Брой 9/2010
Д-р М. Пехливанова
МБАЛ „Д-р Тота Венкова”, Габрово
Резюме
Краткият обзор запознава широката медицинска аудитория с историята, съвременното състояние, възможностите и рисковете, свързани с инвазивната диагностика и лечението на сърдечните заболявания. Представени са същността на сърдечната катетеризация, селективната коронарография, показанията и противопоказанията за инвазивно изследване. Накратко е разгледано приложението на перкутанната терапия при лечението на различните форми на исхемичната болест на сърцето – стабилна стенокардия, остър коронарен синдром със или без ST елевация. Споменати са възможностите на инвазивната кардиология за лечение на структурните заболявания на сърцето.
Значението и разпространението на инвазивната диагностика на сърдечносъдовите заболявания и инвазивните методи за лечение нарасна значително през последните 30 години. Перкутанните коронарни интервенции се превърнаха в един от най-широко използваните методи за лечение на исхемичната болест на сърцето. Напредъкът в електрониката и производството на съвременни технически средства, използвани при перкутанното лечение на сърдечните заболявания, комплексното апаратно оборудване на нови катетеризационни лаборатории и обучението на специалисти доведе до възможността все повече пациенти да получат достъп до съвременна медицинска помощ. Това налага по-широко разпространяване на базовите знания, необходими за начално селектиране и насочване на пациентите за диагностика и лечение. Връзката семеен лекар – кардиолог – инвазивна диагностика и лечение придобива огромно значение за целия процес и повлиява качеството и ефективността на лечението.
Историческо развитие
За рождена дата на инвазивната кардиология може да се смята 1929 г., когато Вернер Форсман, специализант по хирургия в Еберсвалде, Германия, под флуороскопски контрол катетеризира собственото си дясно предсърдие с достъп от дясната кубитална вена и документира позицията на катетъра с рентгенография.
В следващите 20 години подробно се изследват и описват основните хемодинамични параметри на здравото сърце и при пациенти с вродени и придобити пороци. Първата лява сърдечна катетеризация се извършва от Цимерман през 1947 г. в катетеризационната лаборатория в Кливланд с хирургичен достъп от арт. радиалис, а през 1957 г. в същата лаборатория Зонс прави първата селективна коронарография, която, както често се случва, става случайно.
Девет години по-късно Джаткинс въвежда перкутанната трансфеморална коронарография с предварително формирани катетри, съответно за лявата и дясната коронарни артерии. Това довежда до промяна в цялостния подход при диагностиката на исхемичната болест на сърцето и прави възможна следващата стъпка – перкутанното лечение на исхемичната болест.
1977 г. е преломна в развитието на инвазивната кардиология – на 16 септември в Цюрих Андреас Грюнциг извършва първата коронарна ангиопластика.
Повсеместното навлизане на коронарните стентове последните 15 години доведе до възможността за перкутанна реваскуларизация на пациенти с много широк диапазон на клинични индикации и ангиографски тип лезии – стабилна и нестабилна стенокардия, едноклонова и многоклонова болест. Голям успех на инвазивната кардиология в последните години е лечението на острия коронарен синдром с ST-елевация. В редица европейски страни почти 90% от острите инфаркти със ST-елевация се лекуват с първична ангиопластика.
В началото на 80-те са въведени митралната и пулмонална балонна валвулопластика, което поставя начало на перкутанното лечение на клапните лезии, а през 2002 г. беше имплантирана перкутанно първата аортна клапна протеза при пациент с аортна стеноза и висок риск от сърдечна хирургия.
Същност на сърдечната катетеризация
Сърдечната катетеризация е инвазивна процедура, при която директно се регистрират налягания в сърдечните кухини, извършва се селективна ангиография, могат да се измерят минутен обем, съдово съпротивление, интракардиални шънтове, градиенти, клапни отвори.
Най-честото изследване при възрастни е лявата сърдечна катетеризация, при която се извършва селективна коронарография, регистрират се налягания в левите кухини, впръсква се контраст в ЛК или Ао. По-рядко се налага дясна катетеризация с измерване на налягания, пулмоангиография и дясна вентрикулография, както и измерване на шънтове при вродени пороци.
Изследването се извършва при пациенти в съзнание (възможна е лека седация) с локална анестезия. Важно е пациентите да знаят, че изследването се прави под рентгенов контрол и е свързано с лъчево натоварване. При използване на радиален достъп, който е рутинен в няколко катетеризационни в България и все повече се използва, пациентът излиза от ангиографската зала сам и може да бъде дехоспитализиран още същия ден, а след коронарна интервенция – на следващия. Нещо повече – данни от клинични проучвания показват, че използването на трансрадиален достъп редуцира риска от перипроцедурни хеморагии и големи сърдечносъдови усложнения, включително смърт.
