Брой 6/2012
Д-р К. Трифонова, доц. д-р Зл. Трифонов, д. м., д-р К. Славейков
Катедра по офталмология и обща медицина, Тракийски университет – Стара Загора
Абстракт
Въведение: Много очни заболявания, често срещани в детската възраст, се лекуват успешно единствено при навременна диагноза и лечение. За тази цел е необходим качествен и навременен скрининг.
Методи: Раздадени са лично въпросници на случаен принцип на 50 ОПЛ, попълвани анонимно.
Задачи: Да се оцени качеството на профилактичните прегледи на зрението в детската възраст, извършвани от личните лекари в България.
Резултати: В резултат на проучването 80% от ОПЛ изследват зрителната острота на децата при всеки задължителен профилактичен преглед. 78% от ОПЛ твърдят, че изпращат децата със страбизъм веднага на специалист. Тревожно е обаче, че 65% от тях смятат, че рисковите деца за ретинопатия на недоносеното трябва да бъдат прегледани от офталмолог веднага след раждането, а не в 4-ата – 6-ата седмица. Само 10% са изредили заболявания, при които има промяна в цвета на зеницата.
Заключение: Необходимо е снабдяване с допълнителна информация и обучение на ОПЛ.
Въведение: Много очни заболявания, често срещани в детската възраст, се лекуват успешно единствено при навременна диагноза и лечение. Некачественият скрининг в условията на общата практика би довел до много тежки последствия.
Методи: Раздадени са лично въпросници на случаен принцип на 50 ОПЛ, попълвани анонимно.
Задачи: Да се оцени качеството на профилактичните прегледи на зрението в детската възраст, извършвани от личните лекари в България.
Резултати:40% от участниците в проучването специализират обща медицина, 44% имат специалност обща медицина, а останалите 16% само работят в общи практики.
Националната здравноосигурителна каса в България е разработила за децата от 0- до 18-годишна възраст програмата „Детско здравеопазване”. Тази програма се изпълнява от общопрактикуващия лекар на детето или от лекар, специалист по детски болести. Тя определя всички профилактични дейности (прегледи, изследвания, имунизации), които са задължителни при наблюдението на растежа и развитието на детето – от раждането до 18-годишната му възраст (3). Избраният от родителите лекар посещава детето вкъщи. Той извършва обстоен преглед на новороденото в първите 24 часа след изписването му. След раждането, на 6- и на 12-месечна възраст се извършва обща оценка на зрението, а от 7- до 18-годишна възраст се изследват зрителната острота и цветното зрение веднъж годишно. В периода от 2- до 7-годишна възраст е включен един преглед на зрителната острота на пет години, който не е уточнено кога трябва да бъде осъществен.
В проведеното от нас проучване имахме за цел да проверим мнението на общопрактикуващите лекари за това дали предвидените прегледи на зрението според програмата „Детско здравеопазване” са достатъчни. 60% (n=30) смятат, че тези прегледи са достатъчни, докато 40% (n=20) са на противоположното мнение. Статистическата разлика не е значима (p=0.203) и за това не можем да си правим съществени изводи от този резултат.
Липсата на активно действаща скринингова програма в детската възраст увеличава тежестта върху лекарите от първичната помощ и води до тревожни резултати. Според скринингово проучване, проведено върху 171 деца в детска градина „Осми март” в Пловдив през 2010 г., осъществено от В. Маринов, отклонения в очния статус имало при 46 (26.9%), а само 10 от децата били преглеждани от офталмолог до момента (1). Друго подобно проучване, проведено сред деца от предучилищна възраст на територията на София, също показва изключително нисък брой на прегледаните от офталмолог деца (6). Като цяло данните сочат, че профилактиката на зрителните нарушения в детската възраст е недостатъчна.
