Брой 12/2010
Проф. Д-р Иван Миланов, д.м.н.
Университетска болница по неврология и психиатрия “Св. Наум” – София
Болките в гърба и кръста са едно от най-честите неврологични оплаквания в съвременното общество. Едва ли има човек, който в някакъв момент от живота си да не се е оплаквал от болки в кръста. Епидемиологичните проучвания показват, че болестността е около 30%, като нараства от 30-годишна възраст нататък, за да достигне своя максимум около 55 – 64 години. Най-често болките се локализират в областта на кръста, защото това е най-натоварената област от гръбнака. По-рядко се локализират в шийната област, която e с най-голяма подвижност. Най-рядка e локализацията в гръдната област, която е с ограничена подвижност.
Голямата честота на поява на болките в кръста и трудното отдиференциране на тяхната етиология е дало основание те да бъдат наречени синдром на low back pain (болки в кръста). За болката в кръста има най-различни наименования, добили популярност, като повечето от тях не са точни и означават болка, локализирана в кръста (лумбаго, радикулит) или разпространяваща се по крака (ишиас) или дори обозначават вероятно настъпили увреждания на диска (дископатия, дискова херния).
Болките в гърба не представляват обособено заболяване, а са симптом на множество различни заболявания, като в много от случаите точната етиология остава неизвестна. Причините за масовото разпространение на тези оплаквания са много, но една от основните е начинът на живот. От една страна липсата на достатъчна физическа активност в ежедневието довежда до детренираност на мускулите, които поддържат гръбначният стълб. На този фон много хора внезапно решават да спортуват или да извършват някакви необичайни физически дейности. Мускулите около гръбнака не са готови да поемат внезапно тези физически натоварвания. Настъпва преразтягане на мускули и лигаменти – в резултат от навеждане, завъртане, вдигане на тежести, продължително седене в неудобна поза. В тези случаи апофизеалните стави между два прешлена се разместват, което довежда до увреждане на ставните капсули и околните меки тъкани. Настъпва остра болка в кръста, наречена още “лумбаго”, “лумбалгия” или “секване”. С този термин се обозначава болката в кръста, която не е придружена от неврологична симптоматика и от ишиалгична болка, при болни без данни за структурни костни аномалии в кръстната област. Най-често засяга възрастта между 25 и 50 години, като мъжете боледуват два пъти по-често от жените. Поради неправилно лечение на острата идиопатична болка в кръста, неправилна работна поза, слаба мускулатура, хронично претоварване на кръста и много други не съвсем изяснени фактори болката може да хронифицира. Хронифицирането на заболяването довежда до развитие на дегенеративни промени в интервертебралните стави и дегенерация на прешлените.
От друга страна, след 25-годишна възраст започват процесите на остаряване на човека. Гръбначният стълб нормално представлява една чудесно балансирана система от прешлени, между всеки от които има дискове, изпълняващи ролята на амортисьори. Те поемат натоварванията, на които е подложен гръбнакът, благодарение на факта, че са изградени от тъкан, която съдържа голямо количество течности, поради което е еластична. Но с остаряването количеството на течностите намалява, поради което намалява и еластичността на дисковете. Намалява и височината на диска, с което се нарушава балансът на системата. Нараства налягането към фиброзната обвивка (annulus fibrosus), която обгражда течното ядро на диска (nucleus pulposus). Налягането нараства предимно към неговия заден край поради физиологичната лордоза. Създава се възможност при внезапно натоварване на гръбнака част от по-течното ядро на диска да разкъса фиброзната обвивка и да херниира навън, като притисне някое гръбначно-мозъчно коренче, което е разположено в съседство. Започва силна болка поради дразненето на нерва. Най-често това са коренчетата в областта на кръста, защото тези прешлени носят най-голямата тежест на тялото. Ако мускулите около гръбнака са по-силни, те могат да поемат част от тежестта и да предотвратят дисковия пролапс. Освен силната болка могат да се появят и различни отпадни сетивни и двигателни нарушения, в зависимост от засегнатото нервно коренче.