Индикации за сърдечна катетеризация
Най-общо показани за сърдечна катетеризация са:
– пациенти с исхемична болест на сърцето, нуждаещи се от оперативна или перкутанна реваскуларизация;
– пациенти с вродени и придобити сърдечни пороци, болести на аортата с индикации за оперативна корекция, кардиомиопатии;
– пациенти със систолна или диастолна дисфункция с неизяснена при неинвазивните изследвания етиология.
Контраиндикации
Не съществуват абсолютни контраиндикации за извършването на инвазивно изследване.
Относителните контраиндикации включват:
– остра и тежка хронична бъбречна недостатъчност при пациенти с диабет;
– остра гастроинтестинална хеморагия;
– остър цереброваскуларен инцидент;
– нелекувана остра инфекция;
– тежка анемия;
– сериозни нарушения в хемостазата;
– неконтролирана АХ;
– тежък водно-електролитен дисбаланс;
– дигиталисова интоксикация;
– тежка периферно-съдова болест, ограничаваща съдовия достъп;
– тежка декомпенсирана сърдечна недостатъчност;
– сигурна анамнеза за анафилактоидни реакции към контрастни вещества;
– отказ на пациента от реваскуларизация или клапно протезиране.
Най-общо би могло да се каже, че е за предпочитане да се въздържаме от инвазивно изследване, когато очакваната полза е по-малка от риска за възможни усложнения.
Преди насочване за планово инвазивно изследване добре е да бъдат уточнени налични съпътстващи заболявания:
– алергии;
– на ГИТ, свързани с повишен риск от кървене;
– на ендокринната система;
– като захарен диабет, особено с нарушена бъбречна функция.
Коронарография (СКАГ – селективна коронарна артериография)
При коронарографията контраст се впръсква селективно в коронарните артерии. Правят се различни проекции на лявата и дясната коронарни артерии, така че всички сегменти на артериите да бъдат добре видими.
Това дава възможност да се обективизира наличието или липсата на коронарна болест, както и нейната тежест. Оценява се сигнификантността на атеросклеротичните промени.
Все по-често се използват допълнителни обективни методи за оценка – интракоронарен ултразвук, даващ допълнителна информация за морфологията на лезията, определяне на коронарен резерв (FFR), даващ възможност за функционална оценка на стенозата.
При обсъждане на типа на реваскуларизация – интервенционална или хирургична, се има предвид:
– броят на засегнатите съдове;
– видовете стенози, тяхната дължина и тип, определящи сложността на интервенцията и отдалечения резултат след процедурата;
– съпътстващите заболявания;
– оценява се рискът от евентуална оперативна намеса.
Възможностите за по-нататъшна терапия – медикаментозно лечение, инвазивна или хирургична реваскуларизация, задължително се коментират с пациента, като се обясняват ползите и евентуалните непосредствени и отдалечени рискове и усложнения.
Интервенционално лечение на исхемичната болест на сърцето
1. Интервенционално лечение при стабилна стенокардия
Въпреки че първоначално интервенционалното лечение ПКИ (перкутанна коронарна интервенция) се е използвало само за лечение на едноклоновата коронарна болест натрупаният опит, напредъкът в производството на материалите (дивайси) и особено масовото навлизане на стентове (обикновени и МИС), позволяват перкутанното лечение и на пациенти с многоклонова болест и подходяща анатомия.
Резултатите от неотдавна публикуваното проучване SYNTAX показаха, че пациенти с многоклонова болест, включително и със стволова стеноза, са подходящи за ПКИ при Syntax Scoreпод 22. При изчислен Syntax score над 34 резултатите са по-добри при пациенти, подложени на байпас хирургия. Тези с междинен сбор подлежат на единия или другия тип реваскуларизация след обсъждане между кардиолог и сърдечен хирург.
При пациенти със захарен диабет, дълги лезии, малки по калибър съдове, бифуркационни лезии, стенози на ствола на ЛКА, както и такива със склонност към рестеноза се препоръчва имплантиране на медикамент излъчващи стентове (МИС). Поради данните за повишен риск от късна тромбоза двойната антиагрегантна терапия при тях трябва да продължи поне една година.
При пациенти с индикации за продължителна антикоагулантна терапия, както и такива, при които се очаква несърдечна хирургична интервенция, в следващата година поставянето на МИС се избягва.
2. Интервенционално лечение при ОКС без ST елевация
Пациенти с ОКС без ST елевация и висок риск (с рецидивираща стенокардна болка въпреки медикаментозното лечение), ЕКГ промени, електрическа и хемодинамична нестабилност, позитивни маркери за миокардна некроза трябва да бъдат планирани за инвазивно изследване колкото е възможно по-скоро.
При пациенти с интермедиерен риск след клиничната стабилизация подлежат на инвазивно изследване в рамките на 72 часа.
Тези с нисък риск и положителен неинвазивен стрес тест също трябва да бъдат планирани за СКАГ.
