Афективни разстройства в перинаталния период клиничен анализ

Брой 12/2009

Д-р Росица Владимирова, д-р весела Стоянова, д-р Стефан Кръстев, проф. Вихра Миланова, дмн
Психиатрична клиника, УМБАЛ „Александровска” София

Перинаталните психични разстройства са социално и медицински значим про­блем, който, ако не се третира адекватно, води до сериозни здравни рискове, включително и до тежко нарушение на качеството на живот.
От дълги години екипът на Психиатричната клиника към УЛАБАЛ „Александровска” активно изучава, практикува и реализира медицинското обслужване на психичните разстройства при бременни и ро­дилки в рамките на многопрофилния характер на нашата болница. Прилагат се съвременни методи на лечение и интервенции, съобразени с ефективното, безопасно и щадящо овладяване на психичните проблеми, оценка на съотношението полза/риск, протекция както на бременната жена, така и на плода.

В репродуктивния период, свързан с бременност и раждане, е установено, че от 8 до 15 % от жени­те разгръщат единично епизоди на психично разстройство в първите две седмици до два-три месеца след раждането.
10-15 % от жените с първо раж­дане развиват депресивни состоя­ния, като 50 % имат предхождаща анамнеза за афективно разстрой­ство, а 70% от жените, преживели такъв епизод в пуерпериума, имат рецидив по-късно3.
По-често срещаните психич­ни разстройства, свързани с тези етапи от живота, са: голямо депресивно разстройство; алкохолна злоупотреба; тревожно разстрой­ство; постравматично стресово разстройство; паническо раз­стройство; обсесивно-компулсивно разстройство2.

Един от най-важните в клиничен и социален аспект периоди, свързан с „типична патология”, която обаче изисква специална оценка и подход, е перинаталният период, който включва:

♦ 39 седмици преди раждането;
♦ раждането;
♦ 39 седмици след раждането1.
Независимо че по презумпция бре-
менните жени са здрави, през този период е налице струпване на пси­хични проблеми, предимно от афективния регистор. Определящо тук е наличието, както на чисто биологични, така и на психосоциални фактори.

Биологичните фактори включват:
♦ повишени тиропероксидазни автоантитела през бременността5;
♦ повишени нива на прогестеро­на, естрогена и кортизола по време и в края на бременността. Понижаване на нивата им по време на раждане;
♦ генният полиморфизъм/ролята на серотонин транспортерния ген6;
♦ прехождаща история за психич­
но заболяване;
♦ фамилна обремененост (78% от жените са фамилно обременени с психични разстройства).

Психосоциалните фактори включват:
♦ възраст;
♦ социален и семеен статус4;
♦ образование;
♦ трудова заетост.

Последиците и нежеланите ефекти от разбитие на депресия през този етап от живота са свързани с възникването на множество ус­ложнения, които допълнително могат да участват на по-късен етап в „болестообразуването” и като биологични, и като психосоциални фактори7’8. Това допринася за въз­никването на порочен кръг и в този смисъл адекватното познаване на проблематиката и навременното реагиране е без алтернатива.
Рисковете изхождат и от това, че бременността не предпазва от депресия нито майката, нито бебето. Следователно излагането на майката и детето на тази болест трябва да се има предвид при анали­за на съотношението полза/риск9.
Бременност

Депресия през бременността

Депресия в перименопауза

Депресия е свързана със спонтанин аборти, перинатална загуба, инфертилитет

Динамика на болестта трябва да се свързва и с такива усложне­ния на плода като преждеврелленно раждане и забавено интраутеринно развитие.

Клиничен анализ

През последните 15 години в клиниката са хоспитализирани над 150 жени с изявени психични разстройства в пуерпериума или след раж­дане, като при част от тях това е поредно влошаване. На тазы база се проведе подробен клиничен ана­лиз.
Целта на проучването бе да
оцени бременността и послеродовия период, от една страна, като отклЮчваиц фактор за психични разстройства, от друга страна, като фактор, модифициращ клиничната патология и влияещ върху нейната интензивност и специфичност.

Материали и методи

Изследваният клиничен контин­гент включва 30 пациентки с пси­хични разстройства по време на бременност и/или в послеродовия период, хоспитализирани в Психиатрична клиника „Александровска болница”. Дизаинът на проучването е натуралистичен, като ретрос­пективно се оценява към момента на бременността и раждането: фамилна обремененост; предходна анамнеза за психично страдание; семеен статус. Клиничната диагно­за се поставя съгласно диагностичните критерии на МКБ-10 и DSMIV. Прилаганото лечение за овладяване на тези състояния е изцяло по клинична преценка и се определяет характера и интензивността на психопатологията.