Спондилартрозата е форма на остеоартрозата, която засяга различни структури на гръбначния стълб – кости, стави, лигаменти, мускули, прешлени и междупрешленни дискове и води до стеснение на спиналния канал. Причините за дегенерация на структурите на гръбначния стълб са възрастта (над 30 г.), генетичната предиспозиция, малки травми и повишеното телесно тегло. Дегенеративните промени на интервертебралните стави и лигаменти, както и реактивно развиващите се остеофити водят до хронична болка в кръста.
Остеопорозата е една от честите, но не много известни причини за болки в гърба и кръста. С увеличаване продължителността на живота и демографските промени нейното значение нараства. Прешлените на гръбначния стълб са предилекционно място за остеопорозата. Костните гредички на спонгиозната кост изтъняват и се прекъсват, което води до микрофрактури в прешленното тяло. Фрактурите причиняват остра болка, която се засилва при кихане и кашляне. Болката продължава две – три седмици, след което може да отзвучи или да остане хронична болка в гърба. Хроничната болка в гърба се причинява и от спазъма на паравертебралната мускулатура. Множествените фрактури на гръбначните прешлени са причина за деформация на гръбначния стълб, подчертаване на гръдната кифоза и лумбалната лордоза, намаляване на височината на болния. Повишаването на механичното напрежение в лумбалните прешлени и ставите предизвиква болки в гърба.
Ясно е, че болките в кръста не се дължат на една единствена причина. Сега вече е ясно, че херниирането на диска причинява болки в кръста едва при 5% от пациентите. Около 70 различни заболявания могат да предизвикат болки в гърба. В 85% от случаите при първия пристъп специфичната причина за болката не може да се изясни.
Заболяванията на гръбнака довеждат до спонтанна болка, стегнатост, ограничения на движенията, деформации и различни неврологични симптоми.
Според патофизиологичните механизми, които я предизвикват, болката се класифицира като ноцицептивна или невропатна. Болките в гърба обикновено са смесени (ноцицептивни и невропатни). Поради различното лечение на ноцицептивната и невропатната болка особено важно е тяхното отдиференциране. Както невропатната, така и ноцицептивната болка могат да бъдат остри или хронични. В типичния случай ноцицептивната болка е остра, а невропатната – хронична. Ноцицептивната болка е локална и възниква в резултат на активиране на ноцицепторите от увреждащи стимули. Стимулите могат да предизвикат или да не предизвикат увреждане на тъканите, но няма увреждане на нервната система.
Невропатната болка възниква директно вследствие на лезия или заболяване, засягащо соматосензорната нервна система. Острата невропатна болка се предизвиква както от механичната компресия на гръбначно-мозъчно коренче във foramen intervertebrale, латералния рецесус или гръбначния канал, така и от действието на инфламаторните невромедиатори (цитокини и хемокини), произхождащи от дегенериралия интервертебрален диск. Нервните коренчета могат да се притиснат от дискова протрузия (характерна за възрастта под 50 години) или от остеофити (характерно за по-късна възраст).
Обичайният медицински модел “диагностицирай – лекувай – излекувай” не винаги може да се приложи при пациентите с болки в кръста. При повечето пациенти не може да се постави анатомична диагноза. Няма диагностичен тест, с който да се установи претоварването на мускулите и лигаментите, нито малките разкъсвания на annulus fibrosus, които в повечето случаи са източник на болката. Повечето пациенти с болки в кръста се подобряват толкова бързо, че отпада необходимостта от сериозна диференциална диагноза и изследване. Когато обаче са налице данни за повишена температура, възраст над 50 години, загуба на тегло, болка в покой и в легнало положение, сутрешна скованост в продължение на часове, мускулна слабост и тазово-резервоарни нарушения, болка в корема, анамнеза за скорошна сериозна травма или за друго малигнено заболяване или за злоупотреба с алкохол и медикаменти (риск от инфекция и травма, която не се помни), преди започване на лечението е необходима сериозна диференциална диагноза.
