Брой 2/2011
д-р Иван Диков,
Втора специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение „Шейново”
Бременността и раждането са може би най-яркият израз на вечния кръговрат на живота и естествено е всеки от нас да приема този момент не само изключително емоционално, а и с отговорността за максимално добър старт на новото поколение.
Исторически се смята, че първото оперативно родоразрешение е извършено в хода на раждането на царствена особа в дълбока древност и последствията, поне за родилката, са били печални. В днешно време Цезаровото сечение е метод на избор за начина на родоразрешение и тогава, когато са спазени условията не само за добра медицинска практика, а и правилната преценка и избор, взет отговорно и от медицинския специалист и от бременната, е разумно безопасен както за майката, така и за нейното дете. През последните десетилетия поради разширяване на индикациите за оперативно раждане процентът на Цезаровите сечения рязко се увеличи и в някои държави дори надмина 50%. Това се дължеше на навлизането на нови генерации антибиотици, подобрение на анестезиологичните и реанимационни възможности, съвременен, атравматичен хипоалергичен и противомикробен шевен материал, подобрение на оперативната техника и, не на последно място, на революция във възможностите за реанимация и извънутробни грижи на новородените дори при екстремно ниско тегло. Тези предпоставки доведоха до рязко покачване на броя на оперативните раждания и, въпреки първоначално подобряване на морбилитета, морталитета и перинаталната детска смъртност, се стигна до някакви граници и еуфорията премина. В днешно време в развитите държави, процентът на родоразрешените по оперативен път отново спада, като все повече това се дължи както на подобрените възможности на медицинската апаратура за следене както на майката, така и на плода в хода на нормалното раждане, възможностите навсякъде раждащата да бъде обезболена адекватно, убедеността и сигурността, че раждането по естествен път е по-физиологично и за майката, и за плода, по-бързото възстановяване на родилката и не на последно място, че в случай на реални причини тя ще бъде родоразрешена по спешност чрез Цезарово сечение, без това да носи последствия за нея или детето и.
В днешно време идеалният случай е следният – жените или сексуални двойки, взели решение за реализиране на репродуктивната си нагласа да извършат няколко важни неща. Първото е да си отговорят на въпроса дали това е подходящият момент от техния социален, икономически или професионален статут да имат първото или поредното си дете, така че след раждането му то да има на практика същите стартови възможности в живота, както преобладаващата част от връстниците му. От друга страна, не по-маловажно, е здравословното състояние и на двамата бъдещи родители. Бременността не трябва да е самоцел, а действително нормален физиологичен процес, завършил с раждане на живо и здраво дете от родители със запазено и добро здраве, за да могат нормално да го отгледат. За съжаление съвременното общество и повишените диагностични възможности налагат факта, че не рядко дори младата жена в най-подходящата си репродуктивна възраст може да има или да е предразположена към някои състояния или заболявания, препятстващи или утежняващи за момента протичането на евентуална бременност. Все повече са сексуалните двойки с проблем във фертилитета, прибягващи до методите на асистираната репродукция и така неизвестните стават повече. Тук е безспорна ролята на личния лекар като най-запознат със здравното досие на пациента – да извърши в момента индивидуална предварителна преценка за здравния статус и разумното е той да бъде потърсен затова, още повече че например ежедневният прием на фолиева киселина за профилактика на широка гама от вродени малформации на плода реално има стойност до 28-мия ден от забременяването, а не малка част от бременните дори не знаят дотогава дали са бременни или не. Голяма част от бременностите настъпват не дотам планирано и на всички изникнали въпроси се търси отговор в хода на бременността. Наличието на бързите индивидуални тестове за бременност рядко би трябвало да води до