лечението на хипоксемията с продължителна домашна кислородотерапия е една от малкото интервенции, подобряващи преживяемостта при пациентите с ХОББ.
Още в началото на 80-те години на миналия век проучвания доказват, че при пациенти, използващи терапия с кислород за повече от 15 часа в денонощието, се наблюдава понижаване на смъртността, в сравнение с пациентите без кислородотерапия. Последващи проучвания показват ползите от кислородотерапията, свързани с редуциране на пулмоналното налягане, подобряване на конгнитивните функции, физическата активност, намаляване броя на екзцербациите.
Дефиниция
Продължителната домашна кислородотерапия (ПДКТ) е лечение с подаване на кислород за поне 15 часа на денонощие при пациенти с данни за хронична стабилна хипоксемия в покой. Хроничната хипоксемия се дефинира като състояние, при което:
1. Парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв (PaO2) е ≤ 55 mmHg или
2. PaO2 ≤ 60 mmHg при наличието на данни за хематокрит ≥ 55%, периферни отоци или пулмонална хипертония
Епидемиология
Хроничната обструктивна белодробна болест е третата най-честа причина за смъртност и инвалидност сред незаразните хронични заболявания. Честотата на заболяването варира в широки граници в различните региони като достига до 18.3% и се свързва главно с тютюнопушенето. По данни на СЗО около 3.1 милиона души са починали вследствие на заболяването през 2012 година. Не е ясна честотата на пациентите с хипоксемия сред страдащите от ХОББ. Проучването UPLIFT, проведено сред голяма популация от пациенти с ХОББ, докладва честота на пациентите, използващи ПДКТ от 2%.
Друго проучване сред пациенти с напреднала ХОББ съобщава, че 80% от включените пациенти използват кислородотерапия под някаква форма. Проучване проведено от Павлов и сътрудници в България скринира 2047 души в плевенския регион и установява честота на ХОББ сред населението от 14.9%. От всички изследвани пациенти с ХОББ 2.2% са били с тежка или много тежка степен на бронхиална обструкция.
Исторически данни
Системната употреба на кислород при пневмонии въвел Alvan Barach. Той още се интересувал от ролята на кислорода за облекчаване на диспнеята при физически усилия и разработил малки преносими презареждащи се бутилки с кислород. Cotes докладвал увеличаване времето за ходене при пациенти и подобряване на сатурацията при използване на кислород по време на физически усилия.
Първите медицински кислородни бутилки започнали да се произвеждат през 1965 година. По това време в Денвър била сформирана група от 6-ма пациенти с цел проучване на ползата от кислородолечението и ефектите при пациенти с повишено налягане в белодробната артерия, еритроцитоза, хематокрит над 55% и значително намален физически капацитет. Установени били редукция на налягането в белодробната артерия и белодробното съдово съпротивление, редукция нивото на хематокрита и повишение на физическия капацитет. По същото време проучване в Англия докладва сходни резултати за подобряване на белодробната хемодинамика и стойностите на хематокрита в отговор на лечение с кислород.
Проучване от 1968 година сред 20 пациента с ХОББ съобщава за подобряване на проявите на белодробно сърце в резултат от 6 месеца продължителна кислородотерапия. Описани били още редуциране на хематокрита и сухата телесна маса, предполагащи нутритивни и метаболитни ползи от продължителната домашна кислородотерапия. Изследователите установяват и намаляване броя на хоспитализациите, свързано с употребата на кислород.
Други проучвания били проведени с цел определяне дневните нужди от кислород за подобряване на хемодинамиката и редуциране на налягането в белодробната артерия. Тези проучвания дават доказателства, че използването на терапията за поне 15 часа на денонощие води до подобряване на пулмоналната хипертония.
По-късно били публикувани и доклади за подобрената преживяемост при пациентите на лечение с продължителна домашна кислородотерапия. Тези данни се отнасяли само за пациентите с данни за повишено налягане в белодробната артерия.
Тези първи проучвания за ефектите и ползите от кислородотерапията са били проведени с малък брой пациенти и без да отговарят на съвременните изисквания за кохортно проучване с използването на контролна група пациенти.
Съвременни проучвания за ефектите на продължителната домашна кислородотерапия при пациенти с ХОББ
Проучването MRC
В мултицентровото проучване, проведено в Обединеното Кралство, били рандомизирани 87 пациенти в две групи – получаващи ПДКТ за повече от 15 часа на денонощие и контролна група. Проучването проследило преживяемостта за период от 5 години и доказало намаляване на смъртността при пациентите на ПДКТ. Интересно откритие било, че разликата в преживяемостта при двете групи започнала да се наблюдава 500 дни след началото на лечението.
