Брой 9/2012
доц. д-р Б. Кючуков, дм
Клиника по очни болести, УМБАЛ ”Царица Йоанна – ИСУЛ”, Катедра по спешна медицина, МУ-София
Едновременното развитие на катаракта и глаукома се среща относително често и изисква лечение /медикаментозно и хирургично/ и на двете заболявания. Катарактата нерядко пречи на мониторирането на глаукомния процес, а нейното оперативно лечение може да наруши стриктния контрол на вътреочното налягане или да компрометира успешна предшестваща антиглаукомна операция.
Едновременното лечение на глаукома и катаракта е сложен въпрос с няколко възможни решения, като все още няма ясно утвърден консенсус за поведение. При всеки отделен пациент решението е индивидуално на базата на различната прогресия на двете заболявания, в каква степен те си пречат взаимно на контрола и лечението, както и какви са показанията за комбинирана или разделна хирургична интервенция.
Помътняването на лещата затруднява огледа на очното дъно, оценката на екскавацията на зрителния нерв и изтъняването на слоя на неврофибрилите. Катарактата увеличава стандартното отклонение на всички параметри на стандартната автоматизирана периметрия, на периметрията с удвоена честота и на късовълновата периметрия. Анализът на зрителното поле не се счита за достатъчно достоверен и възпроизводим при глаукома и напреднала катаракта.
Друг момент, който трябва да се има в предвид, е ефектът на трабекулектомията /най-честата антиглаукомна операция/ върху катарактогенезата. Филтрационната хирургия ускорява развитието на катарактата в глаукомни очи, като този процес е изразено по-бърз при очи с плитка предна камера или анамнеза за увеит.
Добре извършената катарактна операция има средносрочен умерено понижаващ ефект върху вътреочното налягане /ВОН/ при очи с първична откритоъгълна глаукома /ПОЪГ/ или очна хипертензия. При очи с предшестваща трабекулектомия и филтрационна възглавничка факоемулсификацията може да намали филтрацията поради неизбежната постоперативна възпалителна реакция, дори и при роговичен тунел с темпорална локализация, отдалечен от мястото на трабекулектомията.
За планиране на едномоментна комбинирана операция или двуетапна хирургия е необходимо да се отчете степента на глаукомната увреда, броя и вида на антиглаукомните колири, необходимото таргетно налягане, хирургичните умения, сръчност и опит, и др.
Самостоятелната трабекулектомия е показана при очи с необходимост от ниско таргетно налягане, както и при пациенти с много напреднала глаукома и краева екскавация, високо ВОН на максимална медикаментозна терапия, с тежък псевдоексфолиативен синдром и сублуксирана леща. Комбинираната операция е показана при пациенти с умерено напреднала глаукома и значима катаракта, която намалява зрителната острота, при пациенти с намален или липсващ комплайънс или с отдалечено местоживеене, което пречи на редовни контролни прегледи. Разумно е да се има в предвид потенциалният ефект за намаляване на ВОН при комбинирана операция и самостоятелна трабекулектомия. В няколко проучвания се твърди, че самостоятелната филтрационна операция намалява ВОН повече, отколкото ако се комбинира с факоемулсификация. Търсенето на алтернативи на класическата трабекулектомия с възможните й усложнения е постоянно. В момента се разработват няколко нови оперативни техники –каналопластика, трабекулектомия аб интерно, както и микрошънтови импланти, които имат предимства както по отношение на намалена честота на компликациите, така и относно прогнозируемост и възпроизводимост на намалението на ВОН. Т.н. микроинвазивна глаукомна хирургия придобива все по-широко разпространение.
При глаукомни очи с катаракта по-често се срещат тесните зеници и задните синехии, които затрудняват стандартната факоемулсификация – използват се вискосубстанции за синехиолиза и ирисни куки /или ринг на Малюгин/ за разширение на зеницата. При псевдоексфолиативна глаукома и катаракта се препоръчва по-голям капсулорексис, както и имплантация на трикомпонентни лещи с проленови хаптики или интракапсулни рингове за профилактика на капсулната фимоза. Поради „хлабавият” капсулен сак и отслабените Цинови връзки катарактната хирургия при псевдоексфолиативна глаукома е с по-чести интра и постоперативни компликации.
При закритоъгълна глаукома факоемулсификацията е доказала своята полза. Много често тя е достатъчна, за да контролира вътреочното налягане. При наличие на обширни предни синехии е необходимо тя да се съчетае с гониосинехиолиза или трабекулектомия.
Заключение
Трабекулектомията като златен стандарт на оперативен метод за лечение на глаукомата ускорява прогресията на катарактата, намалява зрителната острота и влошава качеството на живот. Факоемулсификацията от своя страна затруднява и може да компрометира постоперативния контрол на ВОН. Комбинираната хирургия намалява ВОН по-слабо от самостоятелната трабекулектомия. Най-често се препоръчва двуетапна хирургия – най-напред стандартна факоемулсификация през темпорален разрез /далеч от зоната 11-13 часа, където се извършва трабекулектомията/, последваща хипотонична терапия с колири, при недостигане на таргетното налягане и прогресия на глаукомната увреда, трабекулектомия на втори етап по стандартна методика. С навлизането на микроинвазивната глаукомна хирургия пациенти и офталмохирурзи ще имат повече и надяваме се по-добри решения на съчетания проблем катаракта и глаукома.
