Брой 7/2012
Дискусия
Компютърната томография показва аневризма на коремната аорта /АКО/ с калцирана стена, в която има тромб и екстралуминална кръв, доказваща руптура на аневризма /Фиг.2/. Аневризмата се дефинира като фокално увеличаване на диаметъра на съда с повече от 50% от нормалното; всяко по-малко увеличаване се счита за артериомегалия. Коремната аорта е с приблизителен диаметър 2 cm, а за наличие на АКО се говори, когато сегмент от аортата е с диаметър по-голям от 3 cm.
АКО се среща при 1.3-8.9% от мъжете и 1.0-2.2% от жените над 55- годишна възраст. Той е причина за 1-3% от всичките смъртни случаи при мъже между 65–85 години в развитите страни. Разпространението е по-високо в селектираните групи, при 5% от пациентите с коронарно артериално заболяване, до 50% при тези с аневризма на задколенната или феморална артерия се открива съпътстваща АКО. Наскоро публикувани данни от 7-годишно проспективно проучване на кохорта от 4345 пациенти, с 119 идентифицирани случая на АКО, показват, че мъжкия пол и напредналата възраст са сериозни рискови фактори за развитие на АКО. Друго проучване показва връзка между по-късите теломери на левкоцитите и АКО, като по-нататък поддържа тезата, че наистина етиологията на АКО се корени в биологичното стареене на съдовете. Пушенето, високото кръвно налягане и хиперхолестеролемията се свързат също със значителен повишен риск от АКО. Интересно е, че обикновено диабетът предпазва от образуване на аневризма.
При АКО може да има различни симптоми, вкл. болки в корема, гръба и/или слабините; обаче, голяма част от аневризмите на коремната аорта са асимптоматични. Симптомите обикновено са резултат на бързото разширение или руптура на аневризмата. Болката може да е от умерена до остра. Пациентът може да съобщава за образувание или подуване в корема, или за чувство за пулсиране на АКО. Усложненията от АКО включват вътрешна тромбоза, дистална емболия и аортоентерична фистула. Руптурата на АКО е най-значителната внезапна причина за смъртност. Оплакванията за замайване или припадък, свързани с болка в гърба или корема, трябва да са сигнал за лекаря за възможна руптура на АКО. Установено е, че 50% от пациентите умират скоро след руптура, а при тези, преживяли до хирургическа намеса, смъртността е приблизително 54%. Болшинството от ранните смъртни случаи са резултат от свободна интраперитонеална руптура и загуба на кръв. Екстраперитонеалната руптура се свързва с по-благоприятен изход, тъй като кървенето може да бъде временно тампонирано от периаортна тъкан.
Като се има предвид асимптоматичното протичане на повечето АКО, а така също и неблагоприятния изход след руптура, трябва да се обърне особено внимание на скрининга за АКО. Проучването MASS е първото, което е разгледало скрининга на АКО при голяма популация. Това проучване е включвало популация от 67 800 мъже на възраст между 65 – 74 г. В него на пациентите е било назначено на случаен принцип или скринингова ултрасонография, или не е била назначена интервенция. За период от 10 години са настъпили 155 смъртни случая, свързани с АКО в групата със скрининг срещу 296 в групата без скрининг. Това се равнява на 48% относително намаление на риска (95% конфиденциален интервал 37%-57%). Това проучване съобщава също, че стойностната ефективност на такава скрининг програма е благоприятна. Cochrane review през 2007 открива доказателство за значително понижение на смъртните случаи, причинени от руптура на АКО при мъже между 65–79 години, на които им е бил направен скриниг. Тези открития са инициирали провеждането на скрининг програми в редица страни. Например, в Обединеното Кралство, АКО скрининг програмата на Националната Здравна Служба /НЗС/ приканва всички мъже да направят ултразвуков скриниг в годината, когато те навършват 65 години. Мъже над 65, на които не е извършен скрининг или не са били лекувани за АКО, ще имат възможност лично да отправят молба за скрининг. Досега няма проучване, което да е показало стойностната ефективност на подобна скриниг програма при жени. В САЩ наредбата SAAАVE позволява ултразвуков скрининг за АКО на пациенти с фамилна обремененост от АКО или с данни за тютюнопушене над 100 цигари в периода, в който те участват във физическия преглед ‘Добре дошли в Медикеър’ в продължение на 6 месеца след навършване на 65 години.
