Брой 2/2016
Д-р Г. Петрова,
УМБАЛ “Александровска“, Клиника по педиатрия – София
Резюме:
Острите респираторни заболявания (ОРЗ) по своята социална и икономическа значимост заемат първо място сред всички болести на човека, те са и най-честата причина за заболеваемост и смъртност сред децата в световен мащаб.
Лекарствата и хранителните добавки, които имат отношение към имунитета на хората все по-често навлизат в практиката за профилактика и лечение на хроничните и рецидивиращи респираторни инфекции. Тези средства най-общо се разделят на имуностимулатори или имуно-потенциатори (водещи до неспецифично стимулиране на имунитета); имуномодулатори или имуно-регулатори (стимулиращи Т-супресорните клетки и по-този начин, редуциращи имунната резистентност) и имунни адюванти (потенциращи продукцията на антитела, без самите те да са антигени). Макар и точно класифицирани, различните препарати са добили популярност под името имуностимулатори (ИС). Голяма част от ИС са течни препарати от бактериални лизати, които се използват в практиката от десетилетия. Останалите ИС са билкови екстракти или химично синтезирани молекули. Имунната стимулация потенциално осигурява една алтернатива на химиотерапията при пациентите, особено в случаите с нарушен имунитет. Използването на имуностимулатори е световна тенденция за намаляване използването на антибиотиците, особено при ОРЗ. Освен в борбата с респираторните инфекции, все по-често се изследват ефектите на ИС при малигнени и автоимунни заболявания.
Острите респираторни заболявания (ОРЗ) по своята социална и икономическа значимост заемат първо място сред всички болести на човека, те са и най-честата причина за заболеваемост и смъртност сред децата в световен мащаб. В структурата на болестите на дихателната система сред децата инфекциите на горните дихателни пътища (ИГДП) заемат приблизително 79% и са причина за 30-40% от хоспитализациите. Твърде често във възпалителния процес се въвличат горните и долни отдели на респираторния тракт – едновременно или последователно.
Трите най-чести терапевтични опции за ОРЗ са изчакване, назначаване на антибиотици и назначаване на противовирусни средства. Първият вариант не е препоръчителен, тъй всеки трети неадекватно лекуван случай на остър бронхит се развива в хроничен бронхит. Най-сериозните усложнения са пневмония, особено при малки деца, имунокомпрометирани пациенти и възрастни. В много случаи предписването на антибиотици е излишно и се предприема като допълнителна мярка на ”презастраховане”. Преобладаващите причини за прескрипция на антибиотици включват остър синузит, остър фарингит, остър бронхит и неспецифични ИГДП. Обширно проучване от 2013 година, проведено в Италия и САЩ, доказва предимството на използване на чисто симптоматична терапия при пациенти с кашлица и ИГДП, в сравнение с антибиотична употреба. С оглед на горепосоченото, най-правилната стратегия би била противовирусни медикаменти, но на пазара лицензираните продукти са малко и са само за определен специфичен причинител. Тяхната непрецизирана и масова употреба е причина за докладваната през последните 20 години нарастваща вирусната резистентност.
Ето защо през последните години се налагат и се използват с много добър ефект симптоматични препарати, които не са от групата на антибиотиците или специфичните противовирусни медикаменти. Доказано е, че стимулирането на имунитета е най-физиологичният начин за борба със заразните болести, включително и грип и предизвиканите от него усложнения с бактериален произход. Лекарствата и хранителните добавки, които имат отношение към имунитета на хората все по-често навлизат в практиката за профилактика и лечение на хроничните и рецидивиращи респираторни инфекции. Тези средства най-общо се разделят на имуностимулатори или имуно-потенциатори, имуномодулатори или имуно-регулатори и имунни адюванти.
Имуно-потенциаторите водят до неспецифично стимулиране на имунитета. Те не повлияват паметовите клетки и поради тази причина за задържане на ефекта трябва да се прилагат продължително време или на интервали. Имуно-регулаторите стимулират Т-супресорните клетки и по-този начин редуцират имунната резистентност. Имунните адюванти потенцират продукцията на антитела, без самите те да са антигени и тяхното действие е тимус-зависимо.
За добър имунитет на децата на първо място са нужни разнообразен хранителен режим, пълноценен сън, редовни и умерени физически упражнения, хигиенни навици и здравословна околна среда.
Храненето е от първостепенно значение за здрава имунна система. Плодовете и зеленчуците съдържат фитонутриенти, витамини (особено витамин C) и каротеноиди. Фитонутриентите могат да увеличат производството както на левкоцитите и интерферона, така и на антителата. Майките трябва да се насърчават да кърмят, тъй като е доказано, че кърменето предпазва от диария, алергии, ушни инфекции, пневмония, менингит, уроинфекции и от синдрома на внезапната смърт при бебетата. Редовните и умерени физически упражнения са способни да мобилизират защитните механизми на организма и да повишат броя и активността на имунните клетки. Цигареният дим съдържа над 4000 вида токсини, повечето от които могат да раздразнят или убият някои клетки в организма. При децата вредните последици от пасивното пушене са по-големи, отколкото при възрастните, защото те дишат по-бързо, естествената им система на детоксикация също е по-слабо развита. Пасивното пушене увеличава риска от синдрома на внезапната смърт при бебетата, бронхити, отити и астма. То също така може да засегне интелектуалното и нервно-психичното развитие на детето.