Данните от клинични проучвания показват, че около 30-38% от пациентите с НАП са едноклонови, 44-59% са с многоклонова коронарна болест, а 4-8% са със стеноза на ствола на ЛКА. Определянето на виновната лезия става като се вземат предвид ангиографският вид на стенозата (мътна, с неясни и неравни граници,с насложена тромбоза), както и наличните ЕКГ промени, нарушенията в сегментната кинетика.
При 14-19% от случаите няма сигнификантна лезия, а са налице дифузни продължителни промени по съдовете.
След извършването на коронарографията, в зависимост от анатомичните особености на стенозите и перипроцедурния риск, се взема решение за типа реваскуларизация – интервенционална или хирургична.
3. Интервенционално лечение при ОКС с ST елевация
На инвазивно лечение – първична ПКИ, подлежат всички пациенти с ОМИ с ST елевация в рамките на 12 часа от началото на симптоматиката.
При персистираща стенокардна симптоматика, прояви на сърдечна недостатъчност и особено при пациенти с кардиогенен шок се препоръчва инвазивно изследване и реваскуларизация и след този срок.
Пациенти с ОМИ и проведена фибринолиза дори да има данни за реперфузия също са показани за СКАГ.
Изключително важно е веднага след първия медицински контакт пациент с ОМИ със ST елевация с давност до 12-ия час да бъде насочен към най-близката болница, разполагаща с катетеризационна лаборатория и екип на разположение. Ранната реперфузионна терапия води до значително намаляване на големите сърдечни усложнения и увеличаване на преживяемостта.
ВРЕМЕТО Е МИОКАРД!
През 2009 г. започна съвместна инициатива на европейското кардиологично с европейското дружество по интервенционална кардиология и националните дружества на някои държави, включително и България „Стент за живот”.
Целта е да се подобри лечението на ОМИ със SТ елевация, да се увеличи процентът на пациенти, получили реперфузионна терапия и осигуряване на достъп до здравни заведения, в които може да се извърши първична ангиопластика на поне 75% от пациентите с ОМИ.
От началото на 2010 г., според изискванията на Здравната каса, всички катетеризационни лаборатории трябва да осигуряват 24-часово разположение 7 дни в седмицата. В населените места с повече от една катетеризационна има график, по който екипите на БМП насочват пациентите с ОКС със ST елевация.
Медикаментозно лечение при пациенти, преживели ПКИ
Пациентите със стабилна стенокардия , при които се взема решение за интервенционално лечение, трябва задължително да са приемали аспирин 100 мг дневно, 300 мг клопидогрел преди деня и 75 мг в деня на интервенцията.
Ако се поставя интракоронарен стент, препоръките са за минимум едномесечен прием на клопидигрел при стабилна стенокардия и обикновен стент.
При имплантация на медикамент-излъчващ стент засега се препоръчва двойна антитромботична терапия минимум 12 месеца .
Пациенти с остър коронарен синдром трябва да получават 300 мг аспирин преди интервенцията, последвано от 100 мг дневно след нея; 600 мг клопидогрел преди интервенцията и 75 мг дневно в продължение на 12 месеца.
Терапията с аспирин за всички пациенти, преживели коронарна интервенция – балонна ангиопластика или стентиране – е за цял живот. При абсолютни индикации за спиране на антитромботичната терапия всеки стентиран пациент трябва да бъде консултиран с кардиолог.
Възможности на инвазивната кардиология за лечение на структурни заболявания на сърцето
В последните години обект на инвазивните кардиолози в много случаи съвместно с кардиохирурзите са структурните заболявания на сърцето – като вродени и придобити клапни пороци.
Затварянето на междупредсърден дефект със специален дивайс, както и перкутанното имплантиране на аортна клапа при пациенти с висок оперативен риск са всекидневни процедури в много катетеризационни лаборатории. Освен класическата перкутанна балонна митрална валвулопластика, която е рутинен метод за лечение на ревматичната митрална стеноза при някои пациенти (с подходяща анатомия), вече се разработват специални устройства за интервенционално (перкутанно) лечение на митралната регургитация.
Библиография
1. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions.The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology, European Heart Journal (2005) 26, 804–847.
2. Guidelines on the management of stable angina pectoris: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology, Publ. of The European Society of Cardiology 2006.
3. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology, European Heart Journal (2007) 28, 1598–1660.
4. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology: European Heart Journal (2008) 29, 2909–2945.
5. What is the SYNTAX Score and How Should We Use It? Morton Kern, MD Clinical Editor Professor of Medicine Associate Chief Cardiology University of California Irvine Orange, California
6. Azamendi D, Quoc Ly H, Tanguay JF. Effect on bleeding, time to revascularization, and one-year clinical outcomes of the radial approach during primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2010; 106:148-154.
7. The radial approach: en route to routine? Alexander Doganov, MD Eurointervention 2010;6:175-177