Многобройни форми на образна диагностика, вкл. компютърна томография и ултрасонография са били използвани при двете – скрининг и детайлизиране на АКО. Триизмерната (3D) реконструктивна компютърна томография /ортогонална компютърна томография/ осигурява визуализирането на точната структура на аневризмата. Разположението на аневризмата под различен ъгъл може да даде заблуждаващ образ при традиционната аксиална компютърна томография, затова когато ултразвук и компютърната томография биват сравнявани с ортогонална компютърна томография, се оказва, че ултразвукът дава най-точна представа за цялостния размер на аневризмата. Традиционната компютърна томография може да се използва, ако след многократни усилия аортата не може да се визуализира с ултразвук.
Вземането на решение, относно оперативно овладяване срещу обсервация за АКО се влияе главно от резултатите от проучванията UKSAT и ADAM. UKSAT рандомизира 1090 малки аневризми /4.0–5.5 сm/ за операция или наблюдение. Не бе демонстрирана значителна разлика в общата смъртност при тези, на които им е предложена ранна хирургическа намеса. Подобни открития се срещат и в проучването ADAM. Тези две проучвания препоръчват хирургическа намеса при всички аневризми над 5.5 сm, докато пациентите с аневризми под 5.5 сm трябва да бъдат включени в програма за ултрасонографско наблюдение. Хирургическата намеса при АКО трябва да се прилага също, когато аневризмата се увеличава над 0.6 – 0.8 сm в период от 12 месеца. Прагът за хирургическа намеса при жени е обикновено 5.0 сm, като се има предвид относително по-малкия нормален размер на аортата в сравнение с мъжете.
Тези препоръки се основават на физиката на налягането между стените и по-високите степени на руптура, свързани с по-големи аневризми. Според закона на LaPlace налягането в стените на сфера е пропорционално на резултата от междустенното налягане през стената и радиуса на сферата и обратно пропорционално на дебелината на нейната стена; той може също да се интерпретира като твърдение, че в дълга сгъваема тръба мястото с най-голям диаметър изисква най-малко налягане за разширение. Това обяснява факта защо аневризмата има склонност към разширение и защо при по-големите аневризми се получават по-често руптури /поради по-високото налягане в стените/. Като резултат от тенденцията по-големите аневризми да се разширяват по-бързо, аневризмите на коремната аорта от 4.5-5.4 сm в диаметър се нуждаят от 6-месечно ултразвуково проследяване, а аневризмите на коремната аорта от 3-4.5 сm в диаметър се нуждаят от годишно ултразвуково проследяване; тези интервали се практикуват от Националната Здравна Служба (Обединеното Кралство).
Около 90% от откритите аневризми ще са под прага от 5.5 сm, който се изисква за интервенция и ще са под наблюдение, за да се проследява кога ще бъдат годни за интервенция. Предлагани са известен брой подходи, предназначени да ограничат развитието. Големи проучвания са показали, че пропранолол не инхибира развитие на аневризмата. Редица проучвания потвърждават факта, че употребата на цигари е свързана с повишена степен на развитие на аневризмата. Има доказателство на ниво В и С, което предполага, че 3-хидрокси-3-метилглутарил-коензим А катализиращи редукцията инхибитори /статини/ могат да инхибират развитието на аневризмата. Съществуват данни с животни, но не и с хора, демонстриращи, че инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим или лозартан – ангиотензин рецепторен блокер, ще понижат степента на развитие на АКО, когато се използват за лечение на съпътстваща хипертензия. Оптимизирането на гликемичния контрол се свързва също с понижение степента на развитие на АКО при пациенти с диабет. Желателно е пациентите да бъдат насърчавани да отслабнат, ако е възможно да извършват редовни упражнения и да спазват здравословна диета. Откритата хирургическа интервенция или интервенцията при ендоваскуларната аневризма (ЕVAR) са съществуващите сега оперативни опции. ЕVAR е по-малко инвазивния подход към АКО. Той включва транслуминално поставяне на модулна стент-графт система в АКО чрез дистанционен артериален достъп /обикновено бедрената артерия/ под местна, регионална или най-често обща анестезия. Опасението за близостта на бъбречните артерии и други съдове до аневризмата бе преодоляно чрез употребата на фенестрирани транспланти. Обаче, проксималния участък на аневризмата се счита анатомично неблагоприятен за ЕVAR , при наличие на една или повече от следните ситуации: наклон под ъгъл >60°, диаметър >30 mm, скъсена дължина 5.5 cm, с нисък оперативен риск и неподходяща анатомия за ЕVAR , и приложение на ЕVAR при пациенти с висок оперативен риск, отлична анатомия за ЕVAR и възраст над 70-години. Тези два крайни примера са очевидни и много пациенти спадат към тях; предпочитанието на пациента и местната експертиза оказват влияние върху крайното лечение в такива случаи.