Статистически методи

Данните бяха въведени и обработени със статистическия пакет SPSS 13.0.1., като бяха приложени следните методи: дескриптивен анализ; вариационен анализ; графичен анализ.

Резултати

Средната възраст на този контигент болни е в диапазона от 20 до 46 години. Около 7 % от тях са с анамнеза за предхождащо пси­хично заболяване, докато при останалите 93 % бременността и раждането отючват психичното заболяване. При 59 % психичните разстройства се проявяват по време на бременност, а при оста-
налите 41 % в послеродовия пери­од (фигура 2). Приблизително 2/3 от пациентките са фамилнообременени с психични разстройства. Преобладават неомъжените жени 62 %, при които психичните раз­стройства се отклкэчват по време на бременност и раждане.
Диагнозата афективно разстройство е поставена при преобладаващия процент от случаите. Практически само при 21% от наблЮдаваните пациентки е поста­вена диагноза шизофрения. въпреки това наличието на психотични симптоми е сравнително често и се регистрира при около 75% от наблЮдаваните пациентки, а чисти афективни епизоди и то предимно манийни са регистрирани при 24%.
При 21% от изследвания контин­гент болни психотичните симп­томи са с характеристиките на първорангови, а при 55% са налице психотични симптоми в рамките на афективно разстройство, по равно разпределени между депресивно-психотични и манийно-психотични състояния.

Диагноза

Основните клинични параметри, които бяха отчетени: намалена енергия, нарушен сън, промяна на апетита, понижена работоспособност, трайно понижено настро­ение, дезинтересираност, ниска самооценка, песимистична перс­пектива, мисли за вина, променени ежедневни навици и функции, плачливост и лабилност на настроението до отчаяние, риск от суицидни мисли и намерения, напрежение, дисфория, остри транзиторни със­тояния с дезориентация, обърканост, когнитивен дефицит.

Прилаганото лечение за овладя­ване на тези състояния е изцяло по клинична преценка и се определя от характера и интензивността на психопатологията. Основните ме­тоды за овладяване на психопатологичната продукция са два:
♦ предимно медикаментозно при 52 %;
♦ комбинирано медикаментозно и електроконвулсивно при 48

Заключение:

1. От проведеното катамнезно наблюдение се установява, че при преобладаващата част от паци­ентките психичните разстрой­ства са от афективния спектър и само при 1/5 от случаите се ус­тановява шизофрения при по-нататъшното проследяване, която обаче е с пристъпен характер и ремисии.
2. всеки 3 от 4 жени с психични разстройства по време на бременност и раждане имат психотични симптоми, независимо от различната диагностична принадлежност на тези симптоми.
3. Резултатите от проведеното лечение показват добра поносимост и безопасност и приблизително всяка втора жена с психично разстройство в този период от живота си изисква електроконвулсивна терапия. Същата се налага не толкова поради терапевтична резистентност, колкото поради интензивна, екстремно изразена психопатология и относително по-малък риск с оглед редукция на депресивните симптоми за кратък период от време.
4. Необходимо е съобразяване както със здравето на бременната, така и с нейната социална и семейна среда.
Бързото връщане на пациентките към предболестния начин на функциониране намалява риска от „нежеланите ефекти” на бременността и раждането, свързани с психичното боледуване.

Библиография

1. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. 2002, Drug in Pregnancy and Lactation. Phila­delphia, Lippincott Williams 8 Wilkins
2. Brockington I. Motherhood and mental illness. 1996, Oxford Univerity Press
3. Brockington l. 2004, Diagnosis and management of post-portum disorders. World Psychiatry Journal/WPA/Jun
4. Boyce, R, Hickie, I.& Parker,G.,1991. Parents, partners or personality? Risk factors for postnatal depression, journal of Affective Disorders, 21, 245-255
5. Glover V, Kammerer M. 2004, The Biology and Pathophysiology of Peripartum Psychiatric Disorders, Primary Psy­chiatry 11 (3): 37-41
6. Harris, B.,1994. Biologicol and hor­monal aspects of postportum depressed mood. Br.J. Psychiatry, 152, 506-510
7. Terp IM, Mortensen PB. 1998, Post­partum psychoses: clinical diagnoses and relative risk of admission after par­turition Br.J. Psychiatry 172: 521-526
8. Warner R, Appleby L, Whitton A, Faragher B. 1996, Demographic and ob­stetric risk factors for postnatal psychi­atric morbidity Br. J. Psychiatry 168 (5): 607-611
9. Watson, J. Elliott, Rugg, A. Faragher, B.,1984. Psychiatric disorder in preg­nancy and the first postnatal year. Br. J. Psychatry, 144, 453-462