Много очни заболявания, срещани в детската възраст, може да бъдат открити още след раждането, като най-често това са вродените аномалии. Ето за това личните лекари трябва да са наясно с нормалните анатомични и физиологични особености на очите на новoродените и измененията, през които те преминават през първата година от живота. Според нашето проучване 78% от участващите общопрактикуващи извършват внимателен оглед на очите при прегледа на 6 и 12 месеца, което е статистически значим резултат (p<0.05). 50% от запитаните твърдят, че изследват зеничните реакции и двигателните функции на очните ябълки, а 56% извършват подробна анамнеза и търсят рискови фактори за очни заболявания. Тъй като с напредването на интензивните грижи все повече новородени, родени недоносени, оцеляват, ретинопатията на недоносените става все по-нарастващ проблем. ОПЛ трябва да са наясно кои деца са застрашени от ретинопатия на недоносеното, за да търсят навременна консултация със специалист. В България от 20 до 22 юли 2009 г. на работна среща във Варна е определена програмата за скрининг и лечение на ретинопатия на недоносените (4). В нашата страна критерият за скрининг за ретинопатия на недоносените е прието да бъде възраст - преди 32-рата г. с. и с тегло под 1500 г, както и деца под 2000 г, които са на апаратна вентилация, с вътречерепни кръвоизливи, обменно кръвопреливане, тежка интрапартална асфикция, сепсис. Първи преглед е необходим 4 седмици след раждането, а контролни прегледи трябва да се провеждат през 2 седмици. Според проучване, проведено във Великобритания, очните прегледи трябва да се фокусират главно върху деца, тежащи по-малко от 1251 г и гестационна възраст под 30-ата седмица (17). Според Американската педиатрична академия трябва да се скринират деца под 28-ата г. с. и с тегло под 1500 г, при което се скринират много по-малко деца в сравнение със старите препоръки, които включвали деца под 34-тата г. с. и под 1800 г (22). С цел да се покаже необходимостта от скрининг програма за ранна диагноза на ретинопатия на недоносеното в АГ болница във Варна било проведено проучване, според което от 410 прегледани недоносени 83 деца (20.2%) били с ретинопатия 1-ви и 2-ри стадий, а 36 (8.78%) с ретинопатия 3-ти и 4-ти стадий. Ретинопатията на недоносеното е интердисциплинарен проблем, важно условие за решаването на който са задълбочените познания и съвместните усилия на неонатолози, офталмолози и общопрактикуващи лекари (5). Чрез един от включените въпроси в нашето проучване проверихме дали ОПЛ са наясно кога трябва да бъдат прегледани децата с риск за ретинопатия на недоносените. За съжаление голяма част от запитаните не знаят, че измененията в очните дъна при децата с риск за ретинопатия на недоносените се появяват след 4-тата седмица от раждането. 65% смятат, че първият преглед трябва да бъде осъществен веднага след раждането (p<0.05). Червеният рефлекс, който се получава при осветяване на зеницата при просветление или при офталмоскопия, също би могъл да се използва за скрининг на редица заболявания на очите, срещани в ранната детска възраст, най-значими от които са вродената катаракта и ретинобластомът. Ретинобластомът е лечимо заболяване, когато се диагностицира навреме и се лекува правилно. За разпознаването и лечението му е необходим мултидисциплинарен подход (19). Водещият симптом при това заболяване е левкокорията, или още бяла зеница. Обикновено членовете на семейството забелязват първи заплашващите симптоми, а ОПЛ и педиатрите са първите, които ги консултират (7, 8). Според проучване в Белгия, проведено върху деца с ретинобластом, времето между появата на първите клинични симптоми и диагнозата на ретинобластом било средно 3.2 месеца. Повечето деца с ретинобластом били открити при напреднало заболяване (21). В Ню Йорк през 2002 г. било проведено проучване върху деца с ретинобластом в очен онкологичен център. При 75% от децата родителите са първите забелязали симптомите. 77% от тях били закъснели в търсенето на лечение, а лекарите от първичната помощ забавили изпращането към специалист при 30% (10). Конгениталната катаракта е водещата причина за предотвратима слепота в детската възраст - както чрез първична превенция като имунизация за рубеола, така и чрез вторична превенция чрез ранен скрининг с търсене на червен рефлекс (13). Имайки предвид, че най-подходящото време за премахване на конгенитална катаракта при дете, така че да се получи максимален ефект от лечението, е периодът 4-та - 6-а седмица, скринингът е основен елемент за постигането на добри резултати. Американската и британската педиатрична академия препоръчват изследването на червения рефлекс при новородените, както и като част от всеки последващ преглед на децата (16). В проучване, проведено в Ирландия, се разглежда кога и как се диагностицират катарактите. 63% от разгледаните случаи били открити от родителите или хората които се грижат за децата (9). Само два от 17 случая обаче били открити преди 3-месечна възраст. 