Брой 1/2012
Д-р М. Кюркчиева, н. с. І ст., гинеколог, онколог
Специализирана болница за активно лечение ЕАД, София
Причините са няколко „Защото”…
Защото…
За рака на маточната шийка са изписани много неща, проведени са много кампании за превенция и въпреки това той остава вторият по честота рак у жените между 20 и 45 години в световен мащаб. В повечето страни на Европа показателите за заболеваемост и смъртност от рак на маточната шийка показват трайни тенденции към намаляване, а в България те постоянно нарастват и към момента стойността им е сред най-високите в Европа. Всеки ден три българки се разболяват от рак на маточната шийка, а една умира! От жените, при които се установява заболяването, в 40% то е в късен стадий (ІІІ-ІV стадий) и прогнозата е лоша!
Защото…
Ракът на маточната шийка е от огромно значение както отделно за всяка жена, така и за нейното семейство, за здравната система и за обществото като цяло. Повишаването на познанията за това заболяване и информацията са част от основата за намаляване на заболеваемостта и повишаване възможността за ранната диагноза и лечение.
Защото…
За рака на маточната шийка може да се каже и нещо позитивно. След провеждане на мащабни клинични, епидемиологични и вирусологични проучвания е доказано, че основният причинител на заболяването в 95-99.7% от случаите е човешки папиломен вирус (ЧПВ) и две трети от които се падат на т. нар. високорискови типове – 16-и и 18-и тип. От момента на инфектиране с ЧПВ до развитието на рак съществува интервал от 6 до 15 години. Ракът засяга достъпни за преглед структури на матката, каквато е нейната шийка, което прави ранната диагноза напълно реална и възможна и шансът за излекуване е по-голям. Процесите на трансформация на нормална в туморна клетка са сравнително бавни и това улеснява ранната диагностиката и своевременното адекватно лечение.
Защото…
Вече има ваксини, които предпазват от четирите типа вируси (6-11-16-18 тип). Доказана е ефективността на ваксините, установени са правилата за тяхното приложение, начините на приложение и финансирането им.
Как се предава заразата, какво трябва да направим, за да узнаем дали сме попаднали в групата на заразените, как да се предпазваме, ето за това искам да напиша отново.
Ракът на маточната шийка се развива, когато клетките в маточната шийка се заразят с един или повече от високорисковите типове на човешкия папиломен вирус. Човешкият папиломен вирус се предава при полов контакт или при контакт кожа – кожа в гениталната област. Вирусът е високоустойчив към условията на външната среда и за това е широко разпространен. В повечето от случаите инфекцията протича безсимптомно, което допълнително спомага за разпространението на вируса. Само около 1% от всички заразени с ЧПВ могат да бъдат регистрирани клинично. Презервативът не предпазва напълно от заразяване, тъй като вирусът не се намира само в мъжката уретра или във влагалищната лигавица, а и по кожата около гениталиите на жените и мъжете. Всяка сексуално активна жена е изложена на риск. Рискът от заразяване се увеличава с 15% при всеки следващ сексуален партньор, т. е. при двама партньори рискът е 30%, а при 6 и повече е почти 100%. Това е така, защото 80% от жените и мъжете в някакъв момент от живота си са имали среща с вируса. Най-често това заразяване става във възрастта между 18 и 28 години. Смята се, че значителна част от жените (около 80%) ще бъдат заразени до навършване на 50 години.
След като ЧПВ попадне в епителните клетки, с помощта на имунната система на организма настъпват процеси на спонтанното му изчезване (в 90% от случаите). В около 10% от случаите вирусът се задържа в клетките, като започват процеси на обмяна на информация между ДНК на вируса и ДНК на клетката. Ако ЧПВ се задържи в клетката 6 или повече месеца, говорим за персистираща или упорита инфекция, но ако се задържи в рамките на 18 до 36 месеца, може да се развие предраково състояние на епитела, който покрива маточната шийка, а от 6 до 15 години може да се развие истински рак в клетката. Заразените клетки се видоизменят и бавно се превръщат в ракови. Промените, които се установяват в цитонамазките, са първият сигнал, ако нещо не е наред. Традиционната цитонамазка се извършва и днес по начина, въведен от Папаниколау през 40-те години на XX век. Повечето резултати от цитонамазки показват нормални резултати, но някои не. Патологичните резултати от цитонамазката водят до значителни притеснения за жената и нейното семейство. Ако в цитонамазката са открити изменени клетки, това невинаги значи непременно рак. Някои жени с резултати, показващи изменени клетки, подлежат на проследяване, а други на доуточняване с други методи – колпоскопия, прицелна биопсия с хистологично изследване. Дали находката ще бъде проследявана или доуточнявана, зависи от степента на промените в цитонамазката или от така определената група по Папаниколау при разчитане на намазката.