Практическите Насоки на Дружеството по Съдова Хирургия за Лечение на Пациенти с АКО включват специфични препоръки за наблюдение след интервенция както следва:
Наблюдението през първата постоперативна година включва компютърна томографска ангиография в месец 1 и месец 12
Ако не е документирано вътрешно пропускане или разрастване на АКО след първата година, се препоръчва цветен дуплекс ултразвук като алтернатива на образната компютърна томография за годишно постоперативно наблюдение на ЕVAR
Препоръчват се цветна дуплекс ултрасонография и неконтрастно компютърно томографско сканиране като заместител на компютърно-томографската ангиография за пост-наблюдение при ЕVAR на пациенти с бъбречна недостатъчност
Препоръчва се неконтрастно компютърно томографско сканиране на цялата аорта на интервали от 5 години след отворена хирургическа интервенция или ЕVAR
Oтворената интервенция при АКО е с доказана продължителност в дългосрочно проучване. То потвърждава, че при голяма част от пациентите (91.6%) няма някакви значителни усложнения, свързани с транспланта до края на живота им.
Наблюдаваните усложнения са включвали анастомозна псевдоаневризма, тромбоза на транспланта, ентерична ерозия на транспланта/фистула, инфекция на транспланта, анастомозна хеморагия, исхемия на колона и атероемболизъм. Две цяло и шест процента от усложненията при пациентите са разпознати в рамките на 30 дни от процедурата, а в интервал от 6.1 години са отбелязани по-късни усложнения. Клиничното и радиологично проследяване трябва да бъдат насочени към откриване на тези усложнения и трябва да следват препоръките, които са представени подробно от такива организации като Асоциацията на Съдовите Хирурзи. Както бе отбелязано преди, хора с АКО са изложени на риск от синхронна или метахронна аневризма на друго място и това трябва да се вземе предвид при проследяването. При ЕVAR няма рискове от анастомозна псевдоаневризма, анастомозна хеморагия, но при него има рискове от разместване на транспланта и вътрешно пропускане в допълнение към другите рискове. Вътрешното пропускане представлява непълно изолиране на аневричния сак от транспланта, водещ до увеличено налягане на сака. Трябва да се предвиди отново проследяване, според препоръките за откриване на тези усложнения.
Може да се извърши спешна интервенция с ЕVAR при руптурирала или пропускаща аневризма, ако анатомичната структура е оптимална и хемодинамичния статус на пациента позволява това; ако това не е възможно, трябва да се използва отворена интрвенция, тъй като може бързо да се получи проксимален аортен контрол. Ако тези условия са изпълнени, данните показват ползи за пациенти, подложени на ЕVAR, като намаление на смъртността, по-голяма нужда от интензивни грижи и общ престой в болница, сравнено с отворена интервенция. Аневризмите със силно изразена симптоматика, които не са руптурирали, могат да се овладеят с ЕVAR и с отворена интервенция по същия начин, както асимптомните аневризми (но на по-спешна основа), в тези случаи прагът за намеса е често по-малък от 5.5 cm.