Невроизобразяващи методи като рентгенография, компютърна томография, магнитно-резонансна томография и миелография не бива да се използват рутинно при болки в гърба. Обикновено тези изследвания се назначават при всеки болен, но в повечето случаи те не са необходими, ненужно облъчват радиационно пациента и оскъпяват заболяването. Не бива да се забравя, че при 70% от популацията в зряла възраст, дори и без оплаквания от болки в кръста, рентгенографията ще покаже наличие на дегенеративни промени. Намирането на дегенеративни промени не означава, че те са причина за болковия синдром, защото обикновено болковият синдром отминава, а дегенеративните промени остават. По този начин се създават предпоставки за хипердиагностика, ятрогенизиране на пациентите и ненужно лечение. Трябва да се има в предвид, че при 50% от изследваните чрез компютърна томография пациенти без оплаквания над 40-годишна възраст се намират данни за дискова херния, спинална стеноза и други дегенеративни промени. Високата чувствителност на магнитно-резонансната томография носи още по-голям риск от хипердиагностика поради визуализирането на ранни дегенеративни промени. Разбира се, невроизобразяващите методи са абсолютно показани при наличие на отпадна неврологична симптоматика и съмнение за туморни новообразувания.
Електромиографското изследване (ЕМГ) е абсолютно индицирано при установяване на отпадна неврологична симптоматика. За разлика от невроизобразяващите методи електромиографското изследване дава информация за функцията на изследваното предно коренче или периферен нерв.
При правилно проведено лечение и липса на усложнения оплакванията трябва да преминат до две седмици. При адекватна терапия 80% от пациентите се възстановяват до 10 дни. Независимо от етиологията на болката нейното неспецифично лечение не се различава. Лечението се подразделя на неспецифично и специфично.
Неспецифичното лечение има за цел да повлияе болката независимо от нейната причина. Адекватното обезболяване е най-важната първа стъпка в лечението на болките в кръста. При остро настъпили болки, без отпадна неврологична симптоматика е необходимо да се започне незабавно лечение. След преминаването на острия епизод може да се пристъпи към диагностично изясняване. Използва се комбинация от миорелаксанти и противовъзпалителни средства.
Миорелаксантите се използват за повлияване на спазъма на паравертебралните мускули, което повлиява сериозно болката. Прилагат се, докато е налице спазъм на паравертебралните мускули, който може да се палпира. Прилагането на миорелаксанти засилва клиничната ефективност от едновременно прилаганите нестероидни противовъзпалителни средства. Освен в острия стадий, трябва да се прилагат и при хронифициране на болката, когато обикновено мускулният спазъм персистира дълго време.
Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) имат аналгетичен ефект при прилагане в ниски дози и противовъзпалителен ефект в по-високи дози. Те са ефективни при болки в кръста, но ефективността им е по-малка при коренчево засягане. НСПВС са ефективни при този тип болка, когато простагландините (PGE1 и PGE2) сенсибилизират ноцицепторите към брадикинин и серотонин, каквато е болката при възпаление и увреждане на тъканите. Различните НСПВС имат различна аналгетична и противовъзпалителна активност, както и различно бързо начало на клиничното си действие. При пациенти с остра болка в кръста се предпочитат бързо действащите НСПВС, докато при хронична болка по-голямо значение имат ефективността и страничните ефекти при по-дълготрайно приложение. Използването на нестероидни противовъзпалителни средства трябва да се ограничава до 7 – 10 дни, предвид на сериозните странични ефекти от гастроинтестиналния тракт. Необходимо е да се използват минимални ефективни дози. Прилагането на НСПВС при пациенти с остра болка продължава до възвръщане на нормалната им двигателна активност, защото целта на медикаментите е повече да подпомогнат пациента в неговите усилия да бъде физически активен. При пациенти с хронична болка в кръста може да се наложи по-дълго приложение на НСПВС и може да не се постигне пълно изчезване на болката, но пациентите трябва да се окуражават да бъдат колкото е възможно повече физически активни. За съжаление не съществуват критерии за избор на най-подходящо НСПВС. Обикновено изборът на медикамент се съобразява с известните странични ефекти и съществуващите заболявания при конкретния пациент. При липса на клинична ефективност или поява на странични ефекти се преминава към НСПВС от друга химична група и т. н. до емпиричното намиране на ефективния медикамент. Едновременната употреба на алкохол засилва риска от гастроинтестинални усложнения.