Проучването NOT
Това проучване било проведено сред 203 пациенти в 6 изследователски центъра. Изискване за включване било PaO2 ≤ 55 mm Hg. Други пациенти, при които PaO2 било между 55 и 59 mm Hg били включени, поради наличието на ЕКГ данни за белодробно сърце и/или стойности на хематокрита ≥ 55% (24). След рандомизация на пациентите била приложена постоянна кислородотерапия или само през нощта. Проучването отчита значителна разлика в преживяемостта между двете групи пациенти на 12, 24 и 36 месец.
Кислородотерапия и смъртност
Двете големи проучвания при пациенти с тежка стабилна хипоксемия доказват по-добрата преживяемост на пациентите, използващи ПДКТ. В MRC проучването след 5-годишно проследяване, смъртността в контролната група била 67% спрямо 45% в групата на лечение с ПДКТ. В проучването NOT смъртността на 24-я месец в групата с използване на кислород през нощта е била 41% спрямо 22% при групата, използваща продължителна кислородотерапия.
Сходствата в демографските данни и тежестта на ХОББ при пациентите в двете ранзомизирани проучвания позволяват сравняване на кривите за преживяемост. Най-ниска е била преживяемостта при пациентите без кислородотерапия. Преживяемостта е била по-висока при пациенти, използващи кислородотерапия между 12 и 15 часа на денонощие и най-висока при пациентите получаващи почти непрекъснато кислород в денонощието (Фигура 2).
През периода от 1983 година до 2001 година са проведени 17 проспективни кохортни проучвания в Австралия, Европа, Япония и САЩ върху смъртността при пациенти на лечение с ПДКТ. Най-голямото от тях е направено от Aida в Япония през 1998 година със средно време за проследяване 2.4 години и смъртност за първата, втората и петата година съответно 12, 38 и 61%.
Проследяването на показатели като смъртност и други при такъв голям брой пациенти във времето е било възможно само чрез използването на медицински регистри с база от данни, включващи информация за всички пациенти, провеждащи ПДКТ. Във Франция неправителствена организация, наречена ANTADIR, се грижи за осигуряването на апаратурата за ПДКТ, техническата поддръжка и проследяването. ANTADIR съдържа данни за над 30 000 пациента с респираторни заболявания. Организацията поддържа регистър с база данни за пациентите, което подобрява ефективността от лечението.
Хоспитализации и кислородотерапия
Липсата на лечение с ПДКТ при пациенти с ХОББ и хипоксемия е независим прогностичен фактор за хоспитализации, поради екзацербация на ХОББ. Проучванията MRC и NOT докладват връзката между употребата на ПДКТ и хоспитализациите. И в двете проучвания се споменава за намаляване както на броя, така и на продължителността на хоспитализациите, вследствие употребата на кислород.
Сред група от 16 пациента Weitzenblum и сътрудници докладват за намаляване на дните, прекарани в болница годишно от 18 на 9 след стартиране на ПДКТ. Clini установява намаляване на средния брой хоспитализации за периода от 2 на 1 и среден брой на дните, прекарани в болница от 55 на 18 след стартиране на ПДКТ. През 2002 година Ringbaek съобщава за намаляване на средния брой хоспитализации на пациент през годината от 2.1 на 1.6 след лечение с ПДКТ. Средният годишен брой на дните, прекарани в болницата са намалели от 23.7 на 13.4 след започване на ПДКТ.
Кислородотерапия и качество на живот
Проучването NOT докладва подобрение от около 10% в мозъчната функция и качеството на живот при пациентите и в двете групи, използващи продължителна или нощна кислородотерапия.
Проспективни проучвания, проведени в периода от 1973 до 2001 година, проучват качеството на живот и неврофизиологичните функции. Изследването на Borak през 1996 година в Полша докладва подобрение в когнитивните функции и бързината на извършването на дейностите 1 година след стартирането на терапията. Наблюдавани са също значителни подобрения в самочувствието и емоционалния статус след лечението. Друго проучване на Eaton от 2004 година докладва подобрение в chronic respiratory disease questionnaire след стартиране на лечение с ПДКТ.
Кислородотерапия и физически капацитет
Проучване на Cuvelier от 2002 година съобщава за значително подобрение в 6-минутния тест с ходене от 335 метра на 375 при използване на кислород. Използването на портативни устройства с течен кислород при пациенти, показани за ПДКТ, води до увеличаване на часовете на кислородотерапията в денонощието, подобряване на физическия капацитет и качеството на живот. Greulich и Koczulla установяват по-добри резултати по време на рехабилитационните програми при пациенти на ПДКТ.