изненада и забавяне на факта, че я има. След преминаване на първите трепети от установяване на налична бременност, взимане на решение за нейното бъдеще, евентуално известяване на близки, лека-полека започва да излиза на преден план въпросът „а сега накъде”. Ако не са направени предварителните консултации за здравния статус, то това не е разумно да се отлага. След като е взето решение за износване на бременността, предварителната консултация за здравния статус и обсъждане на предстоящите основни моменти, се взима решението кой да води наблюдение на бременността. При лице със запазен здравноосигурителен статус алтернативите са две. В случай на очаквана неусложнена бременност тя спокойно би могла да се води от личния лекар и неговия екип. Този модел е възприет в повечето развити страни по света. У нас НЗОК разрешава тя да се води или от личен лекар или специалист АГ, а в комплицирани случаи – задължително от специалист АГ, съвместно с други специалисти. Решението да се следи срещу заплащане в частен кабинет или медицински център е лично, но трябва да се знае, че по принцип навсякъде медицинските грижи отговарят на рамката, определена от НЗОК за проследяване на бременните в ЖК. Препоръчително е тази регистрация да стане до 12-13 г. с., когато при нужда може да се направи първата УЗ фетална морфология на плода и ранния биохимичен скрининг. В хода на тези предварителни изяснявания или преценки, макар и рядко, поради ред причини от здравната история на бременната, може вече да е наложено медицинското становище, че не само тази, а и евентуално следващи бременности, достигнали до родоразрешение, ще бъдат родоразрешавани по абдоминален път чрез планово Цезарово сечение. При всички останали бременни консултациите не трябва да протичат формално, да се извършва хипердиагностика, а винаги да се подържа близост и диалог. Това безспорно повишава доверието и позитивната нагласа на бременната не само за това, че носи нормална бременност, а и това, че предстоящото раждане при липса на реални индикации в неин и на плода и интерес е по-доброто да завърши по естествен път. При липсата на този контакт бременната е поставена в изключително неблагоприятно състояние. Чувството за страх е нормално човешко чувство и неизвестното го засилва. Естествено, тази бременна става лесно подвластна на „неистинските истини” за бременността и раждането, предоставяни в изобилие от „препатили” или „компетентни” близки и познати, за съжаление безнаказана и неконтролираната за качество и достоверност, тиражирана в медиите „медицинска компетентност” (особено в последните месеци ) и псевдоспециализирани издания. Още по-опасни са Интернет и по-точно форумите към него. В основната си част съветите, които се дават там или са строго субективни, или, меко казано – далеч от реалността. Точно тук е мястото на водещите женска консултация медицински екипи. Те са хората, които биха могли да формират не само позитивното, а и правилното отношение към предстоящото раждане. Естествено е, че от позицията, в която се намират при един добър и постоянен контакт, всички тези неудачи могат да се избегнат. Преди всичко бременната трябва да се убеди, че страхът идва от неизвестното, а правилната и по качество, и по обем компетентна информация може да го сведе до естествените граници. Това може да се постигне освен чрез непрекъснат контакт на бременна и нейните близки с медицинския екип, така и с включването към училища за бременни (за съжаление все още достъпни само в по-големите градове) и избор и посещение на принципа „отворени врати” на съответното лечебно заведение, където евентуално ще стане раждането. Решението къде ще стане раждането е чисто индивидуално. Тук медицинският екип, водещ наблюдението, би трябвало да подпомогне бременната с даване на информация относно разликите и възможностите на публичното и частното лечебно заведение, относно разлика и възможности на специализираната или многопрофилна болница, но окончателното решение трябва да бъде само нейно. При така водена ЖК бременната би била спокойна, че не само носи една нормална бременност, а в случай на нужда – ще бъде обслужена качествено и своевременно.