Дори при максимално спазени препоръки за отглеждането на децата, не винаги имунитета е на задоволително ниво, особено през зимата и в епидемична обстановка. В тези случаи лекарствата и хранителните добавки, които имат отношение към имунитета трябва да са първа линия в арсенала на лекаря. Макар и точно класифицирани, различните препарати са добили популярност под името имуностимулатори (ИС). Голяма част от ИС са течни препарати от бактериални лизати, които се използват в практиката от десетилетия. Тяхното действие в организма се основава на съдържащите се сложни химически комплекси – липополизахариди (ендотоксини), пептидогликани и др., които имат отдавна доказан имуностимулиращ ефект. Той се изразява в мощно стимулиране на неспецифичните механизми на имунната система. Освен това, неспецифично действие, свързано със стимулиране на различни механизми на естествения имунитет, те предизвикват защитен имунен отговор в човешкия организъм, насочен специфично към микробните видове, които влизат в състава им. По време на развило се вече заболяване, приемането на полибактериалните имуностимулатори помага за по-лекото и бързо преодоляване на инфекцията и може да се комбинира с всеки друг метод на лечение, включително антибиотично, и да се предписва при всички белодробни усложнения на грипа, с изключение на тези, които протичат с много висока температура. От тази група са препаратите респивакс, бронховаксом и рибомунил.
Респивакс съдържа лиофилизирани убити бактериални култури от следните микробни видове: Streptococcus pneumoniae, Branhamella catarrhal, Streptococcus pyogenes от група A7 Haemophilus influenzae тип b, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniaе. Има доказано стимулиращо действие върху клетките на имунната система на червата и мезентериума и в значителна степен върху лимфоидните образувания в белия дроб, разположени перибронхиално. Като профилактика се прилага при деца от 3 до 14 години като 1 таблетка (25 мг) дневно на гладно, 20 последователни дни в месеца, за 3 месеца. За лечение по 1 таблетка дневно на гладно за 30 дни, при ефект се продължава в профилактичната схема. Бронховаксом е лиофилизиран бактериален лизат от: Haemophilus influenzaе тип А, Streptococcus pneumoniaе, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumonia, Klebsiella ozaenae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus. Препаратът подобрява антиген-представящата функция на макрофагите; увеличава количеството на активните Т-лимфоцити; усилва отговора на лимфоцитите към митогени и покачва продукцията на ендогенния интерферон и sIgA. Изследвания с повече от 8 000 пациенти доказват намаляване броя на рецидивите, на продължителността на инфекцията, на антибиотичния прием, както и на честотата и тежестта на инфекциозните епизоди. Като профилактика се прилага при деца от 6 месеца до 12 години като 1 капсула дневно на гладно, 10 последователни дни в месеца, за 3 месеца. За лечение по 1 капсула дневно на гладно, до изчезване на симптомите, но в продължение на минимум 10 последователни дни. Рибомунил е комплекс от бактериална рибозомна РНК (Haemophilus influenzae тип A, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Klebsiella pneumoniae) и мембранни протеогликани. Включва ограничен брой щамове, с цел запазване на висок антигенен потенциал и избягване на компетитивност между антигените. Повишава продукцията на: TNFα, MCP1 (моноцитен хемотактичен протеин 1), IL8, IL2 и IL6. Стимулира активността на полиморфонуклерите, макрофагите, INFγ, NK. Активира В-клетките. Повишава продукция на IgA в слюнката срещу 4-те специфични щама, от които е съставен, както и стимулиране продукцията на антитела от плазмоцити в циркулацията и в тонзилите. Прилага се през устата по 3 таблетки дневно сутрин на гладно: първи месец – 4 поредни дни от седмицата, в продължение на 3 седмици; следващите 5 месеца – 4 поредни дни от месеца.