Запомнете: по принцип І и ІІ група на теста са отрицателни. Независимо че онкологичната цитонамазка е спасила живота на хиляди жени, понякога стават и грешки. При нейното изследване е възможно да се пропуснат някои изменени клетки, както и нормални клетки да се интерпретират като патологични. Това са т. нар. фалшивоположителни и фалшивоотрицателни резултати, които са до 20%. Начин за избягване на тези грешки е въвеждането метода на т. нар. течнобазирана цитология, който се използва и у нас.
Цитологичното изследване осигурява максимално предпазване, ако се прилага като организирана скринингова програма. Скринингът за рак на маточната шийка има за цел да се открият онези жени, които вече имат изменени клетки в ранен, предраков стадий и те да бъдат премахнати, преди да станат ракови. Висококачествените, организираните скринингови програми са много ефективни, но не могат да предотвратят всички случаи на рак на маточната шийка. Засега в България няма дeйстваща скринингова програма .
Както вече знаете, доказан причинител на рака на маточната шийка е човешкият папиломен вирус. С цитонамазката се установяват промените в структурата на клетката, а с ДНК тест – типът на вируса, причинил тези промени. Типизирането на вируса дава възможност за оптимизиране на лечебното поведение. За съжаление вирусната типизация не се финансира от здравната каса.
Ваксините, които се прилагат срещу рак на маточната шийка, не са насочени срещу рака въобще, а срещу вируса, причинител на рака. Ваксината намалява риска от заболяване, но не го елиминира изцяло, защото тя предпазва само от типовете вирус, срещу които е насочена. От проведените многобройни проучвания досега е доказано, че имунитетът, който се създава след приложение на ваксината, трае 8 години и 4 месеца. Ваксината срещу човешкия папиломен вирус няма лечебен ефект, т. е. не лекува вирусна инфекция и измененията, които тя е предизвикала, т. е. не унищожава вирусите. Ваксината създава имунитет само в незаразени с вируса жени, и то само срещу типа вируси, към които е насочена.
Ваксината е безопасна за здравия човек, защото не носи генетичен материал (ДНК) на вируса. Най-добър ефект имунизацията има при жени, които не са водили полов живот. При жени, водили полов живот, преди да им се приложи ваксината, трябва да има доказателства, че към момента на имунизацията те не са носители на ЧПВ. Цитонамазката и биопсията не може да бъдат категорични в това отношение. Сигурност дава само изследването за вируса на ДНК. Понастоящем ваксината срещу ЧПВ е включена като препоръчителна в имунизационния календар сред момичета на 12 години. Прилага се преди започване на полов живот. От 2012 г. по решение на правителството здравната каса ще финансира имунизацията само на тази възрастова група. Ваксинирането се състои от приложението на 3 отделни дози по 0.5 мл суспензия в предварително напълнена спринцовка по схема: Нулева – произволно избран ден, втора доза – два месеца след приема на първата доза и трета – шест месеца след поставянето на първата доза. Изграждането на имунитета започва след шестия месец. Нежеланите странични реакции са болка, зачервяване и подуване на мястото на инжектиране, понякога може да има и повишаване на температурата. Ваксината се поставя интрамускулно в ръката близо до рамото.
Запомнете: Ваксината не замества профилактичния преглед или скрининга за рак на маточната шийка!!!
Скринингова програма с добър контрол на качеството и механизми, осигуряващи редовно изследване на жените в препоръчаните от специалистите интервали, плюс ваксиниране ще намалят броя на смъртните случаи в около 70%.