При достигане на срок от бременността от 35-36 г. с. бременната вече е осведомена и наясно, че в случаите на спонтанно отключване на родова дейност, при липса на медицински причини от нейна или на плода страна раждането по принцип се пуска в ход. При реална такава гестационна възраст, плодът е достатъчно голям и физиологично зрял, че раждането да е по-добрата алтернатива от вътреутробното му оставане. Отделен е въпросът как ще бъде завършено, още повече ако няма някаква персистираща индикация за оперативно родоразрешение. Всеки казус се преценява сам за себе си и днес може изборът да е по абдоминален път, а утре – по нормален механизъм. Ако раждането не е завършило до 37-38 г. с. е редно да се направи прогноза на раждането в лечебното заведение, където се очаква това да стане (при жени с обременена акушерска анамнеза, съпътстващи заболявания или многоплодна бременност, това е разумно да стане най-късно до 35-36 г. с.). На базата на медицинската история на бременната, как е протекла бременността, нейното и на плода състояние в момента, тазовите размери (малко или много в последните седмици от бременността се променят), позицията и предлежанието на плода (в последните 2-3 седмици той заема постоянното си положение и това е надлъжно в главично предлежание в 93-94% от всички случаи), състоянието на меките родови пътища, вид на таза и предполагаемите тегло и размери на плода се взима решение за начина на родоразрешение. Възможностите са три. Най-честата и медицински доказана е изчакване на спонтанна родова дейност и по принцип раждане по естествен механизъм. Бременната е редно да е запозната с това, че и най-нормално протичащото раждане може да се отклони от нормалния механизъм. Ако е безопасно и се отдаде на водещите раждането, то ще бъде върнато в нормален ход и ще завърши като такова. Много по-рядката алтернатива е това да не се отдаде и в тези случаи се пристъпва към абдоминално родоразрешение чрез спешно Цезарово сечение. Както бе казано по-горе, съвременното следене на раждащата и акушерския монитор (на практика с такива разполагат всички родилни отделения в страната) ни дава сигурността да се отчетат адекватно всички отклонения в нормалния родов процес и своевременно при нужда – да се пристъпи към оперативно раждане. В съвременното акушерство все по-рядко в периода на изгонването се прилага налагането на акушерски щипци и то само изходящи. При правилното и съобразено прилагане на методи за подпомагане периода на изгонване ( акушерски щипци, вакуум екстрактор ), реално няма травматизъм както за майката, така и за плода. Другата преценена възможност е, че по някакви медицински индикации ще пристъпим към опит за индукция на раждането. Не винаги тя се отдава и това би могло да е причина за последвало оперативно родоразрешение. Третата е да се пристъпи към планово абдоминално раждане. Когато това става в планов порядък , не трябва да е повече от 2 седмици преди вероятната дата на раждане. Основната причина за това е да се даде възможност плодът да достигне максимално добра биологична зрялост и по този начин да се сведе до разумен минимум вероятността от послеродови или адаптивни усложнени за него. Индикациите са както от страна на майката, така и от страна на плода. Те са широка гама и основно могат да се разделят на относителни и абсолютни. Естествено при провеждането на консултацията за прогноза на раждането тези моменти се обсъждат с възможностите си за и против и окончателното решение се взима от бременната, а ако е непълнолетна, съгласно действащите законови разпоредби. В случай на отключване на раждане или промяна в състоянието и преди насрочената дата, бременната е достатъчно добре информирана, че трябва да постъпи по спешност и раждането пак ще бъде завършено по абдоминален път. Отделна група са тези, които искат „секцио по желание”. Тази индикация вече официално съществува и при съответните условия тя не може да бъде отказвана. На тези бременни трябва да се обяснява в пълен обем всички условия на тази манипулация, степента на отговорност, която поемат, и евентуалните положителни или отрицателни моменти, свързани с нея.
При престоя в лечебното заведение обслужващият медицински екип е длъжен да даде в пълен обем не само сведения за предприетите манипулации, а и относно грижи за оперативен цикатрикс, хигиена на послеродовия период, профилактика на мастита и режима на контролни прегледи след дехоспитализацията, насочване за наблюдение на новороденото по местоживеене и да издаде съответните документи и епикризи.
В немалка степен тези положения трябва да са обсъдени още в доболничната помощ, защото касаят не само ранния послеродов период, а евентуална последваща контрацепция, предварителни препоръки, следващо забременяване и начин на родоразрешение.
Като заключение може да се каже следното. Покачването над определени граници на оперативната активност не води до по-добри показатели в перинаталната медицина. От една страна разходите в родилните заведения се увеличават в пъти, без да има реален медицински ефект от това. От друга, при добър психоклимат и довереност между пациент и медицински екип предварителната нагласа на преобладаващото мнозинство бременни е за нормално раждане или поне опит за такова. Проведените в последните 10 г. неколкократни анкети в СБАЛА ”Майчин дом” – София потвърждават точно това – при правилни и адекватни грижи за бременната, достатъчната информираност и евентуалния личен опит надделяват нагласите, че повечето от родилите дори с Цезарово сечение за последваща бременност биха предпочели нормалното раждане.