Останалите ИС са билкови екстракти (напр. умкалор, инфлуцид, есберитокс) или химично синтезирани молекули (изоприноин). Умкалор съдържа стандартизиран екстракт от Pelargonium sidoides. С редица клинични проучвания е доказан троен механизъм на действие: антивирусен/имуномодулиращ (повлияващ вирусната инвазия), по-слаб антибактериален (подпомагащ при наличие на вторична инфекция) и секретомоторен (въздействие на мукусната продукция и стимулиращ по този начин естествената защитна бариера на дихателните пътища). Анти-вирусната активност се дължи предимно на модулация на неспецифичната имунна система чрез директен противовирусен ефект; чрез увеличена продукция на интерферон с ъп-регулация на цитокини, предпазвайки клетките на макроорганизма от вирус-медиирана деструкция и активация на NK-клетките. Допълнително е доказана дозозависима инхибиция на хемаглутинин и на невроаминидаза (H1N1). Секретомоторната активност (доказана с in-vitro проучване при хора) е чрез възстановяване на мукоцилиарния клирънс и дозозависимо увеличаване на мукоцилиарното биене. Анти-бактериална активност се изразява в директен бактериостатичен ефект; увеличение на фагоцитозата, окислителния стрес, интрацелуларната лиза на бактериите; потиска адхезията и интернализацията на бактериите към и в здрави мукозни клетки; потенцира адхезията на бактериите към мъртви мукозни клетки. Като медикамент е проучен при над 4530 деца. Общите изводи от проучванията са, че има дозозависим ефект по отношение подобряване на общото състояние и намаляване на симптомите. Като цяло Умкалор намалява тежестта и скъсява продължителността на отделните симптоми на вирусните ИГДП. На пазара е наличен под две форми – капки за деца над 1 година и таблетки за деца над 6 години. Дозирането е 3х10 капки (за деца до 5 години), 3х20 капки или 2х1 таблетка (за деца от 6 до 12 години) и 3х30 капки или 3х1 таблетка за възрастни и деца над 12 години. Максимален допустим прием е 3 седмици. Хомеопатичният препарат „Инфлуцид“ нормализира телесната температура, отстранява треската, чувството за слабост и отпадналост, хремата, кашлицата. Инфлуцид стимулира тялото с 6 естествени съставки, за да подобри защитните си механизми. Съвместното им действие укрепва защитата на тялото и така помага за оздравяването и възстановяването. Инфлуцид е естествен индуктор на интерфероните. Ефективността и поносимостта към Инфлуцид са доказани чрез клинични изследвания при пациенти с ИГДП. Препаратът е с много високо ниво на безопасност и може да се комбинира с други лекарствени средства. Приложение за деца при остра инфекция до 12 години – 1 таблетка на всеки 2 часа, а за възрастни е по 1 таблетка на всеки час до значително подобрение. За по-нататъшно лечение или за лекуване на хронични състояния да приемат от една до три таблетки дневно. Профилактична доза е 1 таблетка 3 пъти дневно (2 таблетки при деца над 12 години). Есберитокс е комбиниран фито препарат, съдържащ Echinacea purpurea, Echinacea pallida, Baptisia tinctoria и Thuja occidentalis. Като лечебно растение ехинацеята е била използвана още от индианските племена. За лечебни цели се използват стъблото, цветовете и корените.
Имуностимулиращият му ефект се дължи на повишаване на хемотаксиса на левкоцитите и на фагоцитозната активност на неутрофилните гранулоцити; активация на макрофагите; продукция на интерферон – алфа 1 и продукция на IL-1, IL-2 и IL-6; стимулация на В-клетките и продукция на антитела (IgM). Клинични проучвания доказват ползата и безопасното приложение и на съставките, и на комбинацията, намаляване средната продължителност на боледуването, както и броя на рецидивите при ИГДП. На пазара е наличен под две форми – капки и таблетки. Дозирането е 3х15 капки или 3х1-2 таблетки (за деца до 5 години), 3х15 капки или 3х2 таблетки (за деца от 6 до 12 години) и 3х25 капки или 3х3 таблетки за възрастни и деца над 12 години. Инозинът (основната съставка на изопринозин) е синтетично пуриново производно с антивирусна и противотуморна активност. Механизмът на действие вклчюва: нормализиране на недостатъчния или нарушен клетъчно – медииран имунитет чрез предизвикване на тип Th1 отговор, чрез увеличаване на абсолютния брой на Т лимфоцитите и иницииране узряването и диференцирането им; модулиране на цитотоксичността на T-клетките и на NK клетките; потенциране на химиотаксиса и фагоцитозата на неутрофилите, моноцитите и макрофагите; повишаване броя на IgG и комплемент-повърхностните маркери; усилване на ендогенната продукция на INFγ; повишаване нивата на IL-1, IL-2, IL-12; намаляване продукцията на – IL-10, IL-4 и активиране на В- лимфоцитите и продукцията на имуноглобулини. Изопринозин инхибира синтеза на вирусната РНК. Редица клинични проучвания доказват, че след приложение на изопринозин се снижава интензивността на симптомите и степента на интоксикация, скъсява се продължителността на заболяването, както и се намаляват честотата и продължителността на рецидивите и честотата на усложненията. Документираните странични ефекти са подобни при приложение на плацебо, което доказва безопасността на медикамента. Прилага се самостоятелно или като спомагателна терапия при голям брой инфекциозни заболявания и особенo при състояния на подтиснат имунитет. Обичайна лечебна дневна доза е 50 mg/kg (1ml/kg) максимално до 4 g. Профилактичната доза е половината на лечебната.
ИС се прилагат основно при започваща терапия на остри и хронични инфекции на дихателните пътища, съпътстваща терапия при лечениe с антибиотици /при тежки бактериални инфекции/, както и за профилактика на често боледуващите.
Използването на ИС е световна тенденция за намаляване употребата на антибиотиците, особено при ОРЗ. Освен в борбата с респираторните инфекции, все по-често се изследват ефектите на ИС при малигнени и автоимунни заболявания.