24% от случаите били открити от ОПЛ. Нито един случай на катаракта не бил открит при скрининга на новородените (20). Всички деца с вродена катаракта, диагностицирани във Великобритания в периода от октомври 1995 до септември 1996 г., били проучени. 35% били открити при рутинния преглед на новородените, а 12% - в периода 6-а - 8-а седмица, 57% били прегледани от офталмолог преди 3-месечна възраст, а 33% - чак след първата година (18). В България общопрактикуващите лекари не са задължени да осъществяват просветление, както и да се снабдяват с офталмоскопи. Решихме да проверим какви са техните познания относно промените, които може да настъпят в цвета на зеницата, чрез отворения въпрос: „Какви очни заболявания, срещани в детската възраст, при които се променя цветът на зеницата, познавате?” Повечето запитани не дадоха никакъв отговор. Само 12% са отговорили на този въпрос, а само 10% дават верни отговори - като катаракта и ретинобластом (p<0.05). Следователно нивото на знание по този въпрос е твърде ниско сред общопрактикуващите лекари в България. Изследването на зрителната острота на 3-5-годишна възраст на децата е изключително важно заради профилактиката на усложненията от страбизъм и амблиопия. Колкото по-рано е лекувано заболяването, толкова по-добри са зрителните резултати. Ако не се лекуват навреме, прогнозата е тежка и може да се стигне до трайната загуба на функцията на засегнатото око. Необходимо е взаимодействие между педиатри, ОПЛ и офталмолози (12). В проучване, проведено в Сингапур, върху скрининга на зрението на децата са разгледани критериите, които трябва да се спазват при насочване към очен лекар. Изследване на зрителната острота с цел превенция на амблиопия и страбизъм трябва да се осъществява на 4-4 и половина годишна възраст, като на специалист се изпращат деца със зрителна острота под 0.5, както и тези, които не успяват да бъдат изследвани (15). За съжаление обаче случаите на амблиопия често не са диагностицирани, докато не стане твърде късно. Прегледът на досиетата на децата от детско офталмологично отделение във Вашингтон показва, че често амблиопия се среща и при деца, които имат достъп до здравна помощ (11). В проведеното от нас проучване върху общопрактикуващи лекари в България зададохме въпроса: „На каква възраст изследвате за първи път зрителната острота на децата?” Най-голямата част от запитаните я изследват рано (50%), когато децата са на 4-5 години. А на въпроса колко често я изследват, 80% отговарят, че я изследват при всеки задължителен профилактичен преглед, 14% - веднъж на две, три години, 3% - по-рядко, 3% - никога (p<0.05). Тези резултати са много добри може би защото всички общопрактикуващи лекари са задължени да се снабдят със зрителни таблици. Освен това изследването на зрителната острота при деца може да бъде изключително трудно дори от специалист (14). Поради тази причина искахме да проверим дали ОПЛ в България изпитват някакви затруднения и какви са те. 43% от запитаните не изпитват никакви затруднения, 30% смятат, че отнема много време, 18% смятат, че децата не кооперират, 9% нямат зрителна таблица, пригодена за детската възраст или за неграмотни (p<0,05). Учудващ е изключително високият процент общопрактикуващи лекари, които твърдят, че не изпитват никакви затруднения при преглед на зрителната острота на деца. Дискусия
Липсата на изследване на червен рефлекс при новородени и в ранната детска възраст в общите практики лишава децата в България от скрининг за тежки очни заболявания като ретинобластом и вродена катаракта, които биха довели до сериозни усложнения както за живота, така и за зрението. Редно е в общите практики да се осъществява ако не офталмоскопия, поне просветление, което е лесен и евтин метод на изследване. Освен това общопрактикуващите лекари, участващи в проучването, показват твърде неадекватни познания относно заболяванията, водещи до промяна в цвета на зеницата. Те показват и недостатъчни познания относно прегледите при деца с риск за ретинопатия на недоносеното. Общопрактикуващите лекари може да бъдат снабдени с информационни листовки под формата на брошури и дискове, което е част и от бъдещата работа на част от авторския колектив.
В бъдеще ще бъде изготвено предложение към Министерството на здравеопазването за включване на задължителни профилактични прегледи на зрението на децата от специалист офталмолог, като задължителни такива би следвало да се включат поне на 1 месец и на 4-годишна възраст. Според публикация от 2010 г. на пловдивски колектив е удачно децата да се консултират с офталмолог на 1-вия, 2-рия, 3-тия месец, на 1 и на 3 години, както и в училищна и предучилищна възраст 1-2 пъти годишно (2).
Извод: За да бъде осъществена качествена профилактика на детското зрение, е необходим мултидисциплинарен подход и повишаване на мотивацията и информираността на лекарите от първичната помощ относно превенцията и необходимостта от ранна диагностика в детската възраст. Снабдяването с информационни листовки, брошури, интернет сайтове, както и организирането на допълнително обучение, значително би повишило нивото на компетентност.
Библиографията е на разположение в редакцията.
