Брой 7/2016
Доц. д-р Kр. Калинова, д.м., Д-р Д. Динков, К. Георгиев
Катедра по детска хирургия, анестезиология и спешна медицина, Медицински факултет, Тракийски университет – Стара Загора
Крипторхизмът е заболяване, което се дължи на аномалия в развитието на мъжките гениталии. В ембрионалното развитие тестисите се намират и развиват в коремната кухина и мигрират в скротума непосредствено преди раждането. В някои случаи спускането (десцензуса) на тестисите от коремната кухина към скротума е възпрепятствано и детето се ражда с празен скротум, това е и причината да бъде поставена диагнозата крипторхизъм при раждането.
Честотата на заболяването е 2-4% при доносените и 30-33% при недоносените момчета. Следвайки физиологичния процес на развитие, десцензуса на тестисите продължава и след раждането и така в рамките на шест месеца тези проценти спадат наполовина.
Разгледан от етиопатогенетичната страна, десцензусът има следния ход: след пети лунарен месец тестисът започва да се спуска към ингвиналния канал, след седми лунарен месец вече е преминал ингвиналния канал и в деветия месец вече се намира в скротума. Гонадотропните хормони са водещи за правилното протичане на тестикуларния десцензус и нарушение в баланса води до нарушения и в този миграционен процес. Други рискови фактори са генетично предразположение, преждевременно раждане, ниско тегло или хипотрофия на плода.
Ретенцията (задържането) на тестиса може да бъде едностранен и двустранен процес, т.е. в скротума може да липсва единия или двата тестиса и това го определя като едностранен или двустранен. Нивото на задържане се определя от анатомичните области през които преминава тестиса: прескротален, ингвинален, абдоминален и ектопичен (преминал ингвиналния канал, но извън скротума).
При мануален преглед при 2/3 от момчетата тестисите се палпират с висок стоеж, а при 1/3 не се палпират. Понякога, при преглед, тези с висок стоеж при успокояване на детето, се спускат в скротума. В случая се касае за „асансьорен“ тестис, който променя позицията си, поради съкращаване на кремастерните мускули под влияние на външни фактори като стрес или студ например.
Поставянето на диагнозата започва с физикален преглед при обстановка, предразполагаща детето към спокойствие, с цел да се избегне стягане на мускулатурата в коремната област. Бимануалната палпация на ингвиналната и скроталната област установява категорично наличието на тестис и нивото, на което се намира. В случая се установява наличие на палпируем тестис и специалистът може веднага да определи необходимостта от лечение или проследяване на детето през определен период от време.
Поставянето на диагнозата при тестис, който не се палпира /непалпируем тестис/, изисква прилагането на инструментални и лабораторни методи, с цел установяване наличието му, както и неговата позиция или изцяло липсата му. Изследванията които се правят са:
• Ултразвуково изследване/УЗИ/ – успешно изобразява структури както в подкожието, така и в коремната кухина. Предимството на метода е, че е абсолютно безвреден, неинвазивен.
• Магнитно-резонансна томография /МРТ/ – проведена с контраст е много прецизен метод за установяване на анатомичните структури.
• Лапароскопско обследване е инвазивен метод, при който се прави оглед на коремната кухина с камера и се проследяват кръвоносни съдове и структури, водещи до намирането на задържания тестис. Това се счита за най-сигурния метод за откриване на интраабдоминално разположени тестиси.
При двустранна липса на тестиси в скротума и затруднения с откриването им с помощта на образната диагностика /УЗИ и МРТ/ е уместно провеждане на изследвания, установяващи хормоналните нива в кръвта и анализ на свързаните с пола гени на детето. По този начин се изключва възможността от наличие на интерсексуалност или двойнствени гениталии.
Крипторхизмът не е козметичен дефект и при поставена диагноза се вземат своевременни мерки за лечение. Лечението се налага, поради следните причини:
1. По-високата температура на тялото потиска нормалното развитие на тестиса, което по-късно би увредило нормалната сперматопоеза и би довело до инфертилност.
2. В крипторхичния тестис по-често се развиват тумори, отколкото в нормалния.
3. Крипторхичният тестис е по-податлив на торквиране и директна травма.
4. Понякога крипторхичният тестис се придружава от херния.
Основната и единствена цел при лечението на крипторхизма е да се постави и фиксира тестиса на анатомичното му място в скротума. По този начин се осигурява пълноценното му развитие и се избягват усложненията в по-късен етап.
Крипторхизмът успешно се лекува оперативно – този метод на лечение е препоръчителен, поради високия процент на добри резултати. Операцията, която се извършва се нарича орхидопексия. Тя се извършва по два основни метода:
• ингвинален достъп и
• трансскротален достъп
Целта е да се освободят всички пречки по хода на тестиса и той да бъде фиксиран в скротума. С развитието на микрохирургията орхидопексията може да бъде направена лапароскопски. Лечението започва в момента на поставяне на диагнозата.
Първата стъпка е проследяване в рамките на шест месеца, след което се преминава към оперативно разрешаване на проблема. Използването на хормонални препарати обикновено не дава добър резултат, ето защо се препоръчва хирургично лечение, което следва да се извърши колкото може по-рано. Повечето съвременни автори препоръчват оперативно лечение от шестмесечна до двегодишна възраст, с цел максимално запазване репродуктивната функция на тестиса. На схема №1 е представен алгоритъма, препоръчан от Американската асоциация на уролозите, за най-рационален подход при лечение на крипторхизма.
Крипторхизмът е заболяване, при което диагнозата може да бъде поставена бързо и точно. Проследяването и ранната орхидопексия (6-12 месечна възраст) осигурява нормално развитие на тестиса и запазва репродуктивната способност на индивида.