При хронифициране на болковия синдром, което се наблюдава при 10 –15% от пациентите, се прилага лечение с физикални средства и антидепресанти.
За лечение на невропатната болка антидепресанти и антиконвулсанти. Антиконвулсантите са медикаменти на първи избор. Използват се модерните блокери на волтажно зависимите калциеви канали (gabapentin, pregabalin). Антидепресантите са медикаменти на втори избор за лечение на невропатната болка и при хронифициране на болковия синдром. Най-добра е клиничната ефективност на трицикличните антидепресанти (amitriptyline 25 mg дн.) и селективните инхибитори на обратния захват на серотонина и норадреналина (SNRI), които имат по-малко странични ефекти (Venlafaxine 75-150 mg, Mirtazepin 30-60 mg, Moclobemide 300 – 600 mg и Trazodone 150 до 225 mg дн.). SSRI антидепресантите (селективни инхибитори на обратния захват на серотонина) не са ефективни по отношение на болката.
Препоръчва се почивка на твърдо легло (матрак), която да продължи не повече от 4 дни, дори и при пациенти с дисков пролапс и коренчева компресия, след което пациентът да възобнови обичайните си активности, както и да започне активни физически упражнения, което скъсява продължителността на болката. Ако пациентите останат по-дълго на легло, това води до детренираност на мускулите и усещане за сериозно заболяване. Пациентите трябва да бъдат насърчавани да се върнат към ежедневния си ритъм на живот, което повлиява по-бързо болковия синдром.
Специфичното лечение се прилага при данни за коренчева компресия, ишалгична ирадиация на болката и отпадна неврологична симптоматика. В случаите, когато се установи системно или възпалително заболяване, също се прилага съответното специфично лечение. Този вид лечение включва прилагане на кортиостероиди, противооточни и холинергични медикаменти и се прилага само от специалист невролог.
Повечето пациенти, които имат епизод от болки в кръста, се очаква да получат следващ пристъп в рамките на една година. Около 40% от пациентите получават рецидив до 6 месеца. Въпреки че повечето рецидиви не водят до сериозни увреждания, нито до перманентна инвалидност, заболяването придобива хронично-рецидивиращ ход и трудно се подава на лечение.
Литература:
Миланов, И., Чипилски, Л. Български алгоритъм за диагностика и лечение на вертеброгенните болки в кръста. Cephalgia, 2001, 3, 2, 21 стр.
Миланов, И. Болки в гърба. II изд. Медицина и Физкултура, София, 2010, 179 стр.
Borenstein, D.G., Wiesel, S.W., Boden, S.D. Low back pain medical diagnosis and comprehensive management. 2nd edition. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995, 181-589.
Carey, T.S., Garrett, J.M., Jackman, A., Hadler, N. Recurrence and care seeking after acute back pain: results of a long-term follow-up study. Med. Care, 1999, 37, 157-164.
Deyo, R.A. Drug therapy for back pain. Spine, 1996, 21, 2840-2850.
Kahanovitz, N. Diagnosis and treatment of low back pain. Raven Press: New York. 1991, pp. 145.
Luoma, K., Riihimaki, H., Luukkonen, R., Raininko, R., Viikari-Juntura, E., Lamminen, A. Low back pain in relation to lumbar disc degeneration. Spine, 2000, 25, 4, 487-492.
Resnick, D., Niwayama, G. Degenerative disease of the spine. In: Resnick, D. ed., Bone and joint imaging. Philadelphia: W.B. Saunders, 1989, 413-439.
Van Tulder, M.W, Scolten, R.J.P.M., Koes, B.W., Deyo, R.A. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Spine, 2000, 25, 19, 2501-2513.