Нежелани ефекти от лечението с кислород
При използване на висок дебит кислород могат да се наблюдават нежелани ефекти. Високите дози кислород при пациенти в хронична дихателна недостатъчност могат да доведат до подтискане на дихателния център и оттам да предизвикат алвеоларна хиповентилация и допълнително влошаване на несъответствието в съотношението вентилация/перфузия с последваща хиперкапния. Според проведените проучвания, използването на контролирана кислородотерапия при ниски дози с дебит до 2 литра в минута или 28% кислород, целяща достигане на кислородна сатурация от 91-92%, не води до съществено или клинично значимо повишаване на PaCO2. При дебит до 2 литра в минута 90% от пациентите с напреднала ХОББ и хипоксемия получават необходимото им количество кислород за провеждането на оптимална терапия.
Оказва се, че по-важният проблем при провеждането на ПДКТ не касае ефектите върху пациента. Въпреки, че кислородът не е гориво, той поддържа и усилва горенето. Най-честата причина за пожари по време на лечение с ПДКТ е тютюнопушенето. Въпреки, че рядко се докладват фатални инциденти, Lacasse и сътрудници през 2006 година съобщават за два смъртни случая на пациенти, починали от тежки изгаряния, поради тютюнопушене по време на домашно лечение с кислород.
Критерии за провеждане на продължителна домашна кислородотерапия
Според последната ревизия на GOLD документа от 2015 година, ПДКТ е показана при пациенти със следните нарушения:
• Пациенти с PaO2 ≤ 55 mmHg или сатурация на кислорода в артериална кръв ≤ 88% с или без наличието на хиперкапния, потвърдено два пъти в интервал от 3 седмици
• Пациенти с PaO2 55-60 mmHg или сатурация на кислорода в артериална кръв 88%, когато има данни за наличието на пулмонална хипертония, периферни отоци израз на застойна сърдечна недостатъчност или полицитемия с хематокрит над 55%
Апаратура за провеждане на кислородотерапия
Кислородните концентратори са най-често използваните устройства за ПДКТ. Концентраторите работят с електричество и концентрират кислорода от атмосферата. Концентраторите са подходящи за пациенти, нуждаещи се от продължително в денонощието лечение с кислородотерапия. Пациентите трябва да бъдат обучени как да работят с устройството, да следят за изправността му и да поддържат чисти филтрите.
Разработването на малки концентратори, захранвани от батерии, дава възможност на пациентите да бъдат мобилни и дори да напускат дома си без да прекъсват терапията.
Кислородни бутилки
Те представляват подсилени метални цилиндри, съдържащи сгъстен въздух под високо налягане, оборудвани със специален вентил за редуциране на налягането. Кислородните бутилки са в различни размери и капацитет от малки преносими бутилки до големи стационарни устройства и са оцветени в бяло.
Системи, използващи течен кислород
Това са устройства, съдържащи кислород под течна форма в специални изолирани контейнери. Системите за течен кислород изискват пациентите да са добре подготвени за работа с тях, за да бъдат избегнати инциденти като изтичане на кислород или измръзвания на части от тялото при контакт с течния кислород.
Средства за доставяне на кислорода до пациента
Методите за доставка на кислорода зависят до голяма степен от нуждите на пациента. Различните устройства най-общо се разделят в две групи – назални канюли и лицеви маски, използващи система тип Venturi. Транс-трахеалните катетри се използват рядко и не намират широко приложение.
Цена на лечението с кислород
Продължителното лечение с кислород в дома не е скъпо в сравнение с други методи за лечение на сериозни и животозастрашаващи заболявания. През 2006 година в САЩ за преносимите системи за домашна кислородотерапия се реимбурсират 2700 $, а за стационарните – 2400 $. Това е много под разходите за домашна хемодиализа на един пациент, която струва 51 252 $ на година. Директните годишни разходи при пациенти с ХОББ, претърпели белодробна обем редуцираща хирургия, се равняват на 71 515 $, а тези за медикаментозна терапия на 23 271 $. Проучване на Oba от 2009 година докладва разходи за домашното кислородолечение, попадащи под границата от 25000/QALY, при която се смята, че една терапия е с много добра финансова ефективност. Авторът заключава, че ПДКТ е с добра финансова ефективност и по-добри стойности на ICER, в сравнение с тези на медикаментозни или хирургични терапии при пациенти с ХОББ. Анализът на Oba не включва в разходите ефекта на ПДКТ върху намаляването на екзацербациите и хоспитализациите. Според Steward и сътрудници ПДКТ води до средно намаляване на дните, прекарани в болница през първата година от лечението с кислород с 14.8 дни. Той пресмята, че разходите, спестени от намаляването на хоспитализациите, са повече от разходите за прилагането на лечението с кислород. Според него спестяванията ще се увеличат, ако бъдат изчислени за по-дълъг период на проследяване.
Продължителната домашна кислородотерапия при болни с ХОББ води до намаляване на смъртността, редукция на хоспитализациите, подобряване качеството на живот и физическия капацитет. Лечението е с добра ефективност по отношение на разходите. Използването на електронни регистри за пациентите с индикации за лечението подобрява комплайънса и медицинските грижи за тях.
